基于可信赖专业活动的上海市儿科医护人员急诊急救能力提升培训方案的构建

顾 莺 胡 静 陆国平 桂永浩 沈 兵 王文超 张燕红 程 晔 陈 扬蔡小狄 徐 虹 冯 瑞 张 波 张晓波

（1国家儿童医学中心/复旦大学附属儿科医院护理部， 2重症医学科， 3心血管中心， 4风湿科， 8呼吸科 上海 201102； 5上海申康医院发展中心 上海 200041； 6复旦大学计算机科学技术学院 上海 200433； 7复旦大学工程与应用技术研究院 上海 200433）

急救医疗服务事关人民群众生命安全，是城市医疗卫生和公共安全的重要保障。儿科急救能力在一定程度上体现了整体的医疗水平。上海市卫生健康委员会分别在2016 年和2018 年颁布了《上海市急救医疗服务条例》和《上海市医疗机构急诊科建设与管理指南（试行）》［1-2］，明确我市院前急救体系的建设目标，逐步引导急诊能力的提升，在优化急诊分级救治制度的基础上，规范急诊服务行为；也提出了“推动优质急诊资源下沉，提升服务能力，尤其是胸痛、卒中、创伤、儿科和孕产妇的救治能力并且完善分级诊疗制度建设，引导急诊患者有序就医”的要求［3］。然而，2022 年在对上海市二级以上公立医院儿科急诊的现状调查发现，急诊医生取得有效期内基础生命支持（basic life support，BLS）证书的比例平均为75.0%，护士为66.8%，急诊科医生取得有效期内儿童高级生命支持（pediatric advanced life support，PALS）证书的比例平均仅为46.9%［4］。提升急诊科医护人员的急救能力以满足儿科人群就诊需求成为目前亟需解决的问题。

可信赖专业活动［5］（entrustable professional activities，EPAs）是指当学习者拥有足够的专业能力时，可以在无监督条件下，受信任完成的一系列专业性任务或履行的相应职责，即学习者在被信赖的条件下独立执行专业活动。EPAs 是解决能力向实践转化的有效评估框架，能使学习者认清自身能力水平，也可以使临床带教人员正确判断学习者何时可以完成操作，或在安全完成操作的前提下需要多少帮助。近年来，EPAs 在医学教育各专业领域培训中逐渐兴起，并且已经广泛应用于医学教学设计中［6-7］。EPA 共同组成了医学专业中所需要进行的各项实践活动，其专注于观察具体的关键临床活动，推动关键专业技术实践活动向胜任力转化。本项目旨在采用可信赖专业活动的制定方法，构建适合真实临床情境的《儿科医护人员急诊急救能力提升培训方案》（以下简称《培训方案》），以期为后续提升上海市急诊急救人员的能力提供培训指导。

资 料 和 方 法

组建儿科医护人员急诊急救能力提升培训方案专家小组由上海市儿科质控中心作为领导单位，复旦大学附属儿科医院为主要牵头单位，复旦大学附属儿科医院重症医学科（急诊）医护团队为核心小组。遴选全国范围内急诊领域专家并组成专家小组，包括急救临床医生和护士、急救领域医疗和护理管理者及教育培训部门管理者共15 人；入选专家要求在相关工作领域工作年限大于10 年，中级职称以上，且为本科学历以上，主要参与儿科急诊急救EPAs 活动清单和培训方案的德尔菲（Delphi）专家函询、个人访谈及专家小组焦点会议讨论工作。

形成基于临床真实场景的儿科急诊急救可信赖活动清单

可信赖专业活动制定方法EPAs 的制定方法参考Ten 提出的7 个项目格式表［5］，包括：（1）EPA的名称；（2）描述该EPA 的适用条件和临床使用情景；（3）明确该EPA 的胜任力领域；（4）获得这些胜任力所需掌握的知识-技能-态度；（5）评价学习者的学习进展，即评估学习者可信赖度的进展；（6）预先决定如何作出可信赖的决策，包括多少名教师评价、应用于哪些护理场景、谁做最终决定等；（7）确定最长学习期限，即明确学习多长时间达到何种可信赖等级。目前可信赖评价等级分为5 级：1 级为观察，仅观察别人操作；2 级为学习者在直接监督下可以进行专业活动，直接监督即学生在老师的协助下进行专业活动，协助占75%；3 级为学习者在中度监督下进行专业活动，协助占50%；4 级为学习者在少量监督或无监督状态进行专业活动，协助占＜25%或教师仅在远处观察；5 级为学习者可以独立进行专业活动（表1）。

