远程心脏康复对慢性心力衰竭患者康复效果的Meta分析

赵冰燕,刘洋,杨慧锋,王志虎,张春梅

(1.天津中医药大学 研究生院,天津 301617;2.天津中医药大学 护理学院)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是一组复杂的自发进展性临床综合征,是各种心脏病的终末阶段[1]。目前,全球心衰患者已超出6430万人[2],我国达1205万人且每年新增297万人[3],具有发病率和死亡率高、心功能和生活质量差以及经济负担重等特点[4]。心脏康复(cardiac rehabilitation,CR)可提高CHF患者运动耐量和生活质量[5],但有研究[6]显示CR的依从性不佳。随着信息化社会的不断发展,远程康复利用信息通信技术(电话、APP、互联网等)或远程监测系统(传感器等)提供远距离临床康复服务,增加弱势、偏远地区人群的可及性,并改善护理的连续性,节省医疗服务的时间和资源,可克服传统CR的不足,提高CR的依从性[7]。但现有远程CR干预性研究,存在研究方法多样、质量参差不齐、研究结果不一的现象,且国内目前尚缺乏针对CHF患者远程康复效果的系统评估。因此,本研究通过Meta分析整理分析国内外现有研究,以期为我国CHF患者的远程CR训练提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准 纳入标准:(1)研究类型:随机对照试验。(2)研究对象:符合CHF的诊断标准;心功能分级为Ⅰ-Ⅲ级;年龄≥18岁。(3)干预措施:试验组单独或在对照组干预措施基础上接受远程CR运动训练,如通过视频会议、电话、移动应用程序、可穿戴设备、微信平台等进行康复指导;对照组接受常规护理或传统康复指导。(4)结局指标:主要结局指标为6 min步行距离(6-minute walk distance,6MWD),次要结局指标为峰值摄氧(peak oxygen uptake,peak VO2)、左室射血分数(left ventricular ejection fractions,LVEF)、N末端脑钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)和生活质量。排除标准:综述、会议摘要;重复发表;无法获取全文;非中英文文献;数据不完整。

1.2 文献检索策略 计算机检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、中国生物医学数据库、中国知网、万方、维普数据库。检索时限为建库至2023年9月。同时追溯纳入文献的参考文献作为补充。检索策略采用主题词和自由词相结合的方式。中文检索词包括:心力衰竭/心衰/心功能不全,远程医疗/移动医疗/互联网/智能手机/应用程序/信息化系统/微信/康复/运动/康复护理/远程康复/心脏康复。英文检索词包括:heart failure/cardiac failure,telemedicine/internet/smartphone*/mobile application*/information system*/wechat,telerehabilitation*/rehabilitation/rehabilitation nursing*/cardiac rehabilitation*/exercise*。

1.3 文献筛选与资料提取 由2名经过循证方法学培训的研究者独立筛选文献、提取资料,并进行交叉核对,如有分歧则共同商讨或交予第3名研究者仲裁。资料提取内容包括作者及年份、国家、样本量、年龄、干预措施、干预频次及周期、远程CR技术和结局指标。

1.4 文献质量评价 由2名研究者依据Cochrane系统评价手册5.1.0[8]推荐的随机对照试验评价标准独立对纳入的文献进行方法学质量评价,如有分歧则共同商讨或咨询第3名研究者。纳入研究若满足所有评价标准为A级,即低偏倚风险;部分满足为B级,即中等偏倚风险;全都不满足为C级,即高偏倚风险。

1.5 统计学处理 采用RevMan 5.3软件进行统计分析。计量资料用加权均数差(weighted mean difference,WMD)和95%CI作为效应指标。各研究间异质性通过卡方检验和I2判断,当P>0.10、I2<50%认为异质性较好,采用固定效应模型,反之采用随机效应模型。采用敏感性分析或Meta回归(研究数量≥10篇)[9]分析异质性来源。使用漏斗图和Egger检验评估发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过初步检索获得相关文献2152篇,通过查阅纳入文献的参考文献列表获得相关文献3篇。去重后剩余1942篇,阅读文题和摘要后剩余78篇,阅读全文后最终纳入13篇文献[10-22]。

