2型糖尿病患者糖尿病足的知识、态度、行为量表编制及其信效度分析△

罗 军，张嘉玥，李新喜，张 磊，李 虎，韩 悦，再英·叶尔宝，田 野

新疆医科大学第一附属医院血管甲状腺外科，新疆 乌鲁木齐 830011

糖尿病发病率逐年增高，2017年全球糖尿病患病例数为4.25亿例，预计到2045年将增至6.29亿例[1]。目前，中国糖尿病患病例数及患病率增长速度均位居世界前列，1996、2019年的患病率分别为2.7%和6.6%[2]。据统计，糖尿病患者下肢截肢的相对风险高于非糖尿病患者的40倍[3]。糖尿病患者发生下肢截肢的重要因素是糖尿病足，其指糖尿病患者因下肢远端神经异常及不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏[4]。糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病的严重并发症，中国50岁以上糖尿病患者的糖尿病足发病率为8.1%，年病死率为11%，而截肢患者的病死率为22%[5]，DFU是糖尿病患者致残甚至死亡的重要原因之一[6]。知-信-行模式[7]（knowledge-attitudepractice，KAP）是与人类健康相关的行为模式之一，是知识、态度、信念和行为的简称，其中，健康知识和信息是为了建立积极、正确的信念与态度进而改变健康行为的基础，而信念与态度是行为改变的动力。健康信念模式（health belief model，HBM）由美国社会心理学家提出，用于解释人们的预防保健行为，并具体分析哪些因素会影响人们遵守医嘱的行为[8]。HBM指出，医师和他人的建议等社会支持可以作为影响个人采取健康行为的线索，线索越多个人采取健康行为的可能性就越大。糖尿病患者对糖尿病足的认知和自我管理对生活质量起着至关重要的作用，中国糖尿病患者自我管理工具的研制还处于起始阶段，多数工具量表缺乏适用性，有待进行严格的心理学特征检验，大部分从国外引进的量表经过文化调适后引用至中国，运用时需进行跨文化的调试与中国文化相融合[9]。目前，多数量表其重点在于控制糖尿病本身，尚无合适的量表对糖尿病足进行知-信-行研究，以降低糖尿病足的发病率。本研究旨在开发适合中国2型糖尿病患者的糖尿病足知识、态度、行为新量表，为2型糖尿病患者的KAP研究提供科学有效的调查工具，并评价其信度和效度，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机选取新疆医科大学第一附属医院确诊的462例2型糖尿病患者作为调查对象。纳入标准：年龄20～80岁；符合中国糖尿病足的诊断标准[10]，且符合DFU的诊断标准[11]。排除标准：合并血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、自身免疫性血管炎等其他血管疾病；合并精神性疾病。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

通过查阅相关文献[12]与专家进行讨论，在原始量表的基础上结合糖尿病患者生理代谢及其日常护理需要的特点设计新问卷，共分为两部分，第一部分为人口学资料，第二部分为2型糖尿病患者使用的糖尿病足知识、态度、行为量表，包括知识维度、态度维度、实践维度3个维度。对参与问卷调查的工作人员进行专业培训，明确调查目的、方法和内容，统一标准。调查采用电话随访的方式进行，问卷收回后予以核对、补充、编号和整理，根据专业知识对问卷问题进行量化评分，分析新量表的信效度。

1.3 统计学方法

应用SPSS 26.0软件和Amos 24.0软件对数据进行统计分析，通过项目分析、信效度分析来检验量表的适用性。

2 结果

2.1 原量表信效度分析

原量表知识维度、态度维度、实践维度测试项数分别为11、8、24项，Chronbach's α值分别为0.719、0.181、0.692，表明2型糖尿病患者糖尿病足知识、态度、行为量表中的态度维度方面信度有待进一步提升。抽样适合性检验检验（Kaiser-Meyer-Olkin，KMO）的抽样适度测量值为0.569，Bartlett球形检验结果为P＜0.01（近似卡方值为1900.617，自由度为861），通过主成分分析法提取到3个公因子，累计方差贡献率为30.70%，各项目的因子载荷量＞0.4。

2.2 新问卷的形成

（1）人口学资料部分原条目分别为“最高学历：小学及以下、初中、高中及以上”“平均月收入是多少：＜1000元、1000～2000元、2000～3000元、＞3000元”“糖尿病确诊时间：＜2年、2～5年、6～10年、＞10年”，专家根据文献知识和工作经验提出题目区分度不够高，很难覆盖到大部分患者的信息，故建议改为“最高学历：小学及以下、初中/高中/中专、大专/本科、研究生及以上”“平均月收入是多少：＜1000元、1000～3000元、3000～5000元、＞5000元”“糖尿病确诊时间：＜10年、10～15年、15～20年、＞20年”。（2）知识维度部分原条目回答分别为“是、否、不清楚”，回答较为肯定且生硬，专家建议将其改为“了解、不了解、不确定”，以方便患者更好理解。（3）态度维度部分原条目为疑问句和第二人称，专家建议将其都修改成陈述句，使用第一人称，宜用“我相信”“我认为”这类陈述句来描述，更能体现信念、态度的语气，而采用疑问句形式难以体现信念态度的内含，还带有一定的诱导问答的语气。（4）实践维度部分原条目“您的血糖日常控制在何种水平？4～6 mmol/L、6～8 mmol/L、8～10 mmol/L、＞10 mmol/L、不清楚”改为“4～6 mmol/L、6～8 mmol/L、8～10 mmol/L、10 mmol/L以上、不清楚”；“您多久检查一次您的双脚？每天＞1次、每天1次、每周4～6次、每周≤1次”改为“您多久检查一次您的双脚？每天＞1次、每天1次、每周4～6次、每周≤3次”；“您在脚上涂抹润肤霜类保护剂吗？每天1次、每周1次、每月1次、从不”改为“您在脚上涂抹润肤霜类保护剂吗？每天1次以上、每周1次以上、每月1次以上、从不”。2型糖尿病足患者调查新量表见表1，其中知识维度包括两方面共11个题目，回答了解记1分，不了解或不确定记0分，评分范围为0～11分。态度维度包括8个题目，使用五分李克特量表[13]进行评分，由非常同意（5分）至非常不同意（1分），评分范围为8～40分。实践维度包括24个题目，其中，7个题目采用混合问答形式，回答是记1分，否或不清楚记0分；17个题目使用了四分等级量表进行评分，良好的实践由经常（4分）到从不（1分），不良的实践由经常（1分）到从不（4分），评分范围为17～75分。