表1 EPA 项目格式表Tab 1 EPA format table

真实世界中获取儿科急诊急救诊疗活动基于EPAs 的制定方法，首先在复旦大学附属儿科医院门急诊电子病例系统中获取2019 年1 月—2021年12 月进入急诊抢救室的所有Ⅰ/Ⅱ级抢救病人的病史和医嘱中出现的所有急救诊疗护理活动名称和具体内容，并根据出现的频次进行排序。

形成儿科急诊急救EPAs 活动清单对前述专家小组进行小组焦点式访谈，访谈提纲的内容包括：（1）日常临床工作中遇到的主要抢救疾病类型；（2）在抢救过程中出现的频率较高的诊疗活动的名称；（3）这些诊疗活动的具体实施内容；（4）这些诊疗活动需要的胜任能力的要求；（5）这些诊疗活动所需的知识和技能；（6）医务人员能够独立承担这些诊疗活动需要的培训时间等。结合获取的急诊诊疗护理活动内容及EPA 描述要求形成儿科急诊急救EPAs 活动清单（初稿），该清单的内容包括儿科急诊急救可信赖专业活动的名称、活动描述、所需的胜任力、知识-态度-技能及评价标准等。采用问卷星发放问卷，调查受访者对EPAs 清单内容与儿科急诊诊疗的相关性及重要性进行评分，以确定清单内容在真实临床情境中的有效性。其中，EPAs 清单内容与儿科急诊诊疗的相关性以回答“是”的人数/总问卷发放数的百分比表示；EPAs 清单内容及对专业活动的描述在急诊诊疗过程中的重要性以1～5 分进行评分，得分越高说明该EPA 条目越重要。

形成《培训方案》经过两轮德尔菲法专家函询及专家小组会议，根据儿科急诊急救EPAs 的完整描述要求构建形成儿科急诊急救培训方案。

专家函询及访谈本项目德尔菲法均以问卷星方式在线发放，共发放2 轮，每轮函询结果均在专家工作群及小组团队访谈会议上进行公开讨论。各条目需满足重要性赋值均值≥4.0，满分比≥20%，变异系数＜0.2.

统计学方法采用双人核对的方法在Excel 中录入数据，并采用SPSS 20.0 进行统计分析。各条目描述性分析采用±s及变异系数表示；专家积极系数以问卷回收率表示，专家权威程度用专家权威系数表示；专家意见协调程度用变异系数和肯德尔和谐系数表示。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

专家一般情况本研究纳入的德尔菲函询专家为全国儿童急危重症医疗护理领域的权威专家，共15 人。其中女性13 人、男性2 人；护士11 人、医生4 人；中级职称9 人、高级职称6 人；本科9 人、硕士研究生4 人、博士研究生2 人；急诊工作年限10～15 年者8 人、大于15 年者7 人。

基于电子病历系统的急诊诊疗活动清单由信息部门专业人员在复旦大学附属儿科医院门急诊电子病历系统中检索获取，时间为2019 年1 月—2021 年12 月。经过对急诊诊疗活动的汇总和分析发现，急诊诊疗活动的内容包括抢救类和操作类的诊疗活动：抢救类诊疗活动根据患儿需要急救的症状轻重和所需要实施的急救措施分为小、中和大抢救；操作类诊疗活动按其出现的频率进行排序，依次为预检分诊（21 822）、心电监护（4 582）、雾化吸入（713）、气管插管（260）、创伤固定（224）、骨髓腔穿刺（16）、电除颤及电复律（7）和灌肠（207）（表2）。表3为在表2 及专家访谈的基础上，按照EPAs 制定方法形成的《儿科急诊急救EPAs 活动清单》，该清单从EPAs 名称、适用临床情景、需要的胜任力、所需知识-技能-态度要求、评估进展、预设水平和学习期限进行阐述。

