氧合指数对成人社区获得性肺炎患者临床结局的预测价值

万玉青,叶昊明,邵 敏

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是最常见的呼吸系统感染性疾病之一。目前,CAP患者住院率和ICU入院率都有在上升,原因包括人口老龄化、早期病情识别和ICU床位利用率的增加[1]。美国一项研究[2]表明,约20%的CAP患者需进入ICU,病死率可高达25%～50%。尽管医疗管理有进展,CAP患者治疗后病死率仍高,降低CAP患者病死率是全球医师的挑战[3]。诸多研究[4]聚焦在影响CAP预后的临床因素,但在纳入标准和预后指标方面均存在较大的异质性,影响CAP患者死亡的独立危险因素仍需继续探究。通常轻症CAP预后较好,但肺炎发病时出现低氧血症为预后不良的标志[5]。然而,少有研究深入评估氧合指数(P/F)对CAP患者的影响,该研究拟通过回顾性分析安徽医科大学第一附属医院重症数据库(AHCCDM)中临床数据,初步揭示CAP患者的临床特征和预测死亡的独立危险因素,并重点探讨P/F与CAP患者住院病死率的关系,从而为临床早期识别及诊治重症CAP患者提供参考。

1 材料与方法

1.1 病例资料选取AHCCDM中,2022年9月—2023 年1月ICU住院治疗的CAP患者共493例作为研究对象,根据出院时是否存活分为生存组(n=405)和死亡组(n=88)。一般临床资料包括:年龄、性别、相关生命体征、实验室检查结果和最终生存结局等。

1.2 研究对象纳入及排除标准纳入标准:① 年龄≥18 岁;② 符合社区获得性肺炎诊断标准,具体诊断标准如下: CAP指在医院外获得的肺实质感染性炎症,包括入院后在平均潜伏期内发病的感染,具备下述前 4 项中任何 1 项加上第 5 项,并除外肺结核、肺栓塞、肺不张、肺血管炎、肺嗜酸性粒细胞浸润症、非感染性肺间质性疾病、肺部肿瘤等即可诊断,包括[6]:① 新近出现或原有呼吸道症状加重;② 发热;③ 肺实变体征和(或)湿性啰音;④ 外周血白细胞(white blood cells,WBC)计数>10×109/L 或<4×109/L,伴或不伴核左移;⑤ 胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液。排除标准:① 未入住ICU或多次入住ICU;② 入住ICU时间小于48 h患者;③ 医院获得性肺炎;④ 卫生保健相关性肺炎;⑤ 缺失数据超过5%。

1.3 统计学处理所有分析均“R”软件包 4.2.1版进行,不满足正态分布的连续变量表示为中位数[四分位数范围(IQR)],两组间使用Student ′st检验或 Mann-WhitneyU检验。分类变量表示为n(%),两组间比较采用χ2检验或 Fisher确切概率法。采用限制性立方样条曲线(restrict cubic spline,RCS)评估氧合指数与死亡风险的变化趋势。对单因素分析后有意义的变量进一步行多因素Logistic 回归分析,效应量以OR及其95%CI表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社区获得性肺炎患者生存组与死亡组的临床资料比较AHCCDM数据库中493例CAP患者基线资料:生存组患者的中位年龄为65.0岁,死亡组患者的中位年龄为66.5岁,两组间差异无统计学意义(P=0.860);生存组患者男性有227例,占比68.4%,死亡组患者男性有51例,占比58.0%,两组间差异无统计学意义(P=0.079)。入院治疗生存组患者使用糖皮质激素有229例占比56.5%,死亡组患者使用糖皮质激素有48例占比54.6%,两组间差异无统计学意义(P=0.823);生存组患者机械通气治疗有371例,死亡组患者机械通气治疗有84例,两组间差异无统计学意义(P=0.314);生存组患者血管升压素治疗有252例,死亡组患者血管升压素治疗有56例,两组间差异无统计学意义(P=0.899);生存组机械通气中位时间5 d,死亡组机械通气中位时间6 d,两组间差异无统计学意义(P=0.637);生存组住院中位时长16 d,死亡组住院中位时长13.5 d,两组间差异有统计学意义(P=0.042)。见表1。