表1 新量表各条目的因子载荷

图1 2型糖尿病足患者调查新量表图

2.3 新量表回收情况

重新发放新量表，共462例糖尿病患者参与了问卷调查，回收问卷462份，回收率为100%，有效问卷452份，应答率为97.8%，其中，男性286例，女性166例；年龄在50岁以下的有119例。

2.4 项目分析

根据回收问卷的得分将其分为3组，其中分数最高的27%为高分组，分数最低的27%为低分组，高分组和低分组的独立样本t检验结果显示，项目的决断值＞3.0，各项目得分均存在统计学差异（P＜0.01），表明量表的区分度较好；相关分析显示，题项得分与量表总分之间的相关系数为0.495～0.922（P＜0.01），表明各题项得分与总分之间存在相关性。

2.5 新问卷信度分析

新问卷知识维度、态度维度、实践维度测试项数分别为11、8、24项，Cronbach'α值分别为0.909、0.595、0.756，与之前问卷比较，信度提高，但态度维度的信度仍需进一步优化。

2.6 效度分析

2.6.1 探索性因子分析

新量表KMO值为0.873，KMO值越接近1，意味着变量间的相关性越强，越适合作因子分析；Bartlett's球形检验显示χ2值为4015.184，自由度为136（P＜0.01），表明量表适合进行因子分析。基于探索性因子分析结果，删去因子载荷小于0.5、所在维度与问卷原始维度不一致的条目，最终保留3个维度17个条目，累计方差贡献率为55.620%。（表1、表2）

表2 2型糖尿病患者糖尿病足知识、态度、行为最终量表

2.6.2 结构效度

模型拟合指标中，卡方自由度比为1.863，适配值小于3，TLI和CFI均大于0.9，均方根误差在小于0.05范围内，说明鉴定的验证性因子分析模型适配良好。（表3）

表3 模型拟合系数

2.6.3 聚合效度和组合信度

知识维度和态度维度中各个题项的因子载荷均大于0.5，说明其对于共同因素的解释是良好的，其次，知识维度和态度维度的平均提取方差值（average variance extracted，AVE）大于0.3，说明聚合效度良好，组合信度大于0.6，说明其组合信度和聚合效度达标。（表4）

表4 组合信度和聚合效度

2.6.4 区分效度

相关系数均小于AVE平方根，说明量表的验证性因子分析的区分效度理想。（表5）

表5 区分效度

3 讨论

糖尿病足作为糖尿病并发症最常见的主要终点事件，已然成为一项重大的全球性医疗、社会和经济问题，而糖尿病患者提高血糖管理质量和临床疗效，对改善患者预后具有重要意义[14]。知-信-行理论拥有正确的信念和良好的态度需通过坚持才能最终形成健康的行为，通过科学规范的制定饮食计划[15]和足部保护理论知识的教学，帮助患者制定切实可行的行动计划，形成良好的健康行为[16]，可显著改善糖尿病患者的血糖水平和整体的健康状况[17]，减少或预防糖尿病足的发生、发展[18]。王文绢等[19]采用德尔菲法根据中国国情研制了适合中国糖尿病患者的自我管理知识、态度、行为评价量表及其简表[20]，原量表共98个条目，简表包含42个条目[21]。中国糖尿病患者自我管理工具的研制还处于起始阶段，而多数量表其重点在于控制糖尿病本身，目前尚无合适的量表对糖尿病足进行知-信-行研究，以降低糖尿病足的发病率。

本研究从知-信-行角度出发，进行2型糖尿病患者糖尿病足知-信-行的研究，将调查量表和知-信-行模式相结合，编制适合中国2型糖尿病患者的糖尿病足知识、态度、行为新量表，探讨该量表的信效度，从而用以改善糖尿病患者的预后情况，对临床相对棘手的糖尿病足有一定的预防作用，可降低其并发症的发生率。本研究证实了新量表中各题项在评价2型糖尿病患者对糖尿病足知-信-行方面的基本一致性（KMO值为0.873）。本研究结果显示，新量表内容效度良好，具有较理想的结构效度（卡方自由度比为1.863，适配值小于3，TLI和CFI均大于0.9，均方根误差在小于0.05范围内），表明新量表可靠性较强，在评价2型糖尿病患者对糖尿病足知-信-行方面的精确性和稳定性较高。本研究中新量表的信效度良好，实践维度的信度不太理想，可能与患者理解的水平不同有关，新量表的语言技巧方面需稍加修改。本研究存在一定的不足，样本量较少，后期将加大样本量进一步验证该量表的信效度，以支持量表的可靠性，对该量表进行更为完善的评价。

综上所述，2型糖尿病患者糖尿病足的知识、态度、行为新表具有良好的信效度，适用性较高，可为糖尿病足知-信-行研究提供一定的客观依据。