表2 基于电子病历系统的急诊诊疗活动名称及具体内容Tab 2 Name and specific content of emergency diagnosis and treatment activities based on electronic medical record system

表3 儿科急诊急救EPAs 清单Tab 3 Pediatric emergency EPAs checklist

专家积极性本研究共进行2 次德尔菲法专家函询，分别针对《儿科急诊急救EPAs 活动清单》及《培训方案》，每次均进行两轮。在《儿科急诊急救EPAs 活动清单》形成阶段的两轮德尔菲法问卷回收率为100%和93.33%；在《培训方案》构建阶段的两轮德尔菲法问卷的回收率为86.67%和93.33%。

专家权威程度专家组成员根据自身情况从对该领域的熟悉程度和判断依据（实践经验、理论依据、参考国内为文献及主观判断）进行自身评价。熟悉程度为很熟悉、较熟悉、一般熟悉、较不熟悉和很不熟悉，分别赋分值为1、0.8、0.6、0.4 和0.2；判断依据的量化赋值分别为0.8、0.6、0.4 和0.2。结果显示，形成《儿科急诊急救EPAs 活动清单》的两轮专家函询的权威系数分别为0.9 和0.9；构建《培训方案》的两轮专家函询的权威系数分别为0.79 和0.83；均说明专家的权威程度高（表4）。

表4 《儿科急诊急救EPAs 活动清单》及《培训方案》两次函询专家权威程度Tab 4 Expert authority level of the pediatric emergency EPAs checklist and two rounds of expert consultation for the training program

专家意见的集中程度集中程度表示专家对各条目重要性的意见集中程度，采用均数、标准差、变异系数和满分率表述。各条目的重要性赋值为1～5 分，分数及满分率越高说明指标越重要。表5为《儿科急诊急救EPAs 活动清单》第二轮专家函询的结果，各条目的重要性得分的均值均≥4 分，变异系数均＜0.2，结果显示专家意见相对集中。表6 为《培训方案》第二轮专家函询结果，各条目的重要性得分的均值均≥4 分，变异系数均＜0.2，表明专家意见相对集中。

表5 儿科急诊急救EPAs 活动清单第二轮专家函询结果Tab 5 Results of the second round of expert consultation on pediatric emergency EPAs checklist

表6 《培训方案》第二轮专家函询结果Tab 6 Results of the second round of expert consultation on training program

专家意见协调程度肯德尔和谐系数表示专家对全部条目的协调程度，肯德尔和谐系数越大，说明专家意见协调程度越高。《儿科急诊急救EPAs活动清单》的肯德尔系数为0.27（χ2=23.45，P＜0.05）；《培训方案》的肯德尔和谐系数为0.27（χ2=119.77，P＜0.05）。

形成《儿科医护人员急诊急救能力提升培训方案》结合电子病历真实数据、临床专家访谈及两次德尔菲法结果，召开专家论证会，对本研究团队初步形成的课程培训方案的具体内容和培训形式进行讨论，最终形成《培训方案》（表7）。培训方案的内容包括理论和技能培训两部分。理论内容包括基础理论课程（儿科急诊五级预检分诊、儿童早期预警进展与应用及基础生命支持等）和急诊专业知识（创伤的评估处理、突发公共卫生事件及儿科常见急危重症的评估及处理等），技能培训包括急诊急救基础技能（急诊五级预检分诊、骨髓腔穿刺和家属沟通等）和急诊急救综合能力（情景模拟下的严重过敏反应和高级生命支持等）。课程设置为医疗专项、护理专项、医护共享及医护合作课程4大类。

讨 论

基于德尔菲专家函询构建的《培训方案》具有科学性本研究采用德尔菲法和专家焦点团体访谈相结合的方式，构建儿科急诊急救培训方案。在方案的构建中，严格按照德尔菲法的方法学进行问卷的函询和数据分析，并及时与专家进行沟通及反馈。通过召开专家小组讨论会议，弥补德尔菲法仅做函询的不足。该模式的科学性和可靠性从专家的积极性、代表性、权威程度和专家意见的协调程度来分析。本研究甄选的15 名专家来自全国4 个省市5 所儿童三级甲等儿童医院，从结果看，均体现较好的积极性、权威性和协调性，说明本培训方案的制定过程科学和可靠。

