药品集中带量采购背景下智能慢病用药教育模式的构建与实践

周敏华,冼冬妍*,王 艳,林江涛,朱 瑜

( 1.广东省中西医结合医院,广东 佛山 528200;2.佛山市南海区公共卫生医院,广东 佛山 528200)

药品集中带量采购(以下简称“集采”)是深化医疗改革的重要措施[1],自《国家组织药品集中采购和使用试点工作监测方案》于2019年由国家医保局正式发布,目前在全国范围内已组织进行了多达七批次的药品集采,合计294个品种[2]。《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》于2021年发布,意见内容指出,今后集采工作将长期持续进行下去,意见肯定了集采在降低药品价格中的作用,对于缓解看病贵问题,提升民众健康水平、推动医改、改善医药行业生态发展等方面均具有的显著作用[3-4]。同时,意见也指出集采在实施过程中凸显出的一些问题,如供货不稳定导致临床常需要为慢病患者更换药品的厂家、品种、剂型或规格,由此引起患者对更换后的药品用法用量及注意事项不熟悉;或药品更换后导致疗效不稳定,部分长期使用原研药品的患者对中选药品不接受;部分患者调整为集采药品后疗效未达预期要求等[5]。基于以上现状,临床药师探索以改进用药教育模式为切入点,改善糖尿病等慢病患者临床治疗中用药安全性、有效性和依从性,以下将实践成果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2022年1月—2022年12月广东省中西医结合医院住院的2型糖尿病患者83例,采用随机数字表法分为两组,试验组41例,对照组42例。研究过程中试验组脱落1例,最后纳入患者男24例,女16例;年龄为37～87岁,平均年龄为(61.30±12.56)岁;糖化血红蛋白(HbA1c)为5.87%～10.49%,平均值为(8.18±2.31)%。研究过程中对照组患者脱落2例,最后纳入患者男18例,女22例;年龄为23～80岁,平均年龄为(57.67±13.46)岁;HbA1c为5.96%～11.30%,平均值为(8.63±2.67)%。两组患者年龄、糖化血红蛋白等基线资料无统计学差异,有可比性。

纳入标准:①年龄在18岁以上;②满足《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》[6]中关于2型糖尿病的诊断。③曾在广东省中西医结合医院住院;④无认知障碍,能进行有效沟通交流;⑤同意并自愿参加本研究。

排除标准:①合并糖尿病严重并发症;②合并糖尿病急性并发症;③存在精神疾病或认知障碍。

1.2 前期用药教育知识库的准备

1.2.1 用药指导内容需求现状调查

制定知识库前,向患者及其家属发放调查问卷,调查内容分为基本信息、用药指导现状存在的问题和改进需求三个模块,每个模块分别设计相关问题,形成问卷,并及时回收、统计分析,总结现阶段用药教育模式和用药教育知识点存在的问题和改进需求,为下一步“德尔菲法”提供依据。

1.2.2 基于“德尔菲法”构建中、西药用药教育知识库

德尔菲法(Delphi Method)是一种利用函询形式进行的咨询法,通过集体匿名意见交流,避免人为因素对结果产生的不当影响,该咨询方法是目前国际公认的专家咨询法[7-8]。本研究中采用2轮调查。

首先根据本单位药品目录,结合前期调查问卷结果及专家访谈意见的基础上制定中、西药用药教育知识库重点药品品种和重点指标专家咨询问卷,咨询问卷分为以下部分:(1)前言:主要为问卷研究目的、意义以及针对可能存在有不明白的地方的填写说明;(2)专家基本信息:包含年龄、性别、从事专业、学历、现职称、临床实践年限;(3)专家自评:调查专家对研究内容熟悉度;(4)问卷正文:中、西药用药教育知识库中重点药品品种和重点指标意见。本次研究的专家问卷咨询时间限定为1周,第1轮专家咨询,收集专家意见,并对争议问题及专家意见进行调整,形成第2轮问卷,并进行第2轮专家咨询,综合专家组成员的反馈意见,确定对患者安全用药影响最大,需要通过用药指导传递给患者或家属的重点药品品种和重点指标,之后应用美康合理用药系统药品说明书、用药教育数据库及其它相关循证指南,拟定专科常用中、西药用药教育知识库。

1.2.3 用药教育指导书模板的制定

内容包含有,患者姓名、性别、年龄、病案号、出院诊断;用法用量指导:药品名称、给药时间、用法用量;安全用药信息:用药注意事项、重点关注的药品不良反应、需定期监测的指标;健康宣教信息:运动建议、饮食建议。

1.3 用药教育智能系统功能的建立

利用平台开发工具Microsoft Visual Studio 2008、东华临床药师工作站、美康合理用药系统等,实现以下功能:①用药指导书中患者基本信息自动抓取;②用药信息和用药教育知识库相匹配,抓取相应的用药指导信息和安全用药信息;③已完成的用药指导书存储;④待完成的用药指导书生成和编辑。

1.4 干预方法

在患者离院时,以及之后每次复诊时,临床药师对试验组患者均通过智能慢病用药教育模式进行个体化用药指导,具体用药教育模式工作流程见图1;对照组在取药时由药房药师进行传统用药交待,观察周期为6个月,期间记录患者不良反应发生情况,并在最后一次随访时对患者统计糖化血红蛋白水平及开展相关用药知识的问卷调查。

