妊娠合并系统性红斑狼疮患者综合护理干预方案的构建与应用研究

吕凌云，陈雪梅，陈琳，王玉萍，姜玉，鲁亚琴

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）好发于育龄女性，是一种危及全身多系统的慢性自身免疫性疾病。研究表明，妊娠期女性发病率高达（33～152）/10 万［1］，妊娠合并SLE 孕产妇发生妊娠高血压、先兆子痫、胎儿妊娠丢失等不良妊娠结局的风险是正常孕产妇的2～16 倍［2］。因此，聚焦妊娠期SLE 患者的妊娠风险，精准实施干预策略以改善妊娠结局，促进母婴健康是当前亟待攻克的瓶颈。目前，国内外研究主要集中在不良妊娠结局风险预测、孕期监测及合理用药等领域［3-4］，尚未形成系统、规范的综合护理实施方案。基于此，本研究运用文献证据汇总分析法和专题小组讨论法构建妊娠合并SLE 患者综合护理干预方案，并实证验证其效果，以期为妊娠合并SLE 患者的规范化、科学化健康管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方法，选取2018 年6 月至2021 年6 月于海军军医大学第一附属医院住院的46 例妊娠合并SLE 患者为研究对象，根据不同的护理措施将其分为观察组和对照组，每组各23 例。纳入标准：符合SLE 诊断标准［5］；妊娠前SLE 病情稳定（SLE 疾病活动度评分表评分≤4 分），并维持重要脏器功能正常6 个月以上；停用免疫抑制剂6 个月以上。排除标准：双胎妊娠；狼疮性肾炎、高血压等重要器官器质性病变；因个人因素而人工流产的病例；出院后失访。本研究经医院伦理委员会批准，纳入的患者及其家属均已签署相关知情同意书。2 组患者一般资料见表1。

表1 观察组与对照组妊娠合并SLE 患者基线资料的比较（每组n=23）

1.2 对照组护理方法

患者入院后在医护人员指导下服用小剂量激素（泼尼松≤15 mg/d）和羟氯喹0.2 g/次，2 次/d，并采用常规护理干预措施。

1.3 观察组护理方法

成立研究小组研制综合护理干预方案。研究小组由6 名成员组成，其中风湿免疫专业的主任医师（或副主任医师）1 名、风湿免疫临床护理专家2 名、从事围产相关工作临床护理专家3 名。研究小组通过文献证据汇总分析和专题小组讨论法构建干预方案。

1.3.1 证据汇总 依据证据检索流程［6］，运用PICO 循证问题工具，确定循证护理问题。根据“6S”证据模型，以“系统性红斑狼疮”“妊娠”“护理干预/护理措施/照护措施”“systemic lupus erythematosus”“pregnancy”“nursing intervention/ nursing measurement/care measures”等为检索词，自上而下系统检索相关数据库、指南网站及专业学会网站。纳入标准：研究类型为指南、专家共识、证据总结、系统评价、随机对照试验；研究对象为妊娠合并SLE 孕产妇；研究内容围绕妊娠风险实施干预的相关研究；结局指标包含SLE 病情进展、妊娠结局改善情况。排除标准：重复发表的文献和数据不完整的文献。运用乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）文献质量评价工具［7-8］评价文献质量。本研究最终纳入15 篇文献［9-23］，通过团队组建、健康评估、管理目标、干预频次、干预方式、干预内容6个方面总结证据，最终提取16 条最佳证据。见表2。

表2 妊娠合并SLE 患者综合护理干预证据汇总

1.3.2 专题小组讨论 研究小组围绕妊娠合并SLE 患者健康状况和妊娠进程，从整合视角设计证据临床转化方案［24］，最终综合护理干预方案见表3。

表3 妊娠合并SLE 患者综合护理干预方案

1.3.3 方案实施 组建风湿科、产科、围产门诊、新生儿科等多学科医护协作团队，确定责任与分工，完成相关培训。按照上述方案，遵循评估、计划、实施和评价4 步程序，从住院、居家、分娩前准备和分娩4 个阶段进行护理。（1）住院期间。①住院24 h 内完成健康评估，全面掌握患者病情，识别现存和/或潜在的健康风险，预测可能的妊娠不良结局，判断其信息接受能力与治疗依从性。②依据健康评估结果，确定护理目标，选择干预频次、干预方式，明确干预内容，分阶段制定干预计划。③由责任护士负责干预计划实施，对住院期间可能出现的病情变化，及时请多学科团队中的产科医护人员会诊和提供必要的健康咨询。④每次干预前，评价上阶段目标实现情况，对未实现目标，组织多学科团队分析讨论，必要时调整目标，优化方案，提高下阶段干预的可行性和有效性。（2）居家期间。①出院前，评估患者居家环境、家庭支持系统以及饮食、用药、健康监测等知识掌握情况，拟定多学科家庭延伸计划。②依据阶段性护理目标，通过信息交流平台进行多学科在线访视和会诊、电话随访、定期围产及风湿门诊随访等，监测患者病情变化、胎儿生长发育情况，全面评估患者饮食、用药安全、健康自我监测、日常照护等知识的掌握及落实情况，动态调整干预方案，提高患者的自我管理效能。③对患者居家期间的病情变化和胎儿生长发育问题，按需对接产科及风湿科医生，以确保及时、通畅地提供门诊或住院服务。（3）分娩前准备阶段。临近分娩时，联系风湿科医生评估患者病情，权衡患者治疗方案。由产科护士指导患者完善相关检测与检查，办理入院，多学科团队中的产科医护人员确定分娩方式，评估分娩时可能存在的风险，必要时请新生儿科医护人员共同制定应对策略。（4）分娩阶段。多学科团队根据任务分工及应对策略，协同实现患者及新生儿管理，确保产科与新生儿科服务衔接，风湿科实时跟进患者病情控制工作。

