中心静脉通路装置相关性皮肤损伤预防方案在门诊经外周静脉置入中心静脉导管患者中的多中心应用研究

祝薇,杨益群,刘明红,卫雯诗,杨靖华,姚建琴,李莉,肖雪月,赵敏艳,瞿红,屈惠琴0

(1.苏州大学苏州医学院 护理学院,江苏 苏州 215006;2.苏州大学附属独墅湖医院 护理部,江苏 苏州 215000;3.苏州大学附属第一医院 血液科,江苏 苏州 215006;4.江阴市人民医院 护理部,江苏 无锡214400;5.苏州市立医院东区 护理部,江苏 苏州 215001;6.常熟市第二人民医院 门诊部,江苏 苏州 215501;7.江南大学附属医院 静脉治疗护理门诊,江苏 无锡 214000;8.苏州大学附属第二医院 肿瘤科,江苏 苏州 215004;9.苏州市第九人民医院 护理部,江苏 苏州215299;10.昆山市中医医院 肿瘤外科,江苏 苏州 215399)

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)作为使用最广泛的中心静脉通路装置(central venous access device,CAVD),在为患者中长期输液治疗带来了便利的同时,也存在皮肤损伤的风险[1]。由于PICC是经皮肤穿刺置入,需长期使用医用粘胶固定于皮肤表面。同时,为预防导管相关感染的发生,每5～7 d需对置管部位进行皮肤消毒,由此对置入部位皮肤造成持续的刺激和创伤。加之留置PICC患者病情较复杂,因此,容易发生CAVD相关性皮肤损伤(CAVD-associated skin impairment,CASI)[2]。CASI是指移除医用粘胶之后,CVAD置入部位敷料下方出现持续30 min甚至更长时间的皮肤异常表现,其主要类型包括医用粘胶相关性皮肤损伤(medical adhesive-related skin injury,MARSI)和医疗器械相关压力性损伤(medical device related pressure ulcers,MDRPU)[3-4]。研究[5-7]显示,留置PICC患者CASI的发生率高达15.71%～33.90%。CASI的发生,不仅导致患者皮肤瘙痒、疼痛,还可能导致非计划性拔管,甚至引起血流感染而危及生命[8-9]。国内有研究[10-13]总结了预防CAVD相关皮肤损伤的证据,但少见在成人PICC患者中的应用研究,仅有预防MARSI的管理策略在新生儿和老年患者中的报道。本研究旨在评价课题组前期构建的CASI预防方案[14]在门诊成人PICC患者护理中的应用效果,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年9月至2021年3月,便利抽样法选取苏州市、无锡市8所三级综合医院PICC门诊接受PICC维护的患者为研究对象。纳入标准:(1)年龄≥18周岁;(2)研究期间在医院PICC门诊接受定期护理;(3)PICC置管90 d内;(4)PICC置管周围皮肤完整,无皮肤损伤或皮肤疾病;(5)自愿参与并签署知情同意书。排除标准:(1)存在语言沟通障碍或不配合;(2)不固定在同一家医院PICC门诊接受PICC护理。本研究已通过某大学附属医院伦理委员会批准(2021078)。PICC门诊多仅有一个诊室,在同一诊室内设置对照组和试验组,患者之间容易发生沾染。因此,本研究进行整群随机对照实验,将8所医院PICC门诊进行编号,采用Excel软件随机分为试验组和对照组各4家。随机对照试验根据公式

估算样本量。参照前期预调查和既往文献结果[15],干预组P1取3.95%,对照组P2取32.52%,α=0.05,β=0.10,考虑10%失访率,两组共需N=84例。由于本研究为整群随机对照试验,按照公式S=[1+(n-1)×ICC]×N计算,其中ICC=0.68,n=15,结合随机对照试验样本量,考虑10%失访率,计算出总样本量为972例。本研究最终共纳入1043例患者,对照组519例,试验组524例。两组患者在性别、年龄、体质指数、文化程度、疾病诊断、合并症、治疗方式、导管留置时间、置管部位、导管类型、敷料类型以及消毒剂类型等方面比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 组建方案应用团队 由19人组成,包括1名苏州市静脉输液治疗委员会主任委员,负责方案组织实施、质量控制;8所医院PICC门诊护士各1名,负责研究对象招募、方案实施以及资料收集;8所医院PICC门诊负责人,负责方案实施过程中的质量控制以及沟通协调工作;2名护理研究生负责资料整理和分析。

