我国医养结合养老服务供给的困境与效能提升——基于“三圈理论”的视角

郭怡格

（河南大学 哲学与公共管理学院， 河南 开封 475002）

一、问题的提出

党的二十大报告指出，要增进民生福祉，提高人民生活品质，推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，实施积极应对人口老龄化国家战略，优化老年人服务，使得我国全体老年人都能够享受基本类型的养老服务。在2023年的政府工作报告中，中央作出进一步部署，即“开展养老服务业综合改革试点，推进多种形式的医养结合”，实现健康养老。这些论述为我国医养结合养老服务业的实践探索指明了方向。近年来，我国在医养结合养老服务业发展领域取得了一系列成就，但也面临挑战，未来还需要不断完善。从医养结合养老服务供给方面看，主要面临医养结合养老服务供应内容比较单一、有效供给不足、供应体系运行不顺畅的困境［1］。尽管我国在社区层面的健康管理服务的供给水平有所提升，但总体效能仍然不高［2］。医养结合作为养老服务的一项重要内容，是完善老年健康和养老服务供给的有效举措。因此，推进医养结合，提升服务供给效能，有利于增强老年人的获得感和满意度。

自2010年以来，“三圈理论”在养老保障领域逐渐得到运用。祁恒珺［3-4］最早运用“三圈理论”来探究在二元经济结构下，甘肃省农民工社会养老保险制度实施的一些困境，提出要对农民工这一特殊群体的社会养老保险制度进行设计，最终实现社会养老保险制度的城乡一体化发展。路瑶［5］以该理论为研究视角，从“价值圈”“能力圈”和“支持圈”对贵阳市出台的“老有所养”政策进行深入分析，进而提出政策完善的建议。侯志阳［6］基于2013年国务院出台的文件——《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》，对明确提出的“以房养老”这一模式进行分析，探究其运行机理，并对国内外“以房养老”实践案例进行验证，总结经验并提出一些政策建议来推动此模式的良好运行。李雪［7］以“三圈理论”为研究框架，对我国的医养结合养老模式所具有的公共价值、实施能力及利益相关者的支持展开论述，并提出优化策略。瞿栋［8］利用这一理论对我国社区居家养老进行分析，提出在价值圈不变的前提下扩大能力圈和支持圈，促进社区居家养老模式的良好运行。

综上所述，“三圈理论”已经在社会保障尤其是养老服务领域得到了应用，为分析公共政策发展的痼疾提供了理论基础。但从文献来源看，虽有学者运用该理论对医养结合模式进行分析，但很少有人运用这一理论对提升医养结合养老服务供给效能的路径进行探究。因此，本文运用该理论，从价值圈、能力圈和支持圈来切入讨论医养结合养老服务在供给过程中所遇到的问题，这对于优化医养结合养老服务，提升服务供给的效能，真正满足老年人的养老需求具有重要意义。

二、优化医养结合养老服务供给的理想分析框架：“三圈理论”

美国哈佛大学肯尼迪政府学院教授马克·莫尔是“三圈理论”的创始人，他在1995年出版的书籍——《创造公共价值：政府战略管理》中首次提出该理论，而“三圈”是该理论的精髓，即包含的是价值、能力和支持三个圆圈（见图1），在作者看来，公共管理的最终目的就是尽可能地为社会创造更多价值，尤其是公共价值［9］。起初，这一理论主要应用于战略管理或公共管理领域，为领导者分析公共政策案例提供了一个很好的研究框架。

图1 “三圈理论”区域划分示意图

作为一种公共管理领域的重要分析工具，我们需要明确各个圈所代表的具体含义和预期效果（见表1）。图1中，第一个圈是价值圈，其定位是“三圈”中的灵魂和前提，一项政策若具有价值，则在圈内，反之落在圈外。价值圈中更多的是指一项政策或计划是否能够创造出公共价值。公共价值是指对社会公众真正有用的、符合绝大多数人愿望的利益取向［10］。第二个圈是能力圈，能力圈表明政策的实施者需要具备一定的能力，以便更好地提供相应的管理和服务［11］。这里所说的能力主要包含人、财、物、知识和信息等。同样的，假如一项计划的实施者具备相应的能力，说明该计划就处于“能力圈”内，反之就处在圈外。因此，能力圈是实现目标的基础条件。第三个圈是支持圈，对于一项计划，获得利益相关者的支持是至关重要的，因此，该圈考察的是政策的制定或执行是否能够得到核心、潜在及边缘利益相关者的支持。如果获得了支持则处于圈内，否则处于圈外。