基于EPAs 理论框架构建的《培训方案》完整度高现代医学教育强调以岗位胜任力为导向的教育模式。如何测量、评价学习者的能力成为现代医学教育最主要的挑战。可信赖专业活动是学习者在被信赖的条件下独立执行的专业活动。本项目基于EPAs 框架，以复旦大学附属儿科医院急诊就诊患儿的真实数据和临床一线医护人员的访谈内容作为构建EPAs 清单的临床依据，使构建的《培训方案》贴近临床。根据专家访谈和小组焦点会议对达到独立执行急诊专业活动的要求进行明确，使《培训方案》的制定更具有可信性。本方案从理论和操作技能两大方面进行培训，理论和操作技能的内容从基础到高阶进行设计，培训内容完整，培训形式多样，符合临床急诊医护人员的培训需求的预期。

基于真实临床情景构建的《培训方案》实用性强全国儿科急诊现状调查组对全国儿科急诊现状的调查发现，儿科急诊专业医师应占急诊在岗医生的比例≥75%［8］，且对于急诊轮转的儿科医生没有进行儿科急诊专业相关的培训，在社区医院中这个现象尤其突出；除此之外，在本科生的理论教学中，大部分医学院校急诊医学课程的在校学习和见习、实习仅作为选修或选学的内容，并未配备专业的师资力量进行系统化的教学［9］。目前，对于急诊医护人员的培训多以岗位胜任力为导向［10-12］。胜任力是包含了技能、知识、态度和临床实践绩效所需能力的组合；胜任力包含一般胜任力、从业核心能力及核心胜任力。其中，核心胜任力应用最为广泛［13］。2008 年国际护士会修订了护士核心能力的概念，即“护士为提供安全及合乎伦理准则的护理服务所要求的特别知识、技巧、判断力和个人特质”。胜任力体现的是对培养护士的整体要求，突出的是结果；EPAs 体现的是学习者在获得这些能力过程中应该怎么做，突出的是过程。一种EPA 可以包括多种胜任力，而一种胜任力也可能出现在多种EPAs 中［14］。以EPAs 框架更适合构建《培训方案》，注重培训的过程对医护人员的实际作用。本项目是国内首次采用基于真实的临床场景形成EPAs 清单，对儿科急诊急救的可信赖活动进行系统化、完整化的描述，使得培训方案的构建更贴近临床实际，符合儿科急诊患儿就诊的需求。

综上，本项目基于真实临床场景和可信赖式专业活动框架构建《培训方案》，构建方法科学、内容完整，培训形式适合临床医护人员的需求，实用性高；从夯实理论到情景或实地训练，能够达到预期培训的要求。本研究的不足在于在构建EPAs 清单时仅以一家三甲儿童医院的临床数据为主要依据，培训内容是否同样适合不同医疗机构从事儿科急诊急救的医护人员有待于进一步验证。未来我们将在上海地区实施本培训方案，以进一步评价该方案对提升儿科医护人员急诊急救核心能力的有效性。

本研究专家小组成员 复旦大学附属儿科医院：陆国平（重症医学科主任），陈扬（急诊科副主任医师），程晔（培训中心主任导师），蔡小狄（急诊科主治医师），顾莺（护理部主任），胡静（护理部副主任），张燕红（急诊科护士长），王文超（急诊科副护士长）；复旦厦门儿童医院：娄庆（急诊科主任），刘华英（急诊科护士长），许春红（急诊科副护士长），林剑平（重症医学科护士长）；云南省儿童医院：韩亚娟（急诊科护士长）；深圳市儿童医院：曾烈梅（急诊科护士长），谭宇飞（急诊科副护士长）。

作者贡献声明顾莺，胡静 论文构思、撰写和修订。陆国平，桂永浩，沈兵，徐虹，张波 可行性分析，论文指导。王文超，张燕红，蔡小狄 数据收集和整理。程晔，陈扬，冯瑞 数据统计和分析。张晓波 论文构思、指导和修订。

利益冲突声明桂永浩是本刊主编，未参与此文的同行评议和终审决策。没有其他利益冲突需要声明。