1.2.2 CASI预防方案实施 干预共持续6个月,干预满6个月、治疗结束或因意外拔管则干预终止。

1.2.2.1 对照组 实施常规护理。在对导管功能、穿刺部位进行一般评估后,撕除敷料、采用3M中心静脉置管术换药包(9546HP-2)进行皮肤消毒、敷料更换固定及健康宣教。

1.2.2.2 试验组 在常规护理基础上实施CASI预防方案[14]。(1)评估:除基础评估外,评估患者有无皮肤过敏史、既往接触性皮炎史及用药史、导管压痕等高风险因素。(2)预防:移除敷料后,根据患者存在的风险因素,合理选择消毒液和敷料种类后,进行皮肤消毒并粘贴固定,注意粘贴前消毒剂应完全干燥、使用无酒精皮肤保护剂。(3)处理:若发生皮肤损伤,在综合评估确定CASI的类型、原因、严重程度后,根据伤口处理原则处理,并考虑抗炎、止痒、镇痛等措施以促进患者舒适,定期评估和记录监测感染症状。(4)加强健康教育,督促患者自我皮肤管理和监测。护理人员应接受CASI相关理论及操作培训,具备识别和处理CASI的能力。方案实施内容详见表1。

表1 成人CASI预防方案

1.2.3 培训落实与质量控制 (1)在方案应用前一周,组织所有参与人员进行同质化培训。采用多媒体授课和现场操作等方式进行CASI理论教学和PICC维护流程演示。试验组参与人员还需单独进行CASI预防方案培训。考核通过者方可参与研究。(2)创建团队微信群,便于沟通协调。每月召开会议,各PICC门诊负责人汇报课题进展、讨论实施过程中遇到的问题。(3)方案应用中期,实地检查各医院资料收集表填写完整性及有效性,跟进和监督干预措施落实情况。

1.3 观察指标

1.3.1 主要结局指标 (1)MARSI发生率及严重程度:根据2013年美国颁布的《医用粘胶与患者安全》专家共识[16]评估MARSI类型及严重程度,MARSI发生率(%)= MARSI发生例数/总例数×100%。(2)MDRPU发生率及严重程度:根据2019年欧洲《压力性损伤防治指南》[17]中MDRPU分级系统进行分期,MDRPU发生率(%)= MDRPU发生例次/总例次×100%。(3)CASI发生率:MARSI发生例次与MDRPU发生例次之和,如若两者均发生,按1例次计算。CASI发生率(%)=(发生MDRPU例次+发生MDRPU例次-重复例次)×100%。皮肤损伤由2名PICC门诊护士共同判断,如出现分歧,由PICC门诊负责人最后判断。

1.3.2 次要结局指标 血管导管相关感染发生率及非计划拔管率。血管导管相关感染[18]符合下述条件之一即可诊断:(1)静脉穿刺部位有脓液排出,或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现);(2)沿导管皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致;(3)经血管介入性操作,发热38℃,局部有压痛,无其它原因可解释。非计划性拔管[9]:在患者预定治疗尚未结束时,由于各种原因导致导管不能再继续使用,必须提前将其拔出。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件对资料进行双人录入并进行统计学分析。本研究数据均以计数资料的形式呈现,采用频数、百分比进行统计描述。组间比较使用卡方检验或Fisher精确检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者皮肤损伤发生率及严重程度的比较 干预后,试验组患者CASI的发生率低于对照组患者(P<0.05)。两组患者MARSI、MDRPU的发生率差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组患者MARSI、MDRPU的严重程度差异均无统计学意义(均P>0.05)。详见表2、3、4。

