应用PDCA循环法降低摆药机药盒闲置率

朱佳林,王 勤,周 刚*

(1.呼和浩特市第一医院药剂科,内蒙古 呼和浩特 010031;2.内蒙古自治区药品检验研究院,内蒙古 呼和浩特 010020)

随着医疗行业的快速发展和不断转变的药学服务,医院药房跟着科技的进步优化药学服务模式,我院于2018年9月在医院药房推广使用全自动单剂量口服摆药机,摆脱原本的人工汇总数药片,实现口服药品摆药机单剂量自动分包,机器对全部药盒落药进行实时监控,可减少发药差错,缩短发药时间[1,5]。

在实际使用过程中,发现摆药机存在许多的问题亟待解决,如住院药房的品种和厂家更换摆药机药盒不能充分利用,摆药机的分包效率和患者的用药安全受到了极大的影响。摆药机内的药盒不能充分利用主要是因药盒下方出药口的规格不同导致的。药盒是依据药品的外形、大小、厚度、长度、宽度,胶囊的长度和帽宽由摆药机厂家专门定制,一药一盒,一旦更换药品,就可能会因药盒下方出药口与药品不匹配造成药盒闲置[2]。为了解决“摆药机药盒闲置”的问题,我们利用PDCA 循环管理办法的思维方式对其进行初步研究。PDCA 循环是质量管理的方法依据和基础,对于某个目标首先提出计划、执行、然后检查执行结果,最后将成功的列入标准流程,不成功的进入下一循环寻找新的解决方法,这样的顺序进行周而复始不断改进的质量管理的循环[3-4]。PDCA 循环管理办法已被应用于提高药房摆药准确率、提高摆药机周转率、提高药库缺药管理等医院管理的多个领域,并取得了很好的效果[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我院摆药管理系统医嘱收集 2022 年 1 月～2022 年 6 以及 2022 年 11 月～2023 年 4月每月药品消耗数据,针对每月滞销、断药以及更换厂家品种的情况,从卫宁系统中导出药品的名称、规格、用量等药品信息,制定针对性的 PDCA 循环管理办法。

1.2 统计学分析

摆药机抓取测量和计算数据制成CSV表格,后转换为Excel汇总、查找并做统计分析。

1.3 仪器材料

YS-CS-400FDSⅡ型全自动片剂摆药机,212个已定制专用药盒,1个自动切割半片药盒,FY-CB-11型除包机,电子数显卡尺(分辨力:0.01mm)。摆药机工作流程详见图1。

图1 摆药机工作流程

1.4 方法

1.4.1 计划( Plan,P) 现状调查

住院药房专职摆药机药师每天2人,负责全院1500张床位患者的口服药品单剂量配发工作,口服药品中195种可以进入摆药机,医嘱日均口服药分装3000包。药师在工作中发现摆药机药盒中部分药品存在断药、更换厂家、滞销、移除摆药机等导致药盒闲置现象,新增药品品种无药盒可用,仍然需要药师采用手动摆药的情况。药师摆药的工作效率明显降低,药品损耗显著增加,而且给患者用药安全增加了隐患。

(1)分析现状 :收集应用PDCA 循环管理办法前摆药机内药品消耗情况,统计2022 年 1 月～2022 年 6月停用品种药盒数量及占比。PDCA 循环管理药盒再利用后,2022 年 11 月～2023 年 4月停用品种药盒再利用数量及占比。

(2)原因分析:由于原材料、制作成本、相应政策等原因导致一些药品缺药、断药、生产厂家更换等。通过“外在因素”“人员”“药品”“政策”等方面集思广益进行讨论研究,找到定制药盒闲置的原因,绘制鱼骨图(见图2)。通过探讨,找出其主要原因,即缺少专职人员管理、药品信息更新不及时、供应量不稳定、药品质量问题、医生用药不稳定、相关政策的变更等。

图2 自动摆药机药盒闲置原因分析鱼骨图

1.4.2 执行(Do,D)

