补肾活血法保髋治疗股骨头坏死的疗效观察

张锡玮,侯德才

0 引言

股骨头坏死(Osteonecrosis of femoral head,ONFH)是骨科的常见病,具有较高的发病率和致残率[1-2]。通过合理的保髋治疗,多数轻度股骨头坏死患者可以获得较好的中远期疗效,达到减轻临床症状、延缓关节置换的目的。中药以其独特的辨证论治、个体化治疗模式,在股骨头坏死保髋治疗中受到关注[3]。侯德才教授是全国第6批名老中医学术经验继承人指导老师。本研究回顾性观察补肾活血中药加减治疗创伤性和非创伤性股骨头坏死的临床疗效,总结侯德才教授中药治疗该病的临床经验,以期为临床辨证辨因论治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性研究方法,收集2018年1月至2022年12月在我院就诊的早期(Ficat Ⅰ、Ⅱ期)股骨头坏死患者60例,均符合《股骨头坏死临床诊疗技术专家共识》[4]股骨头坏死诊断标准。依据不同治疗方法分为治疗1组(创伤性股骨头坏死)、治疗2组(非创伤性股骨头坏死)和对照组(包括创伤和非创伤性股骨头坏死),每组20例。治疗1组:男12例,女8例;年龄32～68岁,平均年龄(45.28±2.36)岁;病程1～6年,平均病程(3.26±0.75)年。治疗2组:男13例,女7例;年龄36～69岁,平均年龄(46.50±2.87)岁;病程1～7年,平均病程(3.58±0.85)年。对照组:男11例,女9例;年龄31～66岁,平均年龄(44.50±2.34)岁;病程1～8年,平均病程(3.45±0.67)年。三组患者性别、年龄及病程等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 基础治疗:保护性负重,如使用双拐辅助行走,不建议长时间使用轮椅,同时应注意避免进行对抗性及撞击性运动[5]。治疗1组:辨证以气滞血瘀为主,采用基础治疗加中药内服:金铃子15 g、延胡索15 g、血竭20 g (另包冲服)、当归20 g、乳香15 g、没药15 g、鸡血藤15 g、木香20 g、桑白皮20 g、川芎20 g、制大黄10 g、红花15 g、枳壳15 g,水煎取100 ml,每日2次口服。治疗2组:辨证以痰瘀阻络为主,采用基础治疗加中药内服:金铃子15 g、延胡索15 g、血竭20 g (另包冲服)、当归20 g、杜仲20 g、山茱萸20 g、续断20 g、牛膝15 g、巴戟天20 g、丹参15 g、枸杞子20 g、何首乌20 g、菟丝子20 g,水煎取100 ml,每日2次口服。对照组:基础治疗。观察期为2个月。

1.3 观察指标 ①髋关节疼痛强度[6]:采用视觉模拟评分法(Visual analogue scale,VAS)评价患者疼痛程度,两端分别标注“无痛”和“极度疼痛”,患者根据自我感觉在线上标出疼痛强度对应的点,从无痛到标记点的距离(cm)即为其得分,最高分10分,最低分0分,分值越高提示疼痛越重。②Harris髋关节评分[7]:分值0～100分,得分越高代表髋关节功能越好。分值≥90为优,80～89为较好,70～79为良,<70为差。

1.4 统计分析 汇总三组患者VAS、Harris等各项评分。正态分布的计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 髋关节疼痛强度 治疗2个月后,治疗1组和治疗2组VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 三组患者治疗前后VAS评分比较

2.2 Harris髋关节评分 治疗2个月后,治疗1组和治疗2组 Harris 评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 三组患者治疗前后Harris髋关节评分比较

3 讨论

西医将ONFH病因分为创伤性和非创伤性2类。周占国等[8]基于中国股骨头坏死数据库研究显示,酒精已经成为男性ONFH最重要的致病原因。因此,外伤、饮酒、激素类药物大量应用为ONFH致病的三大危险因素。保髋治疗的目的包括缓解疼痛、重建髋关节功能、避免或延迟行人工髋关节置换术[9]。目前,保髋治疗方法包括生活方式的改变(戒酒、减少激素使用、控制脂代谢异常、控制体重、使用手杖或双拐减少患髋负重等)、生物物理治疗方式(冲击波和高压氧)、针刀治疗、臭氧关节腔注射、髓芯减压术、截骨术、游离骨移植术、带或不带血管蒂骨移植术、药物治疗等,但没有一种治疗方法可以取得满意的疗效。中医ONFH属“骨痹”“骨蚀”“骨痿”范畴,以跌打损伤、体虚感邪、劳倦和情志内伤为主要病因[10]。中药针对ONFH病因病机进行辨证论治,在ONFH的早期治疗中发挥了重要作用[11]。

辨证论治是中医治疗的核心内容。我国古代医学典籍中对“骨痹”的描述与现代早期ONFH的临床表现非常相似,而ONFH进一步发展的临床表现又与“骨痿”、“骨蚀”的描述极为相似[12-13]。侯德才教授就此创新性提出了ONFH三期辨证的思路。早期,创伤性ONFH以气滞血瘀为主,非创伤性ONFH则辨为痰瘀阻络证,重在活血行气、祛痰通络,佐补肝肾。中期ONFH多为经脉瘀阻兼气血亏虚之证,治以通经活络,兼顾益肝健脾滋肾以调气血。晚期ONFH辨证多为瘀久肝肾亏虚,治疗重在滋养肝肾、健脾益气、祛瘀通络。可见,三期各有侧重,但均有瘀阻在其中,祛瘀而又兼顾肾肝脾三脏,标本兼治以生新。

本研究中,治疗1组病因为创伤,辨证以气滞血瘀为主,治以乳香、没药、鸡血藤、木香、血竭、桑白皮、川芎、当归、制大黄为基础方,用于创伤性ONFH,偏“活”治以通经活络;治疗2组病因为非创伤,辨证以痰瘀阻络为主,治以杜仲、续断、牛膝、巴戟天、丹参、当归、枸杞子、菟丝子为基础方,用于非创伤性ONFH,偏“补”治而又祛痰通络。两方均关注“气血、筋骨”,重用补肾活血的中药,又兼顾血瘀、痰瘀、肝肾亏虚在不同病因中的关键病机。综上所述,中药内服治疗股骨头坏死,应注重整体观念,无论何因何证,必重气血、筋骨。补肾活血中药因具有促进骨细胞生长、修复坏死组织、改善微循环的药理作用,是组方的基础,同时需辨因辨证施治,兼顾血瘀、痰瘀在不同病因证候的病机特点而有所侧重。