表1 “三圈理论”内部各个区域的构成及其释义

三个圈之间的关系是密切联系、相互作用的，它们通过交叉形成了七个区域，但这并非静态不变的，而是一个动态的不断变化的过程，要想实现一项具有公共价值的计划需要同时具备价值、能力和支持三个要素，只有三要素达到统一，才能实现效能的最大化。但是在现实社会中，由于一些政策或政策行为并不一定总是处于三圈相交的区域，所以就需要不断调整各个要素，改变对应区域的面积，使得三圈交汇的面积逐渐扩大，即扩大“耐克区”。总之，运用“三圈理论”进行分析就是要判断一项政策是否具有公共价值、实施者是否具备相应的能力、是否能够得到利益相关者的支持，从而探究三个圈最大限度重叠的路径，实现预期目标［12］。

三、医养结合养老服务供给的困境分析

（一）价值要素：基于服务对象需求的分析

价值是指客观事物本身所具有的、实际存在的且能够满足人们一定需求的属性［11］。医养结合养老服务作为一种准公共产品，不仅满足了老年人的需求，而且还因该服务具有效用的外溢性，使得家庭和社会都能受益［13］，这无疑是具有公共价值的。

根据世界卫生组织2015年更新的健康老龄化理论，处于不同年龄阶段、不同健康程度的老年人对医疗和养老服务的需求存在明显分野，如身体功能完好的老年人需要满足的是疾病预防和康养类需求，身体功能较弱的老人比较关注疾病干预和保健康复类需求，而那些健康程度最差的失能老人对疾病的治疗、长期照护等方面的需求则更为强烈［14］。所以说医养结合服务供给对于不同群体的老年人具有不同的价值，有利于满足老年人群的医疗诊治和养护需求，减轻当代家庭所面临的巨大压力，提升医疗资源的使用效率，为老年人提供更多的便捷化服务，充分体现了公共价值。

而“三圈理论”的“梦想区”提到，有价值是一项计划得以实施的前提，但是仅有价值而缺乏能力和支持，则只能停留在梦想区，难以实现预期效果。因此，在具有公共价值的前提下，需要在不断加强自身能力建设的同时争取更多支持，使“梦想”得以实现。

（二）能力要素：基于服务供给能力的评价分析

依据“三圈理论”，能力对于医养结合养老服务供给效能提升有着决定性影响，因此，在该项服务具备应有的价值前提下，能力越强，服务供给效能就会越高。影响服务供给能力的要素主要包含人力、财力、物力等。在医养结合养老服务供给过程中，人力所对应的就是提供专业技术的人员，财力即政府部门提供的资金支持或财政补贴以及一些社会力量提供的财力帮助，而医疗服务机构和养老服务机构构成了“物力”要素，其面临的能力困境主要有以下三条。

一是专业人才供给不足。当前学术界对医养人才队伍的现状展开调查分析，发现医养结合服务供给所需的专业技术人员、管理型人才以及公益性的志愿者团队均存在缺口大的问题，难以覆盖庞大的老年群体［15］。2016年全国第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查的结果显示，我们国家目前的失能、半失能、失智和残障老年人总数已经超过了4000万，但老年服务从业人员仅30万，具备专业护理技能的人数不足10万，按照1名护理员照护3名老年人的标准来算，则需要800万护理人员［16］。可见，还存在巨大缺口，所以说医养结合服务人才总量不足是引起医养结合养老服务供给效能低的因素之一。

二是资金筹集匮乏。医养结合养老服务的提供需要充足的资金支持，而医养结合的资金来源主要有两块，一类是政府财政投入，一类是老年人自己缴费，政府因资金投入太少，老年人又因收入水平过低就导致其承担的价格不可能高，所以就需要医养结合机构自负盈亏。但医养结合服务属于准公共产品，导致其服务价格水平不会低，老年人的实际需求下降，使得医养结合养老服务供给的效能难以得到有效发挥。

三是医疗服务机构转型升级难、养老服务机构的医疗服务能力不足。当前，大多数养老服务机构与医疗服务机构之间处于相互分离的状态，联系也较为松散，在这样的情况下，有限的医养资源难以满足众多老年人的需求。从医疗服务机构来说，他们尽管有兴趣开展养老服务，但是动力也是不足的，因为他们面临着转型升级难的问题［17］。考察其背后的深层次原因主要有三点。第一，由于“医”“养”机构分属于不同部门来管理，医疗服务机构转型后则不能享受相应的政策优惠和资金支持；第二，基本药物类型难以满足众多患病老年人的需求；第三，缺乏医疗服务机构转型的激励机制和保障措施。对于养老服务机构而言，不仅缺乏专业的医护人员，也缺乏高端的医疗设施，在此背景下，养老服务机构因医疗资源配置能力不足而难以满足日常运行的需要。

