从木郁达之论治带状疱疹

宋燕飞

（赣州市皮肤病医院皮肤一科，江西 赣州 341099）

带状疱疹为皮肤科常见疾病，以红斑、水疱伴持续性神经病理性疼痛为主要临床表现，好发于机体免疫力低下者。我国带状疱疹的发病率随年龄增长而增高［1］。该病的发病机制主要为水痘-带状疱疹病毒感染使皮肤感受器敏感性提高及感觉神经元被破坏，从而引起皮肤自发性疼痛及触觉异常性疼痛［2］；持续的疼痛容易导致患者失眠、焦虑，严重影响患者的生活质量。现代医学治疗该病以抗病毒、止痛、营养神经为主。

中医学对带状疱疹早有论述，称之为“蛇串疮”“缠腰火丹”等；对其病因病机的认识亦在不断发展中，认为其多与风、湿、热邪气相关，涉及肝、心、脾等脏腑［3］；近代辨证多以肝经郁热、脾虚湿蕴、气滞血瘀等为主。然就中医理论发展而言，无法以上述病因病机统而概之，仍需继续深入挖掘相关中医知识，以便更好地服务临床。

1 木郁达之的内涵

《素问·六元正纪大论》的“郁之甚者治之奈何？岐伯曰：木郁达之”是“五郁”理论的起源，亦是五运六气学说的重要内容之一，论述了气运变化对人体产生的影响，即岁运之气太过致其所胜之脏被郁，或岁运之气不及，其脏被其所不胜之脏乘而郁，属于外感范畴［4］。宋金元时期医家提出内伤亦可致郁，“五郁”逐渐脱离运气理论［5］。朱丹溪所创“六郁”，将“郁”作为疾病发生的关键点，认为气血壅滞是“郁”的要点，有“气郁、血郁、湿郁、热郁、痰郁、食郁”之不同，治法上重视调理中焦气机。明代医家将“木郁”与脏腑相关联［6］。孙一奎首先提出“肝郁”，并对其症状及治法有详细描述；赵献可认为“木郁”“气郁”是疾病发展的源头。清代何梦瑶明确提出“木郁者，肝气不舒也”，认为肝气不疏是“木郁”的原因；叶天士认为，情志不畅是“木郁”的重要影响因素。现今，李金生提出“郁”有广义、狭义之分，广义之“郁”即朱丹溪所提出的“六郁”，而狭义之“郁”指精神、心理等导致的肝气郁滞的一种病理状态［7］，是对朱丹溪、叶天士等医家对“郁”认识的总结。

由此可知，“木郁”即“肝郁”，是疾病发生发展的中心环节，本质上是情志不遂、外感、内伤引起气机不畅，导致气血津液运行受阻而产生的一系列病理变化，即肝郁气滞、肝郁化火、肝郁及脾、肝胆湿热、气郁痰凝等［8］。

“达之”乃“木郁”的治疗总则。王冰、刘完素、李杲等以“达”谓吐也，即以吐法来调达气机，虽然具有一定的临床指导意义，但不适用于带状疱疹的治疗。而王履《医经溯洄集》、孙一奎《医旨绪余》、李学川《针灸逢源》等认为，“达”乃“畅达、调达”之意，以调畅肝气为达。武之望《济阴纲目》中以龙胆泻肝汤治“木郁”，可知清泻肝胆实火亦为达。王旭高《环溪草堂医案》：“佐柴胡以升春生之气，令木气敷荣，即《内经》木郁达之之义”；钱潢《伤寒溯源集》：“若木得邪气而抑郁不舒，则少阳之气，不能宣布其发生矣”，可窥见升发少阳之气亦为达。张景焘《馤塘医话》：“达之哉，木喜条达……宜补肾以益其水，水足而肝木得所滋养”，可见养阴疏肝亦为达。赵献可《医贯·郁病论》中以逍遥散统治诸“郁”，以方测其治法，可得出疏肝健脾亦为达。

