居家用药环节严重用药错误文献分析

闫 阔,成晓玲,杨慧鹃,夏文斌,张 楠*

0 引言

用药错误(Medication error,ME)是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失,这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害[1]。居家用药错误是指患者居家自我药疗环节出现的用药不当。全国临床安全用药监测网临床安全用药年度报告(2021)显示,近4年发生在患者家中的ME比例以及由患者和家属引发的ME比例逐年增高[2]。患者居家用药安全问题成为临床和社会日益关注的焦点问题。严重ME是指对患者造成严重伤害,甚至死亡的用药错误。因此,本文通过对居家用药环节严重ME病例文献进行归纳总结,探讨居家ME的危险因素,为临床医生及药师进一步加强患者用药教育提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 中文资料:通过中国期刊网全文数据库(CNKI)、万方医学数据知识服务平台,以“用药错误”为检索词进行文献检索。外文资料:通过PubMed数据库,以“medication error”为检索词进行文献检索。检索时间截至2021年9月1日,对文献进行初筛,剔除综述类文献、会议论文、重复报道及与本研究无关的文献。逐篇查阅原文,将符合入选标准的病例文献纳入研究。

1.2 入选标准 ①ME发生地点为居家;②ME级别为严重型。

1.3 排除标准 ①排除资料不完整或无法获取全文的病例;②排除ME错误原因完全由于医务人员所致或原因不明确的。

1.4 研究方法 详细阅读入选文献,对文章发表年份、第一作者所在国家及患者的性别、年龄、ME涉及药物、错误内容、错误因素、错误级别等内容进行记录、统计,错误级别参考国际标准[3],选取E级及以上严重ME病例。

2 结果

2.1 检索结果 共检索到2 098篇文献,其中外文文献2 045篇,中文文献53篇,依据入选标准,最终纳入73篇文献,共涉及76例患者。

2.2 一般资料 76例患者中,男33例(43.42%),女43例(56.58%);年龄22 d～87岁,中位年龄52岁,其中0～17岁24例(31.58%),18～59岁20例(26.32%),60岁以上32例(42.11%)。73篇文献发表时间为1968-2021年,整体呈逐年递增趋势,中国大陆发表的文献主要集中在2016年以后;第一作者所在国家共计19个,以美国、中国、德国为主。见表1。

2.3 ME分级 根据国际标准,ME级别分为9级。A级:客观环境或条件可能引发错误;B级:发生错误但未发给患者,或已发给患者但患者未使用;C级:患者已使用,但未造成伤害;D级:患者已使用,需要监测错误对患者造成的后果,并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害;E级:错误造成患者暂时性伤害,需要采取处置措施;F级:错误导致患者住院或延长患者住院时间;G级:错误导致患者永久性伤害;H级:错误导致患者生命垂危,需采取维持生命的措施(如心肺复苏、除颤、插管等);I级:错误导致患者死亡。根据对患者的伤害情况,ME分为4个层级,A级为第一层级(错误隐患),B～D级为第二层级(发生错误,但未造成患者伤害),E～H级为第三层级(发生错误,且造成患者伤害),I级为第四层级(发生错误,造成患者死亡),其中第三、四层级为严重ME。

居家严重ME文献统计结果显示,用药错误主要为F级,共50例(65.79%),其次是E级,10例(12.16%)。见表2。

表2 居家严重用药错误(ME)分级

2.4 ME错误内容 参照合理用药国际网络(INRUD)中国中心组临床安全用药组ME报告表,将错误内容分为品种、用法、用量、相互作用、患者身份和其他6大类,6大类又分成适应证、品种、禁忌证、剂型、给药途径、给药顺序、漏给药、给药技术、重复给药、数量、规格、用量、给药频次、给药时间、疗程、溶媒、配伍、相互作用、患者身份、其他20个小类。76例居家严重ME病例中以品种和用量错误最为常见,分别为28例(34.15%)、26例(31.71%),其次为频次错误12例(14.63%)、重复用药5例(6.10%)、用药技术问题4例(4.88%)等。见表3。

表3 居家严重用药错误(ME)错误内容情况

2.5 引发ME因素 参照合理用药国际网络(INRUD)中国中心组临床安全用药组ME报告表,将引发ME因素分为处方因素、药品因素、环境因素、人员因素和其他5大类。76例居家严重ME病例中以人员因素为主,共计64例,占比74.42%。其次是药品因素、环境因素等,分别有17例(19.77%)、5例(5.81%),详见表4。

2.6 ME案例中涉及药品 参照我国高警示药品推荐目录(2019版)[18],76例居家严重ME病例中涉及高警示药品案例23例(30.26%),涉及高警示药品12种,分别为甲氨蝶呤片、可待因缓释混悬液、吗啡注射液、芬太尼透皮贴剂、美沙酮注射液、华法林片、胰岛素注射液、格列本脲片、格列美脲片、氟印二酮片、肾上腺素注射液、氟卡尼注射液。76例居家严重ME病例中涉及慢性病用药13例(17.11%),主要包括降糖药、降压药、调脂药等。此外,还涉及感冒用药8例(10.53%)、维生素及微量元素补充剂6例(7.89%)、抗菌药物5例(6.58%)、镇静催眠药2例(2.63%)等。见表5。