表1 社区获得性肺炎患者生存组与死亡组的临床资料比较[n(%)]

表2 AHCCDM数据库中多因素Logistic回归分析CAP患者住院死亡的因素

2.3 CAP患者氧合指数与住院死亡风险间的关系限制性立方样条回归分析结果显示,P/F与CAP住院死亡风险之间存在非线性关系(非线性检验P<0.001),氧合指数235 mmHg为住院死亡关联分析的切点。校正因素:年龄、性别、ApacheⅡ评分、糖皮质激素的应用,校正后P/F=250 mmHg时为住院死亡关联分析的切点。P/F<250 mmHg时,P/F每上升1 mmHg,住院死亡风险降低1%,HR:0.99(0.99～1.00),P<0.001;P/F>250 mmHg时CAP患者与住院病死率无关HR:1.00(1.00～1.01),P<0.001,即其他因素占主导作用。见图1和表3。

表3 阈值效应分析氧合指数与CAP患者住院全因死亡的关系

图1 493例CAP患者入院氧合指数与住院死亡风险曲线图

3 讨论

进一步研究,该实验采用限制性立方样条曲线评估氧合指数与死亡风险的变化趋势,结果显示,入ICU 24 h P/F与住院病死率呈非线性关系(非线性检验P<0.001),未校正年龄、性别、ApacheⅡ评分和糖皮质激素应用时,P/F=235 mmHg为住院死亡关联分析的切点。在限制性立方样条回归分析中,该实验对结果进行了校正,考虑了多个潜在的影响因素:年龄、性别、ApacheⅡ评分和糖皮质激素应用这些因素可能会对结果产生干扰或误差,因此,该实验进行了调整,以确保结果的准确性和可靠性。通过控制这些因素,能够更好地评估所研究变量与结果之间的关系。校正以上因素后,P/F=250 mmHg为住院死亡关联分析的切点。P/F<250 mmHg时,P/F每上升1 mmHg,死亡风险降低1%,P/F作为评估肺功能的一个指标,它反映了血液中氧气的含量与氧气通过肺部到达血液的能力之间的关系。当P/F小于250 mmHg时,说明患者的肺部氧气交换功能受损,血液中的含氧量不足,可能导致组织缺氧和器官功能受损,从而增加了患者的死亡风险,通过临床治疗使P/F上升,患者的死亡风险将有所下降。通过监测P/F值的变化,医疗团队可以更好地评估CAP患者的病情和预后,采取适当的治疗措施,提高患者的生存率。因此,P/F作为CAP患者预后的重要指标,对于临床医学具有重要意义。而P/F>250 mmHg截点后随着P/F升高CAP患者与住院死亡无相关性,即其他因素成为住院死亡风险的主导原因。HR值为1.00,P/F>250 mmHg时与CAP患者住院死亡之间并无相关性。置信区间为(1.00～1.01)表明这个结果的可靠性较高,即P/F>250 mmHg与CAP患者住院死亡之间的风险可能略微增加,但增加的幅度很小,即其他因素成为住院死亡的主导原因。P=0.001表示这个结果具有显著性,即P/F与CAP患者住院死亡之间的关系差异有统计学意义。因此,根据阈值效应分析的结果,P/F>250 mmHg时与CAP患者住院死亡之间存在显著关系。Feng et al[13]基于限制性立方样条曲线法,确定体育活动和肾结石患病率之间呈非线性关系(非线性检验P=0.01),肾结石发病率随着体育活动的增加而降低,且存在一个平台期,平台期之后肾结石患病率不随体育锻炼的增加而改变。研究表明限制性立方样条曲线法可以用于评估氧合指数与死亡风险的变化趋势。

该研究为回顾性研究,存在样本量小、资料有限、随访困难等局限性,可能导致选择性偏倚和观察性偏倚。其次,由于研究样本量小,该研究结论还需多中心、大样本的研究进行验证。