2.2 纳入研究的基本特征及方法学质量评价结果 共纳入1674例CHF患者(远程CR组871例,对照组803例),干预周期为8～24周。纳入文献基本特征见表1。文献质量等级均为B级,见表2。

表1 纳入文献基本特征

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 远程CR对CHF患者运动耐量的影响

2.3.1.1 远程CR对CHF患者6MWD的影响 13篇文献均评估远程CR对CHF患者6MWD的影响,I2=86%,采用随机效应模型。远程CR组6MWD大于对照组(MD=21.59,95%CI:7.03～36.15,P=0.004)。经敏感性分析后异质性仍很高。将干预周期、运动频率、运动时间、对照组干预方法以及远程CR技术纳入协变量,采用Meta回归进一步分析。结果显示,干预周期、运动频率和运动时间是造成6MWD异质性高的主要来源(P<0.05)。分别进行亚组分析后发现,干预周期≥12周(MD=33.44,95%CI:15.02～51.87,P=0.0004)与<12周(MD=10.92,95%CI:6.57～15.28,P<0.001)相比,6MWD改善更大;当运动频率≥3次/周(MD=24.21,95%CI:8.05～40.36,P=0.003)或运动时间≥30 min/次(MD=27.33,95%CI:11.66～42.99,P=0.0006)时,远程CR组6MWD大于对照组。

2.3.1.2 远程CR对CHF患者peak VO2的影响 6篇文献[12-14,16,20-21]评估远程CR对CHF患者peak VO2的影响,I2=45%,采用固定效应模型。远程CR组peak VO2大于对照组(MD=1.36,95%CI:0.77～1.94,P<0.001)。

2.3.2 远程CR对CHF患者心脏功能的影响

2.3.2.1 远程CR对CHF患者LVEF的影响 5篇文献[15,17-18,21-22]评估远程CR对CHF患者LVEF的影响,I2=40%,采用固定效应模型。远程CR组LVEF与对照组相比,差异无统计学意义(MD=0.81,95%CI:-0.42～2.04,P=0.20)。

2.3.2.2 远程CR对CHF患者NT-proBNP的影响 2篇文献[15,22]评估远程CR对CHF患者NT-proBNP的影响,I2=0%,采用固定效应模型。远程CR组NT-proBNP低于对照组(MD=-738.52,95%CI:-812.08～-664.95,P<0.001)。

2.3.3 远程CR对CHF患者生活质量的影响 11篇文献评估远程CR对CHF患者生活质量的影响。7篇文献[10,15-19,22]使用明尼苏达州心功能不全生活质量量表(Minnesota living with heart failure questionnaire,MLHFQ),评分越低生活质量越好。I2=79%,采用随机效应模型,远程CR组MLHFQ得分低于对照组(MD=-6.77,95%CI:-10.63～-2.91,P=0.0006)。3篇文献[12-14]使用简明健康调查量表(36-item shot-form health survey,SF-36),评分越高生活质量越好。I2=0%,采用固定效应模型,远程CR组SF-36得分高于对照组(MD=2.29,95%CI:0.50～4.08,P=0.01)。1篇文献[11]使用堪萨斯城心肌病患者生活质量量表(Kansas city cardiomyopathy questionnaire,KCCQ),评分越低生活质量越好。远程CR组KCCQ得分低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 安全性与依从性 9项研究[10-14,16-19]报告了远程CR的安全性,其中4项研究[16-17,19-20]报告无不良事件发生,其余5项研究报告无严重不良事件发生,但有轻微的心悸、阵发性房颤或电极引起的皮肤损伤。8项研究[10-15,20,22]报告了远程CR的依从性,患者对其满意度较高,依从性在73%～100%之间。由此可见,远程CR干预安全可行,但需注意的是,康复应在患者病情稳定期间进行,干预方案应由康复医师根据个人情况制订,并有医护人员的监督和/或医疗设备的监测。