表5 居家严重用药错误(ME)案例涉及药品

3 讨论

3.1 居家严重ME病例基本情况分析 76例居家严重ME病例中,年龄方面以老年人(≥60岁)、儿童(<18岁)发生率较高,这与先前文献报道一致[19-20]。因此,对特殊人群应加强关注,尤其是老年人。老年人由于其脏器生理功能减退及并存多种疾病,使老年患者药物治疗方案复杂,合并用药多,同时存在用药依从性、安全用药认知能力等方面差异[21],基于此,老年人更易发生居家ME。居家严重ME分级以F级为主,E级较少,可能与文章发表偏倚有关。

文献第一作者所在国家以美国为主,其次是中国。美国早在20世纪80年代就启动了用药差错报告程序[22],而且开展了居家药学服务[23]。我国大陆发表的文献主要集中在2016年以后,我国高度重视用药安全,2012年成立了INRUD中国中心组临床安全用药组,并同期建立了全国临床安全用药监测网用于用药错误上报[24]。2017年,广东省率先实施了家庭药师制度[25]。2018年《家庭药师服务标准与路径专家共识》出版[26]。2019年《医疗机构药学服务规范-居家药学服务》发布[27]。2020年国家发布《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》,明确规定了居家医疗服务包括居家药学服务,并对居家药学服务项目做了推荐[28]。居家用药安全在我国越来越受到社会各界的关注与重视。

3.2 引发居家严重ME的原因分析 由表4可以看出,引发居家严重ME的因素主要为人员因素,内容包括用药依从性问题、知识欠缺、药品储存错误、沟通问题等,其中以用药依从性问题、知识欠缺为主。有研究显示,老年慢病患者用药依从性整体偏差,文化程度低、用药认知水平低、记忆力不佳、对用药不重视是用药依从性差的主要因素[29]。本研究涉及数例由于患者或患者照料者对用药不重视导致的ME。如1例80岁女性患者,甲氨蝶呤应每周服用1次,但由于其照料者疏忽而误用为每天1次,导致甲氨蝶呤中毒入院治疗[30]。1例75岁女性患者由于疏忽将地高辛剂量0.625 mg误服成6.25 mg,导致地高辛中毒,血药浓度达13.5 ng/ml[31]。对于用药认知能力,有报道,我国居民对药物治疗自我管理知识掌握严重不足,具备包括合理用药在内基本医疗素养的居民比例仅为9.56%,能够正确阅读药品说明书的居民比例仅为15%[26]。总之,人员因素主要体现在安全用药意识淡薄、安全用药认知能力不足、患者或家属安全用药责任心不强。其次是药品因素,主要涉及药品外包装相似、药片外观或颜色相似、药名相似。此外,还有环境因素,包括多科室就诊、文化差异等。

3.3 居家ME防治措施

3.3.1 对患者进行用药依从性与安全用药认知能力评估 患者居家用药行为直接影响患者院外的治疗效果和安全性,相对药品因素,患者的用药依从性与安全用药认知能力是变化的、可干预的。因此,对患者用药依从性与安全用药认知能力进行干预是必要的。可根据评估结果对患者进行个体化的用药指导与宣教,从而提高患者的安全用药意识与能力。有报道,老年患者由于记忆力不佳,用药教育应有足够的耐心,采用口头强化和书面教育相结合的方法,对记忆力明显减退的老年患者应求助其家属一起参与用药管理[19]。

3.3.2 开展连续的、全程的药学服务 内容包括关键节点的用药重整、长期用药随访、开展居家药学服务等。有研究显示,患者居家治疗时,每5人中就有1人会发生药品不良事件,造成的主要原因包括用药依从性差、安全用药认知能力不足、缺乏居家用药跟踪指导、缺乏个体化用药指导等[32-34]。大多数不良事件是可监护和预防的,长期用药随访,居家的药物治疗跟踪指导非常重要。

3.3.3 重视家庭药箱的整理 内容包括检查药品效期、药品存放指导、儿童安全用药指导、药品回收等。有报道,1例4岁患儿,因父母把头孢克肟咀嚼片放在患儿可以拿到的地方,患儿误把药物当成糖果服用约20片后出现低钠血症入院治疗[35]。居家药品存放应远离儿童能触及的地方,且最好加锁保存。1例77岁女性患者,因腰部疼痛误用了丈夫遗留下的药物芬太尼透皮贴,导致阿片中毒[36]。因此,对于麻醉药品和第一类精神药品的剩余药品和废贴、过期药品、变质药品应及时回收处理。还应注意患者药品应与共同居住人药品分开存放,患者当前用药应与既往药品分开,成人与儿童药品分开,内服和外用药品分开,急救与常规药品分开,并按照药品说明书贮存要求存放。

3.3.4 加强高警示药品的指导与宣教 高警示药品是指一旦使用不当发生用药错误,会对患者造成严重伤害,甚至会危及生命的药品,高警示药品用药错误的危害性远大于一般药品。医务人员应加强对患者高警示药品的指导与宣教,让患者及其家属了解用药后可能出现的不良反应和正确的处置方法,以及药品正确的储存方法,必要时应书面告知避免患者滥用、误用而发生意外。建立高警示药品用药患者观察与随访制度,通过随访保证用药安全合理,防止居家用药错误的发生[37]。

总之,规避和防范居家用药错误是医、药、护、患共同的责任。对患者用药依从性与安全用药认知能力进行评估,开展连续的、全程的药学服务,如关键节点的用药重整,出院后的用药随访与监护,居家药学服务,加强高警示药品的指导与宣教,可防范居家用药错误的发生,保证患者居家用药安全。