综上可知，“达”的意义广泛，具有舒畅肝气、清肝泻火、养阴疏肝、疏肝健脾之意［9］。“木郁”虽以肝为主，但涉及脾肾等脏腑，因此在顺应肝性的基础上，应灵活变动。

2 木郁与带状疱疹的相关性

张介宾对“木郁”的理解与带状疱疹的特性相呼应，如其云：“凡木郁之病，风之属也，其脏应肝胆，其经在胁肋，其主在筋爪，其伤在脾胃、血分”。就发病部位而言，带状疱疹多发于胁肋、头额等身体侧位，此亦是肝胆二经循行处；就发病脏腑而言，张晓杰、赵炳南、段逸群等医家均“从肝”论治带状疱疹［10-12］；就发病病机而言，肝主疏泄、主藏血功能失调，与带状疱疹的疼痛特征密切相关。若“木郁”，则血行不畅以致瘀；或肝血不足，形体无以濡养，而出现疼痛，正所谓“不通则痛、不荣则痛”［13］。“木郁”致肝气郁结，日久化火，循经而上，致肝胆实火上炎，而见红斑、疱疹、剧痛［14］；“木郁”致肝失调达，阴血暗耗，肝气横逆犯脾，而伴喜太息、大便不调等症状。以上，从发病部位、发病脏腑、发病病机，可知“木郁”与带状疱疹的发生发展密切相关。

3 以达之论治带状疱疹

3.1 清肝泻火以达之肝郁化火，湿热郁阻，毒邪内蕴，发为带状疱疹，除剧烈疼痛外，常伴心烦口苦、大便干燥，应清泻肝胆实火以“达之”。其代表方为龙胆泻肝汤，出自《医方集解·泻火之剂》“治肝胆经实火湿热，胁痛耳聋，胆溢口苦，筋痿阴汗，阴肿阴痛，白浊溲血”。方中以龙胆草为君药，清利肝胆湿热；黄芩、栀子清热燥湿泻火；车前子、泽泻、木通清热利湿；生地黄、当归补肝阴制肝阳；柴胡疏肝升阳。湿热已去，肝阴肝阳平和，则气机条达，“郁”证自除。高霞等［15］将60例带状疱疹患者随机分为观察组、对照组，观察组予龙胆泻肝汤联合刺血疗法治疗，对照组予西药口服，治疗后观察组有效率、视觉模拟量表（VAS）评分均优于对照组（P＜0.05）。袁丽等［16］通过回顾性分析得出，肝经郁热型带状疱疹使用龙胆泻肝汤的频率最高，占比达到72.52%。现代研究［17］表明，龙胆泻肝汤具有抗炎、抗病毒、镇痛等作用，佐证了其治疗带状疱疹的优势。以上，针对此型“木郁”带状疱疹，应以龙胆泻肝汤主之。

3.2 疏肝健脾以达之肝脾二脏在生理上相互协作，在病理上相互影响。情志不畅、忧怒伤肝，肝失条达以致“木郁”，横乘脾土；或饮食不节，损伤脾运，脾土反侮肝木，肝失疏泄导致“木郁”［18］，均可导致带状疱疹。此证患者往往兼有情志抑郁、腹胀便溏等表现，应以逍遥散治之。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，最早运用于妇人血虚；至明代，发展为治疗肝郁脾虚的代表方［19］，乃柔肝利胆健脾之要方。《医方证治汇编歌诀》中认为逍遥散可消散气郁、摇动血郁，气血同治，却无伤正气。方中柴胡疏肝解郁，以解气郁；当归养血和血，以解血郁；白术、茯苓健脾祛湿，使气血生化有源；烧生姜温胃和中；白芍柔肝缓急；薄荷透达肝经郁热。气郁血瘀同解，肝脾二脏同调，“郁”乃自除。姜幼明等［20］通过收集文献，总结出逍遥散常运用于皮肤科带状疱疹、黄褐斑、痤疮等疾病，且有效率较高。杨晓东［21］将98 例带状疱疹患者随机分为观察组、对照组，每组49 例；对照组采用常规西药治疗，观察组在其基础上予逍遥散加味；治疗4 周后，观察组有效率（95.92%） 高于对照组（71.43%），VAS 评分优于对照组，且不良反应总发生率低（P＜0.05）。