表2 两组患者皮肤损伤发生率的比较[n(%)]

表3 两组患者MARSI严重程度的比较[n(%)]

表4 两组患者MDRPU严重程度的比较[n(%)]

2.2 两组患者导管相关感染率、非计划性拔管率的比较 两组均未发生血管导管相关感染。对照组和观察组分别有4名(0.8%)患者和3名(0.6%)患者发生非计划性拔管,差异无统计学意义(P=0.990)。

3 讨论

3.1 实施CASI预防方案有助于降低PICC患者MARSI 发生率 本研究显示,试验组患者MARSI发生率显著低于对照组(P<0.05)。对照组采取常规护理,虽进行了皮肤评估,但局限于皮肤表面评估,然而过敏史、用药史、胶粘剂产品等均是MARSI的危险因素[19]。本研究中强调风险评估的重要性,包括年龄、皮肤过敏史、药物过敏史、接触性皮炎史等的评估,有助于早期发现MARSI风险,及时采取针对性预防措施;若患者对葡萄糖酸氯己定皮肤消毒剂过敏,则使用聚维酮碘,避免发生过敏反应和接触性皮炎。此外,须保证消毒剂充分干燥,否则不仅会增加对皮肤的刺激作用,还可能使粘胶剂失效,增加脱管的风险。对于粘胶产品敏感的患者,应用点状涂层敷贴可以减少粘胶与皮肤接触面积,从而减少接触性皮炎的发生,且相较纱布敷料,不会增加非计划拔管的风险。正确的移除和粘贴敷料,是预防皮肤撕裂伤和张力性水疱的重要措施,有助于减轻患者疼痛,感染的风险,提高患者的生活质量。高危患者使用不含酒精的皮肤保护剂,能够在皮肤与医用粘胶之间形成保护屏障,减少机械性损伤的风险。及时识别并避免刺激物/过敏原,能够减少持续性损伤。当出现渗液时,使用吸收性敷料如藻酸盐等,减少皮肤浸渍的风险,从而降低感染的几率。定期评估和监测患者疼痛、瘙痒等症状,必要时采取冷敷、抗炎等措施,提高患者舒适度,改善了患者的生活质量;5～7 d未好转时请皮肤科/伤口护理专家会诊,能够避免严重并发症的发生。

3.2 实施CASI预防方案有助于降低PICC患者MDRPU发生率 本研究结果显示,试验组MDRPU发生率低于对照组(P=0.026)。2021年输液治疗实践标准[20]更新后提出,应加强CASI高危患者导管及附加装置MDRPU的早期评估。留置PICC患者病情较复杂,高龄、水肿、白蛋白较低时,皮肤组织薄弱,导管及固定装置长期压迫极易发生MDRPU[21]。本研究强调对年龄、疾病等风险因素的评估,以及对导管压痕的早期关注,考虑进一步发展为压力性损伤的风险。此外,当皮肤处于潮湿密闭环境下时,皮肤软化膨胀,布满皱褶,摩擦力和剪切力增加,若粘贴时存在张力,MDRPU风险将大大增加。使用吸收性敷料有助于保持皮肤干燥,无张力粘贴能够减少张力和拉力,从而减少MDRPU的发生。另外,加强患者健康教育,强调按时进行敷贴及固定装置更换的重要性,有助于避免导管周期维护延迟导致的MDRPU。今后的研究仍需促进预防方案进一步应用,使CASI预防成为一项长期的持久性的工作,继续提高皮肤护理质量。

4 小结

本研究应用前期构建的CASI预防方案,进行了一项大样本、多中心、整群随机对照研究,有效降低了PICC门诊患者CASI的发生率,对PICC患者皮肤护理具有重要意义。本研究的局限性在于,目前仍未见针对CASI 的评估量表,今后应根据皮肤损伤的类型使用具体的评估量表,并在临床实践中进一步验证。