图1 智能慢病用药教育模式工作流程

1.5 观察指标

1.5.1 糖化血红蛋白水平

干预前后,对患者糖化血红蛋白(HbA1c)进行检测[6]。

1.5.2 用药依从性

采用Morisky用药依从性量表(MMAS-8)[9-10],量表含8条目,对患者的用药依从性进行评分,量表满分:8分,依从性高:8分;依从性中等:6分≤得分<8分;低依从性:得分<6分。

1.5.3 用药知识知晓情况

采用自拟评分表,通过问卷调查或访谈的形式,对患者进行糖尿病用药知识测评,测评满分为36分,得分≥29份为合格,得分<29分为不合格。

1.5.4 药品不良反应发生率

对两组患者的药品不良反应发生率进行统计比较。

1.6 统计学方法

采用 SPSS 25.0统计软件进行分析,本研究计量资料用均值加减标准差表示,若计量资料的数据为正态性,采用t检验,若不为正态性采用非参数检验;计数资料用%表示,行χ2检验,检验水平为α=0.05。

2 结果

2.1 干预前后HbA1c水平比较

干预前,试验组和对照组组间HbA1c水平比较,差异不存在统计学意义(P>0.05),干预后,组内比较,试验组HbA1c水平低于干预前,组间比较,试验组干预后HbA1c平均水平低于对照组干预后,且差异均有统计学意义(P<0.05),其中HbA1c<7%的患者,试验组有24名,而对照组仅有13名。见表1。

表1 干预前后糖化血红蛋白水平对比

2.2 用药依从性变化

调查结果表明试验组高依从性的患者比例为80%,而对照组为27.50%,组间差异有统计学意义(P<0.05)。从内容分布来看,对照组中35%的患者在病情得到控制时自行停止过服药,25%的患者在过去2周内曾忘记服药。两组用药依从率比较,试验组高于对照组,见表2。

表2 组间用药依从性对比[n(%)]

2.3 组间用药知识知晓对比情况

试验组的糖尿病用药知识测评合格率为40.00%,对照组为17.50%,对照组仅有32.5%的患者清楚长期用药时应定期复查的指标,两组糖尿病用药知识测评合格率比较,试验组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组糖尿病用药知识测评情况对比[n(%)]

2.4 药品不良反应发生率

试验组的药品不良反应发生1例,对照组为2例,对照组的2例药品不良反应均为胃肠道不适。两组药品不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者药品不良反应情况[n(%)]

3 讨论

3.1 集采背景下,用药教育对提高患者依从性尤为重要

随着集采政策的执行范围从部分区域试点到全国范围执行,高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病药物逐步进入集采范围[11],但是集采在实施过程中出现的供货不稳定[12]、患者不信任等部分问题,对慢病患者的影响越来越凸显。临床药师在对患者进行用药教育时,应考虑集采现状对慢病患者可能造成的影响,将这部分内容纳入用药教育的重点。比如,患者的常用药品由原研药品更换为通过一致性评价的仿制药,临床药师需要在用药教育中对患者做好解释和集采的宣教,避免因更换不熟悉的厂家而降低患者服药的依从性;患者的常用药品更换规格或因更换剂型而改变服用方法的,临床药师需要在用药教育中着重提醒,并在随访中确认患者用法用量的准确性,目的在于保证患者的用药准确及疗效。

3.2 智能慢病用药教育模式较传统模式更全面、更高效

本研究建立的智能慢病用药教育模式是在构建中、西药用药教育知识库的基础上,通过信息化的方法,建立出院带药用药教育智能系统实现自动生成用药教育指导书。该模式能更全面的提取患者的所有用药信息及疾病相关信息,分析药物相互作用提出干预信息,与传统的从HIS系统中摘取患者信息形成指导书的模式相比,大大节省临床药师在制定指导书时查找药物相关资料、疾病控制目标、健康生活建议等的时间,提高工作效率;更重要的是,在集采背景下慢病药物品种的生产厂家、规格和剂型等时有变动,导致用药剂量和注意事项等也随之变化,基于系统与HIS对接,能从系统中抓取用药信息并自动匹配相关用药信息,从而自动更新用药指导书中药物的用法用量及注意事项,同时也避免了指导书中遗漏药物的情况,相较于人工查找或人工记忆用药指导信息更为智能和快捷;除此以外,自动生成用药教育指导书可以确保用药教育服务的同质化,也让临床药师在服务的同时发现自身的薄弱点,从而实现不断自我提升;最后,可以通过系统的设定让临床药师在能提供同质化的用药教育基础上,根据患者用药及疾病情况进行更优质的个体化调整。

3.3 智能慢病用药教育模式提高患者依从性及血糖达标率

糖尿病是一种长期慢性疾病,影响疾病控制的关键因素包括患者的日常行为和自我管理能力[6]。本研究结果表明,用药依从性试验组高于对照组,对照组患者依从性方面的问题主要体现在自行停药和忘记服药;试验组用药知识测评合格率均高于对照组,主要表现为长期用药时应定期复查的指标不清楚;智能慢病用药教育模式干预后患者的HbA1c水平低于对照组,试验组干预前HbA1c≥7%,干预后<7%的患者有11名,对照组只有1名,干预效果确切。该服务模式化较传统的口头用药交待更能促进患者掌握糖尿病管理所需的知识和技能,从而提高患者用药的依从性,糖尿病自我管理教育可以提高血糖控制水平[6],并最终改善疾病的控制情况。

综上所述,智能慢病用药教育模式能实现同质化的高效、全面的用药教育服务,提高慢病患者用药的安全、有效性和依从性。