2.5 敏感性分析 采用变换模型进行敏感性分析,结果显示固定效应模型和随机效应模型的结果相似,提示结果具有稳定性。

2.6 发表偏倚检验 使用漏斗图判断6MWD的发表偏倚,为了降低主观性,进一步使用Egger检验。结果显示差异无统计学意义(t=1.82,P=0.096),提示存在发表偏倚的可能性小。

3 讨论

3.1 远程CR可改善CHF患者的运动耐力 6MWD和心肺运动测试(cardiopulmonary exercise testing,CPET)是评估心衰患者运动耐力最广泛的两种方法,peak VO2是CPEF的常用指标之一。研究[23]表明,运动训练可改善CHF患者的运动耐力,增加6MWD和peak VO2。本Meta分析进一步印证了上述观点,原因可能是CR通过改善CHF患者内皮功能和心肌血流储备增加心肌血流量,还通过增加活动肌肉对氧气的利用增加心肌供氧,从而提高CHF患者的运动耐力[24]。本研究显示,远程CR与传统CR在增加CHF患者6MWD方面效果相当(21.6 m vs 21.0 m)[25],表明远程CR并不逊色于传统CR。远程技术可及时、准确、持续的收集、存储和传输患者的健康信息,但既往研究[26]显示,患者对远程CR的依从性不一。建议远程设备设置自动提醒功能,或直接与医疗保健人员建立联系,提高远程CR依从性。经文献分析发现,干预周期≥12周时远程CR更容易改善CHF患者6MWD。心血管疾病患者运动指南[27]推荐CHF患者运动频率为3～5次/周。研究[28]显示,每次运动时间至少30 min可以防止与久坐衰老相关的左心室顺应性和扩展性下降。因此,本Meta分析将干预周期、运动频率和运动时间纳入协变量,并且探讨了不同差异的影响,为未来临床干预提供循证依据。

3.2 远程CR改善CHF患者的心脏功能有待进一步验证 LVEF是反映心脏功能的常用指标,NT-proBNP是指南推荐诊断心衰的首选血清标志物,可反映心衰的严重程度。本Meta分析显示,远程CR未有效改善LVEF,这与Gao等[29]的研究结果一致,原因可能与CHF患者病情严重程度不同或伴有其他它合并症以及干预持续时间不足有关。远程CR成功改善CHF患者的NT-proBNP,但由于样本量较小,可能导致结果产生偏倚。心血管植入式和血流动力学植入式电子设备可远程监测患者的各种生理参数,并及时给予反馈,增加了患者远程CR的安全性;除此之外,远程技术覆盖范围广,消除了地理障碍,具有更高的可及性,并增加患者的成本效益[30]。在网络信息技术发达的时代,远程CR更具优势性,建议未来研究进一步验证远程CR对CHF患者心脏功能的影响。

3.3 远程CR可改善CHF患者的生活质量 生活质量改善是CHF治疗的一个重要目标,也是患者住院次数减少和死亡率降低的独立预测因子[31]。本研究显示,远程CR可改善CHF患者的生活质量,与既往研究[32]结果一致,可能是远程设备可为CHF患者提供详细、个性化、结构化的CR指导,实时监测心率、氧饱和度和心电图等数据,优化了CHF患者的治疗。目前评估心衰患者生活质量的工具有多种,但系统评价[33]显示,只有两种生活质量评估工具(MLHFQ和SF-36)符合信度、效度、对变化的敏感性以及其他临床相关特征的严格标准。本研究纳入文献的73%使用了上述两种评估工具,可信度较高。仅一篇文献采用KCCQ[11],研究显示远程CR未能有效改善CHF患者的生活质量,原因可能与该研究纳入样本量少且研究对象为虚弱CHF患者,生活状况难以改善有关。

4 小结

本研究共纳入13篇文献,Meta分析结果显示远程CR可改善CHF患者运动耐力和生活质量,为临床研究提供了循证依据。但由于纳入的研究样本量较少且文献质量评价均为B级,结果可能产生偏倚;各研究间运动干预时间、频率和周期不同,干预技术不同,对合并结果可能产生影响。未来还需大样本、高质量研究进一步探讨远程CR在改善CHF患者心脏功能方面的效果,同时也希望有更多中医传统运动功法融入到CHF患者的远程CR中。