基于MDT模式的PBL联合CBL教学法在中医肿瘤规培带教中的应用 *

苏羚子 陈 舲

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肿瘤一科，上海 200437）

住院医师规范化培训（以下简称“规培”）是指医学生从医学院校毕业后，继续在规培基地中接受以提高临床医疗水平为主的系统的、规范的培训，是毕业后教育的重要组成部分。我国规培经过十余年探索和发展已有了规范的培训制度及考核制度，但目前仍然存在住院医师缺乏临床实践经验、自我学习能力欠缺、积极主动性不够等问题［1］。因此，对医学生进行规范、科学、有效的规培教育势在必行，加强教育资源整合、优化创新教学模式、努力提高学生临床思维能力及创新学习方法刻不容缓。

1 多学科诊疗协作模式在中医肿瘤规培带教应用的必然性

随着医学的发展与进步，肿瘤的治疗已经进入了个体化时代，肿瘤治疗模式已由单一学科演变为多学科共同参与的综合治疗模式，对肿瘤专科人才的临床技能与综合能力提出了更高的要求。多学科诊疗协作（Multidisciplinary team，MDT）是目前肿瘤治疗的最佳模式［2］。肿瘤治疗指南中已逐步开始规定确诊患者在接受治疗前必须接受MDT 会诊［3］。MDT 诊疗由不同科室医生就同一病例结合自身医疗专业进行深入探讨，综合考虑患者的生存质量与生存时间等多方面因素后，给出相对统一的诊疗意见，即患者现阶段最优的治疗方案。MDT 打破了不同学科之间割裂的僵局，以系统性的组织结构有效提高了疾病诊断与治疗的效果，加强了专家间的有效交流、降低了患者的就医成本，在学科细化问题和复杂的实际问题之间找到了平衡［4］。

中医药应该贯穿于肿瘤治疗的全程。中医核心理念中的“整体观念”“辨证论治”与现代医学指导下的精准化治疗和基因治疗等个体化治疗思想不谋而合。MDT 模式下制定的肿瘤治疗方案符合当前患者的特定情况，定时定期评估治疗情况并及时调整治疗方案，符合中医整体观下的个体化辨证论治理念。MDT 诊疗可以针对同一肿瘤，因患者不同而给出不同的治疗方案，“同病异治”；亦可针对不同肿瘤患者给出相同治疗方案，“异病同治”。可见MDT 模式与中医思想是高度契合的，给现代中西医结合治疗肿瘤提供了重要思路，为规培生将中医的个体化与西医的标准化相结合治疗肿瘤打下了良好基础。

2 各教学法在中医肿瘤规培带教中的局限性

2.1 传统教学法人脑中的知识可以分为显性知识与默会知识。显性知识是指通过语言、文字、图像、声音等有形载体表达出来的知识，可通过模仿、重复、记忆等方式获得，是可以通过以教师授课为主体而学生被动接受知识教育为主的传统教学模式轻松获得的［5］。默会知识是不能通过语言文字等清晰表达出来的，内隐在人的思维当中，不容易被察觉，夹杂着浓厚的个人色彩，是与个性、经验以及所在环境交织在一起的知识，具有明显的只可意会特征和不同程度的普遍性，人们虽经常使用，却也经常会忽视。而从知识的默会性、个人性、寄托性角度分析，绝大部分的中医知识属于默会知识［6］。可见即使再优秀的传统教学模式都会丢掉中医临床肿瘤带教过程中的精髓。传统教学模式学习气氛较为沉闷，学习者自主学习意识差，过度依赖带教老师的授课内容，缺乏主动解决临床实践过程中各种问题的能力，不利于规培生临床能力的培养。