“三圈理论”的“风险项目区”解释道，在项目具有价值且获得支持的前提下，缺乏能力则会在实施的过程中遇到风险，故要不断加强自身能力建设。

（三）支持要素：基于多元主体的协同行动力量分析

合理满足不同利益主体的需求是影响服务供给效能提升的关键因素［11］。基于服务对象需求的多样性，也就导致医养结合服务供给的主体多元性，即不可能是由单一的主体来供应。“三圈理论”的支持圈说明，组织需要认真考察各利益主体的态度和看法，最大限度地争取利益相关者的协同配合及支持也是不可或缺的。医养结合服务供给实践显示，缺乏支持或支持度不够都会引起养老服务供给效能的下降，具体表现在以下三个方面。

一是相关体制机制尚不完善。虽然政府部门对服务内容和标准不断加以规范，但总体还处于不断发展和改进的阶段，仍面临一些实际问题，如政府部门在制定政策时由于缺乏横向的协调和沟通，使得政策支持不到位，相关管理部门合作机制不完备、有效协同乏力，使得医养结合养老服务陷入有效供给不足的局面。

二是社会力量参与度较低。我国的老年人口数量多也决定了政府财力不足以支撑医养结合产业的发展，需要社会力量的参与，但目前我国的养老服务市场体系还不健全，民间社会力量参与的热情较低。理由是该产业具有较强的公益性，很难吸引外部企业来投资，这严重制约了医养结合养老服务业的发展。

三是老年人参与意识不强。从“价值圈”来说，医养结合服务能够满足老年人的需求，解决家庭养老功能弱化的问题，预期上可以得到老年群体的支持。但从历史传统和文化习惯来看，我们国家的老年人更喜欢存钱而非花钱，况且面临的消费水平较高，其消费的意愿较弱，参与度就会降低，从这一角度来说也会影响医养结合养老服务的供给。

“三圈理论”的“梦想实现区”分析了这一困境：在不断追求实现公共价值目标的前提下，即使再有能力的供给主体，因缺乏外界支持，也会遇到各种各样的阻碍。基于此，需要破除各种阻碍来赢得支持。

四、“三圈理论”背景下提升医养结合养老服务供给效能的路径

基于“三圈理论”，“耐克区”是价值、能力和支持相互交叉重叠的区域，在这个部分，因三者皆有，最有可能获得成功，取得理想的效果。通过上述分析，发现我国医养结合养老服务供给具备公共价值，但“能力圈”和“支持圈”还有待扩展，而医养结合养老服务供给效能的提高必然是“三圈”相互统一、相互作用的结果，因此可在塑造愿景的基础上对“能力圈”和“支持圈”进行范围的调整，扩大“耐克区”的面积，提升医养结合养老服务供给效能。

（一）塑造愿景：提升医养结合养老服务供给效能的前提

经过剖析，理解医养结合养老服务供给具有的公共价值是凸显的，可以满足老年人的预期需求，减轻家庭的照顾压力，促进社会和谐与公平，具有积极的社会效应。因此，未来应继续塑造发展愿景、明确服务的价值导向并及时更新价值理念，使得医养结合养老服务对老年人及其家庭充满吸引力。

一是明确服务供给的目的，全心全意满足老年人的各种需求。老年人的需要和期望是公共服务高质量供给的核心，医养结合供给主体应以老年人群的需求为出发点，提供精准的、差异化的服务，既要保障公平性，保障老人的基本权益，也要注重个体差异，依据健康程度不同和经济条件各异而提供有差异化的服务内容，全心全意为老人服务。

二是强化“以人为本”的服务供给理念，服务理念是医养结合模式的精神支撑。医养结合供给主体在提供服务的过程中要坚持“以人为本”，除对老年人的身体健康产生照顾外，还要重点关注老人的心理需求、促进老人心理健康，尊重他们的独立自主性，让老年人快乐且有尊严地养老。

三是增强团队意识。当前，居民的需求日益多样化，单一的供给模式已经很难满足群众的需求，为提高服务供给效能，要探索组团式的服务包，增强团队意识，加强合作，充分发挥团队优势，提供高质量的服务。如，家庭医生服务团队为身体状况较好的居家老年人提供健康管理服务；对于有一定自理能力的社区老年人，可由家庭医生、养老机构专业照护人员以及志愿者组团为这类人群提供医养结合服务等。