针对自动摆药机内药品药盒闲置的问题,总结分析原因,找出解决方案同时执行。

(1)由专职人员制作《口服摆药机药盒闲置目录表》:①已从医院基本药品目录删除品种,如阿卡波糖片(拜糖平);②更换厂家品种,如氯化钾缓释片;③使用频率低的药品,如参松养心胶囊,由于临床用药的变化,用量持续减少,并且该胶囊在药盒里放置时间久了容易潮解、胶囊内粉末发生结块,质量无法保证;④消耗量小并且大包装,由于摆药机药盒不是完全密封,不能完全隔绝水分和空气,周围环境的温度、湿度都会对药品质量产生一定的影响,拆包后容易发生变质。根据月消耗量将排序后几位的药品移除摆药机;⑤新入药品匹配药盒程度更高将不宜自动除包药品替代,如多索茶碱片0.2g*12片,周耗24.3盒,双面铝箔包装;沙库巴曲缬沙坦钠片,塑封包装100mg*14片,周耗35.6盒;经电子数显卡尺测量两种药品规格长度、宽度、厚度均相差在±0.05mm以内,可以相互替代。多索茶碱片除包方式为人工拆剪,并逐粒将其挤出再放置在药盒中;沙库巴曲缬沙坦钠片除包方式为除包机自动除包。手工拆剪会导致药品存在安全隐患,药品损耗增加且增加药师工作量,不利于药品服务质量,故移除摆药机,选择安全性更稳定、消耗量更大的沙库巴曲缬沙坦钠片;⑥药盒卡药,主要是由于药品的异形性,如枸橼酸莫沙必利片、盐酸西替利嗪片、胞磷胆碱钠片等容易在药盒的旋转底盘处卡壳,导致药盒底部的机关旋转受阻,卡药严重;二甲双胍缓释片由于片剂较大,加药量过大容易堆叠,造成卡顿,乃至药品破损,破损的药品进入包药袋后需要药师手工分包;维生素C片由于药品较脆较薄,多颗掉落时易相互碰撞导致药品破损。将已移除摆药机药品品种的药盒登记在《口服摆药机药盒闲置目录表》。与摆药机专职工程师取得《口服摆药机药品参数表》其中包含药品名称、规格、厂家、尺寸以及对应的药盒等详细信息。

(2)匹配药盒:①在新入院的药品中选取大小适宜、拆除外包装后,加入摆药机性质稳定的片剂和胶囊;②用电子数显卡尺准确量取药品长、宽、高。例如:新入院带量采购品种兰索拉唑肠溶胶囊长度为19.13mm,帽宽6.80mm;③根据测得药品尺寸(±2mm)对应《摆药机药品参数表》选取可用药盒,筛选出已闲置400号药盒原药品为羟苯磺酸钙胶囊长度为20.50mm,帽宽6.90mm;④药师手动旋转齿轮测试药品与药盒匹配度,齿轮转动一周药品顺畅自由且只落下一粒;⑤在摆药机程序系统中的“维护主表”项下中的“实际装填药品信息”子目录中将药品信息及时更新,将药盒条形码和芯片与新的药品进行绑定,删除羟苯磺酸钙胶囊药品目录;⑥制作药品标签替换药盒原本的标签,登记在《摆药机添加药品表》中。

1.4.3 检查( Check,C)

我院摆药机定制药盒共计212个,收集2022 年 1 月～2022 年 6 月数据整理出闲置药盒112个,其中3个药盒底部旋转齿轮故障,2个RFID芯片代码重复只能选取其中一个药盒。2022 年 11 月～2023 年 4月药师从中108个可利用闲置药盒中闲筛选48个再利用。PDCA 循环管理摆药机闲置药盒前后的相关数据对比,了解该实施的效果。见表1。

表1 运用PDCA管理前后闲置药盒数据对比

1.4.4 处理(Action,A)

通过对这次PDCA循环实施效果的认可和讨论,为保持改进成效,将本次活动中有效的方法进行标准统一化,由此制定了《中心药房摆药机药盒闲置目录表》。制定了摆药机内药品药盒绑定相关的标准化操作流程见图3,并对药剂科全体药师进行培训,实行常态化、标准化管理。

图3 自动摆药机闲置药盒绑定操作流程

2 结果

经过为期6个月数据整理与统计分析,通过PDCA循环管理办法在摆药机运行过程中的应用,自动摆药机内停用药品及闲置药盒呈降低趋势,说明本次PDCA 循环管理方法达到理想效果。在住院药房日常工作中由于摆药机的应用,体现了节约时间成本,提高了患者服药的顺应性等优势使药师摆脱手工摆药的体力密集型调配模式,降低了药师工的作量,提高了人员的工作效率,减少药师手工摆药的药品品种、降低药品污染,极大地提升患者的用药质量和用药的准确性、安全性,使医疗服务水平得到了提高,使患者用药安全得到了保障,全面提升医院医学服务的总体水平,具有较高应用价值。口服药品摆药的模式发生了巨大的变化,真正实现了摆药自动化、规范化,为不断推进自动化服务积极寻找解决问题的新方法[5]。