2.2 各创新教学法以问题为导向的教学法（Problembased learning，PBL）是现代医学教育的新教学法中相对完善、认可度较高的方法之一［7］。该教学法以问题为核心导向，以回答、解决问题为督促动力，由以学生为中心的团队进行探讨交流［8］。PBL将学习目的设为解决具有实际意义且相对复杂的问题，这与临床面临的实际病例是相符的，但却与中医肿瘤规培教学存在两个矛盾：一是中医理论汇集理法方药于一体，其深奥程度远超一般西医学科；二是肿瘤治疗多为多学科共同参与，其广度远超一般疾病的诊治。虽然PBL教学法就是目标为解决复杂的现实问题且提高学生自主性的方法，但上述两个矛盾并不是中医肿瘤规培教学单纯采用PBL教学法就可解决的。

基于案例的教学法（Case-based learning，CBL）核心是以实际病例为导向，将临床真实情景加以典型化处理，以学生为中心，指导学生通过自己主动学习、讨论得到解决问题的思路，从而达到使学生在临床实际中能够自主决策的目的［9］。但CBL教学法同时也存在相应的问题需要解决：中医肿瘤案例选择上，为了有完整的四诊资料来讨论、分析而不得不放弃古代名医经典医案，从而丢失了学习古代名医思想经验的途径，存在“重今轻古”之嫌；小组讨论无法做到人人积极讨论，教师随意分组，小组成员之间相互影响，从“教师教不懂”变成了“学生带不动”，相当于将教师职责变相传递给学生，可能导致各小组学习接受度差异较大，促成组与组之间的成绩两极化；考核评价标准仍以传统笔试成绩与学生主观满意度问卷为主，并未与传统教学法加以区分，缺乏全面性与客观性，不能体现CBL教学法带来的相应临床优势。

2.3 多教学法结合主要是传统教学法与创新教学法结合和各创新教学法结合两种［10］。但作者认为现阶段研究主要是各中医临床带教过程中的自我探索，缺乏统一评价标准，目前只探索出各创新法有益于中医临床带教，但并未总结归纳哪种方法最优或是哪种方法适用于中医哪门学科或哪一阶段教学［11］。现代创新教学法的基础是以学生为主体，多教学法结合会取长补短，扩大教学成果，但同时亦会成倍耗费学生的精力与时间，医学生往往无法接受多学科进行多教学法组合教学，这也是现阶段仍未报道而急需探索的。

3 完善MDT 模式下PBL联合CBL教学法在中医肿瘤规培带教中的应用

MDT 模式是现今肿瘤治疗推广的模式，无论中医理论还是西医思维对此都持认可态度［12］，西医已经将MDT 模式写进肿瘤诊疗指南中，现代中医肿瘤治疗以中西医结合为基础，说明MDT 模式在现代中医肿瘤治疗中亦是不可或缺的［13］。规培生经过基础理论课程和临床实习的培养，并不缺少相应的理论知识，缺少的是临床思维与自主学习的能力。PBL 联合CBL 模式是最贴近临床实际的组合，并且规培阶段并没有大量基础课程相互影响，学生有充足的时间与精力进行小组学习与讨论。故作者认为基于MDT 模式的PBL 联合CBL 教学法是现阶段最适合规培生的中医肿瘤临床教学方法，并从以下四点介绍该教学法应着重思考关注的方面。

3.1 课堂上点 线 面结合课堂上授课应从疗效入手，“点”即是临床上采用中西医结合治疗效果较好的典型个案病例。“线”即是公认的各科室治疗的优势方法，比如肿瘤外科的手术治疗、放射科的放化疗、影像科的读片能力、中医药预防肿瘤复发转移。“面”是多学科诊疗肿瘤的共识。在授课过程中，将一个个生动形象的病例“点”穿成规培生对某一学科或技术治疗肿瘤融会贯通的“线”，再将单一学科方法治疗的“线”不断积累、丰富，完成学习、掌握应用多学科诊疗肿瘤的共识“面”。当规培生学习各肿瘤多学科诊疗共识“面”后，触类旁通，综合分析临床实践并构成现代中医肿瘤综合治疗的多面“体”。