3.3 养阴疏肝以达之热毒郁火未净，耗伤阴血，即“木郁”化火之后致肝肾阴虚，多见于带状疱疹后期。此时患者的皮损往往已脱痂愈合，但仍有剧烈疼痛，夜间加重，伴有咽喉干燥、舌红少苔、脉象弦数等，一贯煎主之。该方出自《续名医类案》，“治胁痛、吞酸、吐酸、疝瘕一切肝病”，乃滋阴疏肝的著名方剂。方中予生地黄以滋水涵木，枸杞子以补肝血，北沙参、麦冬以补养肺胃之阴，当归以养血活血调肝，川楝子以疏泄肝气［22］；全方运用养血滋阴、滋水涵木、培土荣土等措施，结合五行生克理论，从“肺、胃、肾”等脏腑角度出发，使肝能化刚为柔，令“木郁”得解。朱广红［23］将62例带状疱疹后遗神经痛患者随机分为治疗组、对照组，各31例；治疗组予一贯煎加减结合针灸治疗，对照组予口服甲钴胺、芬必得胶囊；治疗组总有效率为93.50%，高于对照组的80.65%，差异有统计学意义（P＜0.05）。范瑞强教授提出带状疱疹应分期治疗，后期多辨证为阴虚血瘀证，临床常以一贯煎配合血府逐瘀汤加减治之，收效甚佳［24］。

以上可知，虽“木郁”即“肝郁”，但在“解郁”或“达之”时，常需配合中医相关理论，以肝为中心，或滋水涵木，或清金制木，或培土泄木等。

3.4 升发少阳以达之若邪气不在表亦不在里，而郁于半表半里之间，郁热日久，清气不升，浊气郁于少阳之络，则发为带状疱疹；应予小柴胡汤升发少阳之郁邪，使清阳达表而解散之，则木郁得解。有研究者［25］认为带状疱疹疼痛发作时如触电样且发作后常有停歇，此亦可当作小柴胡汤主证“往来”的一种表现形式，论述了小柴胡汤治疗带状疱疹的可行性。徐浩刚等［26］将65 例带状疱疹后神经痛患者随机均分为治疗组、对照组；前者予小柴胡汤和牵正散治疗，后者予加巴喷丁治疗；治疗组愈显率为81.8%，高于对照组的62.5%，且治疗组VAS 评分下降程度高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。相关动物实验［27］发现，小柴胡汤合五苓散作用于大鼠后，可降低肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平、升高白细胞介素-2（IL-2）水平，从而改善带状疱疹症状。

小柴胡汤出自《伤寒杂病论》，乃少阳百病的主方。而小柴胡汤升发少阳清气的具体含义，主要是透邪外达、通络止痛、透泄郁热［28］，此三种功能正常发挥的前提是“木疏不郁”。

4 小结

带状疱疹病因病机的中医相关理论较为丰富，如染毒论、火毒炽盛论、三因分治论、毒邪入心论［29］，对指导临床均有积极意义。作者通过对带状疱疹的发病部位及发病机制的分析发现，其与中医理论“木郁达之”密切相关。“木郁”乃带状疱疹的发病核心，然“木郁”之内涵广泛，从大量古籍中可窥见其大致轮廓。起初“木郁”是运气学说的一部分，而后则偏重于脏腑内部之郁，即“肝郁”。“木郁”的本质为气血、津液由于情志不遂或内外伤，从而运行受阻，引发一系列病理变化，而其病理变化主要围绕于肝脏（肝郁气滞、肝郁化火、肝郁及脾、肝胆湿热等），此亦是带状疱疹的主要发病机制。针对“木郁”所致带状疱疹而确立的治则“达之”，并不仅限于疏肝理气，而应是顺应肝性，从清泻肝火、疏肝健脾、养阴疏肝、升发少阳、散寒祛湿等角度以达到“木郁达之”的目的。“解木之郁”不仅需着重于肝脏，更需结合五行相生相克之原理，以培土泄木、滋水涵木等治之。龙胆泻肝汤、逍遥散、一贯煎、小柴胡汤等方剂临床应用广泛，均为“解木郁”而治带状疱疹之代表方。

“木郁”贯穿于带状疱疹的发生发展始终，以“达之”论治带状疱疹，收效良好。但文章亦存在不足之处，仅论述了脏腑内郁对带状疱疹的影响，而对于运气学说相关的“木郁”并未详细阐述。随着“天人相应”学术思想日益被重视，将人置于天地自然之中，结合当年运气特点，从而确立相应的治法治则，并用于带状疱疹的治疗，可成为日后的研究重点。