3 讨论

3.1 再利用药盒管理

我院摆药机由国外进口,摆药机药盒也是国外加工。重新定制药盒,由药师准备药品样本邮寄到摆药机厂家,厂家定制后再邮寄回我院。一般需要三个月,并且一个药盒的价格在三千元左右,药盒制作周期长且价格昂贵[2]。摆药机闲置药盒再利用的主要依据是药盒下方出药口的规格。药盒是根据每种具体药品外形的详细参数由摆药机厂家专门量身定制[6]。导致住院药房频繁更换的药品品种,主要由于供应不足缺药、断药和相应政策改变、集中采购任务中新药上帐,一旦更换药品品种就可能会导致药盒下方出药口与药品大小不匹配造成药盒闲置,从而导致摆药机药盒使用率降低,DTA手动外摆量上升,增加药师工作量,容易发生差错,增加药品被污染的机率,从而降低工作效率,不利于患者用药安全[2]。为了提高闲置药盒利用率,实现闲置药盒再利用,药师对药盒实施PDCA循环管理,药品品种的波动,用量不稳定客观存在,一般都是有迹可循的[7]。

3.2 药品储备、用具养护消杀

由于目前市面上各药厂还未有提供大包装的散装片剂和胶囊,而是瓶装、铝箔包装等的药品。故大量的口服药品需要药师预先拆分,同时仍旧有很多药品不可以采用自动摆药模式,需要手工DTA摆药后进行设置。药品拆零采取双人双核模式,拆零后还需登记在《药品拆零记录本》,以记录药品效期、厂家等信息。对于一些易掉落粉末的药品如酒石酸美托洛尔片切片药盒需每隔一周进行药盒的清洁工作,也能减少卡药次数且增加半片药剂的出药量。很多药品根据其性状如易潮湿、易黏连等,还需要进行随用随拆并单独保存。利用闲置药盒药品相同规格参数的药盒后,根据药品的不同性状,进行少量储药、少量加药、增添干燥剂、定期清洁,卡药次数明显减少,因卡药导致的药品耗损直线降低[8-9]。摆药机操作室和摆药机除包室每天均需进行半小时的紫外线消毒,除包机及摆药工具均需每日酒精消毒,并在消毒后如实填写在《摆药机消杀记录本》《摆药机用具养护及消毒本》及《紫外线消毒记录本》上。摆药机每月一次的定期维护也由相关工程师进行清洁、酒精消毒,并登记在《摆药机养护消毒本》。传统摆药模式下,药师与病区护士摆药及复核与药品直接接触机会较多,药品难免会受到污染。手工摆药会使用暴露在空气中的摆药杯,使药品与空气接触时间增加,且取用药过程中会出现翻落的情况,造成污染。摆药机摆药是一种相对封闭的过程,药品直接塑封包装在包药袋中,避免了药师核对和护士发药时直接接触药品,药品被污染的几率就大幅度降低。而且摆药机摆药后拿到的是密封袋装药品,包药袋上清楚的印着患者及一次口服药品的所有信息,如病区名称、住院号、床号、患者姓名、药品名称及规格、用药时间、用药途径等,患者只要按照包药袋上的说明服用即可。这比传统的摆药模式方便很多,从而提升了患者的用药依从性,同时病区的护士按照包装带上的信息向患者发药即可,不易出现差错[10-11]。

3.3 摆药机服务质量

随着医疗技术不断的发展,智能化、信息化、自动化水平也在不断提升,更适应临床发展的全自动片剂摆药机得以引进和应用,是现代化医院发展的大势所趋。摆药机的先进高效的工作原理也带来了许多新的现实问题。药师对摆药机的应用进行很多摸索,其中包括减少摆药机偏差率、降低药品被污染的机率、提高药师工作效率、降低医院综合成本、除包药品稳定性研究、加快口服药品库存周转等等[12]。在众多的相关研究中,缺少对摆药机内闲置药盒的详细处理方式,药师提出采用PDCA循环采取有效措施对摆药机内闲置药盒进行管理。

采用PDCA 循环管理方案后,药师明确撤销药盒标准,同时实施应对措施灵活调整闲置药盒重新匹配再利用,并制定药盒绑定流程。随着本次 PDCA 循环的运行整理出闲置药盒112个,再利用药盒48个,药盒闲置率降低。这样循环管理既节省时间又大大降低科室支出成本,同时还避免资源的浪费,使摆药机能够稳定运行。建议摆药机厂家可以研发制作出可调整出药口厚度和宽度的万能药盒,这样可以应对目前住院药房的药品品种更替频繁,新增口服品种较多且供应暂时不稳定等问题。闲置药盒再利用的后,提高了药品管理水平,同时提高了药学服务质量。根据药品拆零记录和摆药机相关清洁消毒管理。摆药机药盒非全密封装置应严格控制环境温湿度,当温湿度改变时易发生药品吸潮黏连,导致卡药甚至药品损耗的情况发生。需定期更换药盒内的干燥剂,根据药品的不同性征进行少储少加等个性化管理措施,以保证摆药机的工作效率,控制药品损耗,确保药品质量[13]。每月进行药品质量和效期检查,可预防药品滞销、药品变质或失效的情况出现。卫宁系统和摆药机微机系统的联合应用,有效保障了住院患者的用药及时性,大幅度提高了住院药房在院内的满意度[14]。