1.4 观察指标

观察2 组患者妊娠期间SLE 病情活动情况、分娩方式、妊娠不良结局。（1）SLE 疾病活动度：采用SLE 疾病活动度评分（SLEDAI）评价妊娠合并SLE患者的病情活动情况，其评价标准：SLEDAI 评分≤4分为SLE 稳定期；5～9 分为SLE 轻度活动期；10～14 分为中度活动期；≥15 分为重度活动期。（2）分娩方式：包括自然分娩和剖宫产。（3）妊娠不良结局：涉及母体及胎儿2 个方面，母体不良结局包括产后出血、术后愈合不良；胎儿不良结局包括胎儿窘迫、胎儿丢失、新生儿窒息等情况。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 妊娠期间SLE 疾病活动度比较

2 组患者均出现了SLE 疾病活动度变化。观察组中5 例在妊娠期发生病情变化，转为活动期，其中轻度活动期2 例、中度活动期3 例，狼疮活动率为21.7%（5/23）；对照组中10 例在妊娠期发生病情变化，转为活动期，其中轻度活动期4 例、中度活动期5 例、重度活动度1 例，狼疮活动率为43.5%（10/23）。2 组患者轻度活动期均予以泼尼松15 mg/d；中度活动期予以泼尼松30 mg/d；1 例重度活动者妊娠34+3周出现血小板持续低下，最低时为6×109/L，SLEDAI 评分19 分，给予甲泼尼龙100 mg冲击3 d 和静脉丙种球蛋白20 g 治疗3 d 后好转，35 周行剖宫产健康女婴1 名。2 组患者SLE 疾病活动度比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 观察组与对照组患者SLE 病情活动情况比较［例（%）］

2.2 分娩方式比较

观察组剖宫产12 例，剖宫产率为52.2%；对照组剖宫产21 例，剖宫产率为91.3%。2 组患者分娩方式比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表5。

表5 观察组与对照组患者分娩方式比较［例（%）］

2.3 妊娠不良结局比较

母体不良结局比较，观察组产后出血、术后愈合不良的发生率均低于对照组（P<0.05）。胎儿不良结局比较，观察组胎儿窘迫的发生率低于对照组（P<0.05），2 组胎儿妊娠丢失和新生儿窒息发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

表6 观察组与对照组患者妊娠不良结局情况比较［例（%）］

3 讨论

3.1 干预方案的安全性分析

中国SLE 研究协作组专家组于2015 年呼吁组建以风湿科为主导，产科、新生儿科协同参与的专家团队［15］。然而，目前研究多采用回顾性分析方法，评价药物或治疗干预效果［25-26］，部分前瞻性研究多从单一专科视角实施干预并评价效果，缺少跨学科团队的成功经验，尤其缺少跨学科医护团队综合干预的相关证据。本研究基于既往研究证据，兼顾疾病与妊娠的交织和风险叠加，从风湿科病程管理、产科和围产门诊的围产期管理以及新生儿科的新生儿救治3 个方面，组建多学科团队，为SLE 患者围妊娠期全程管理提供人力资源基础。其次，本研究干预方案是基于文献证据汇总和专题小组的修订、完善构建而成，其实施过程由责任护士全程负责，将多学科团队的集体决策运用于干预前评估、干预计划拟定、干预计划实践和干预效果评价4 步循环。通过每一轮循环，干预方案更加符合患者的健康需求特点。综合干预后患者分娩方式与妊娠不良结局结果也进一步证实了综合护理干预的临床应用价值及其较高的安全性。

3.2 干预方案的有效性分析

本研究发现，综合护理干预后SLE 活动率低于传统护理干预组，但差异无统计学意义。分析原因，2 组SLE 患者均采用专家推荐的计划妊娠，即孕前至少将病情控制稳定6 个月以上［15］；其次，在妊娠期间均采用最小剂量的糖皮质激素维持，以实现控制SLE 病情和防止胎儿畸形［22］。本研究发现，通过综合护理干预实施，SLE 患者剖宫产率、产后出血和术后愈合不良的发生率以及胎儿窘迫的发生率均降低。究其原因，一则可能源于风湿科和产科医护团队分层开展治疗、护理协同服务，新生儿科护士辅以新生儿服务，可有效克服单一专科知识壁垒，为患者妊娠、疾病控制和新生儿管理提供多重保障，使妊娠合并SLE 患者病情稳定基数增加，患者及其家属对自然分娩的接受度增加。二是鼓励患者与家属共同参与健康监测和健康管理，可提升患者自我效能和加固家庭支持系统，释放患者的个性化需求和提高治疗依从性，同时为医护人员准确掌握病情，调整疾病控制方案提供基线资料［10］。三是根据患者一般健康状态、信息接受能力、SLE 疾病活动情况细化多阶段目标，灵活选择干预时机，多重组合干预模式，通过阶段性过程评价，为实施阶段及时查缺补漏提供技术指导，可有效克服传统模式目标超出个体达标能力、干预方式固定、效果评估周期长、易错失补救时机的弊端。

综上所述，本研究通过文献证据汇总分析和资深专家论证构建的妊娠合并SLE 患者综合护理干预方案，经实践验证，可有效改善妊娠不良结局。本研究不足之处在于实证效果是基于一家医院所得，样本量较小，还需要通过后续的多中心实证研究加以验证。