3.2 加强规培生问题完成度实践以学生为主体的教学法就必然会面临学生自主讨论学习的内容是否能够全面概括全部知识点的问题［14］，这就需要教学者查缺补漏，寻找遗漏的知识点。但知识点并不应该以传统教学模式授课补充，而是应继续以问题为导向引导学生。这种问题引导应该分为课上与课下两种途径：课上问题引导保证学生思维发散永远与教学设计对接，保持教学知识点的全覆盖，避免过度偏移而浪费学生的时间、精力；课下问题引导让学生深入思考，让学生自主学习能力提高的同时，对课上自我学习中遗漏的知识点加深记忆，起到事半功倍的效果。

3.3 同病种双患者及多身份转变模式对同病种我们应该设计双病例讨论，除典型化特征不变外，其余特征皆应进行不同程度的改变，并且让规培生以不同科室身份参与讨论。进行对双病例的异同点讨论可以让规培生更快理解疾病的本质与可能遇见的实际临床问题，减少学生整理、分析花费的时间、精力，但学习效果却比单病例讨论成倍增加。双病例多身份转变讨论可以让规培生更好地融入现有科室，每次发言都可以是全新的；既避免了单病例讨论时听别人发言代入感不高的问题，又避免了单病例讨论时出现人云亦云的情况，学生时时刻刻遇到的都是新问题；可引导学生深入思考，加深学生课堂的参与感。

3.4 创新考核模式考核模式不应该是以理论考核为主，教学法的评价亦可不完全以学生认可度为主。MDT模式下PBL联合CBL教学法是以问题为导向的病例多学科教学法，那么考核也应该以病例为基础，考核规培生的临床思维。考核以为临床实际病例提供综合治疗方案为手段，标准设为不合格、合格、良好、优秀四等。治疗方案违背医疗原则或对患者无益为不及格，否则为及格及以上；治疗方案遗漏相应学科思考方向为合格；治疗方案经多学科讨论，但方案不全面或不为最优方案者为良好；治疗方案思考周全，与临床实际应用一致为优秀。教学评价不应该光从接受度、成绩测评等学生角度分析，更应该从教师角度评价，教师的病例选择能力、引导控场能力、执行完成能力都应该是该教学法评价的重要方面。

4 联合教学法在中医肿瘤规培带教中的优点

该教学法是笔者多年临床带教过程中思考总结的适合现阶段中医肿瘤规培的教学方法之一。不光可以改善传统“填鸭式”教学方法带来的规培生学习兴趣丧失的问题，也可以改善规培生理论知识与实际脱节的问题。同时，相对各创新教学法来说，大大减少了学生精力的投入，而带来更高程度的临床知识点的掌握。

规培是广大医学生毕业后向临床实践过渡的重要转折，是提高临床医疗技能和临床服务能力的重要方式，该教学法让规培生以最快的方法与临床实践对接。MDT模式是现代肿瘤治疗的前沿，规培生按此思路进行课程学习，不会出现课本知识与临床实际应用大量脱节的困扰，时刻紧跟各学科治疗前沿，始终为患者选择最优方案，达到了规培教育中培养医生实际临床应用能力这一根本目的。

5 小结

总而言之，在中医肿瘤规培带教中使用基于MDT 模式的PBL 联合CBL 教学法，本质就是强调以中医肿瘤实际病例为基础，培养规培生临床思维与自主学习能力。培养规培生发现问题、分析治疗方案和解决实际难点的能力，锻炼其中西医结合的思维应变能力，对于规培生构建肿瘤MDT 诊疗理论知识框架、提高自主学习兴趣和提升临床实用技能均具有相当大的作用。在现代医院中运用基于MDT 模式的PBL 联合CBL 教学法，能够锻炼规培生多学科诊疗的临床思维，理论联系实践，中西医结合，培养出更多的高素质中医肿瘤临床医学人才。