（二）发展能力：提升医养结合养老服务供给效能的基础

美好的愿景总是充满吸引力，但往往不易达到，因此组织的资源能力是保证组织目标实现的基础条件［10］。具体来讲，可从人、财、物三个方面扩展能力圈来摆脱能力不足的困境，强化对医养结合养老服务供给的支撑作用。

一是加强医养结合相关人才供给培养。提升我国医养结合养老服务供给效能需要破解人才供给这一阻碍。一方面，要保证人才供给数量。在医养结合模式下，应鼓励高等学校增设老年预防、护理、养生保健等专业，在培养的过程中，最重要的是深化学生对于该项事业的职业认同感和使命感；同时应加强高校与社会工作机构合作，这样学生不仅有了社会实践的平台，而且与高校人才进行交流有利于社会工作专业人才的培养，提供更加优质的养老服务。另一方面，要提升人才供给质量。系统地培养医养结合领域的高质量人才，应根据需求对相关工作人员进行系统化的培训，不断提升服务人员的能力，同时完善职业发展体系，优化员工工资待遇，健全从业人员保障制度以增强行业吸引力等。

二是拓展医养结合资金筹集的渠道，增大优惠力度。医养结合养老模式提供的是公共服务，因此其资金来源离不开各级政府的投入，但是仅仅依赖政府也解决不了由于资金不足而引起的服务供给效能低的困境。所以，应通过构建政府、社会、家庭以及老年人等利益相关主体的筹资体系，确保资金来源的充足与可持续［18］。即政府可以利用税收优惠、财政补贴等手段激活市场，吸引社会资本和市场加入医养结合事业，同时也鼓励一些慈善机构和社会公益组织对该事业提供支持。另外，一些商业保险机构可以发挥自身的专业优势，除稳步推进国家层面推行的长期护理保险之外，也可以仅针对老年人设计一些长期医疗护理险种，积极宣传并鼓励有条件的老人自愿购买享受，既满足老年人的需求也可缓解公共基金的压力。

三是整合“医”“养”资源，搭建医养结合服务数据库和信息共享平台，使得资源按需流动、精准配置和高度共享，提高医养结合的智慧化水平。医疗资源与养老资源充实才会促进医养结合服务的发展。为了更好地整合资源，政府可以出台一些优惠政策，如简化医养结合申办程序、提供相关税收优惠措施等，同时尽量扩大医保报销范围，促使医疗机构和养老机构转型发展，提升自身能力。通过“互联网+”技术，建立医疗机构与养老机构的信息共享机制，实现数据共享共用，不断提升医养结合服务供给效能。

（三）争取支持：提升医养结合养老服务供给效能的保证

医养结合关系老年人服务权益、健康老龄化目标的达成以及社会的稳定运转，其重要意义表明政府必须在医养结合发展中处于主导地位，同时，社会组织和老年人的参与也必不可少。所以，医养结合服务供给工作要想得以顺利开展，就要赢得多方支持，进而为实现服务目标、提高服务供给效能提供保证。

一是促进多元主体协同推进医养结合服务供给。需要以政府为核心带动多方协同提升服务供给能力，充分释放自身的组织和沟通协调潜力，积极引导各行政公职人员、养老机构服务人员、医疗机构服务人员、社会保障专业研究人员等多元主体进行合作，促进资源整合。如政府通过建立衔接机制，促进医护人员与养老服务人员的沟通，同时利用智慧健康养老服务平台，让享受服务的人群参与进来，提供反馈，不仅可以起到监督及考核的作用，还有利于促使供给主体不断优化服务，提升服务质量等。在学术圈，建议政府为鼓励研究人员开展医养结合养老服务供给课题研究而提供人、财、物支持，对研究过程进行监督，对优秀成果发表予以奖励。

二是政府要积极培育社会组织，激励其参与的积极性，通过技术嵌入、技能培训等提高服务供给的效能。作为第三方机构的社会组织，灵活性和自主性较强，在政府的培育下，能够以更加灵活的方式去评估老年人的综合状况，更容易适应市场变化，满足市场需求。为了吸引社会力量的参与，政府可在制定与医养结合发展有关的规划时，给予该类组织一定的权力，同时完善土地价格、税收等优惠措施，吸引社会力量参与到医养结合养老服务供给中来。

三是加强宣传教育，形成理性的养老意识。要想赢得老年人对医养结合服务的认同和支持，前提就是他们对医养结合服务知晓且了解这项服务能够带来诸多益处。因此，一方面，相关部门需要强化对老年人的认知嵌入，线下在老年人经常活动的场所开展政策宣讲，促使老年人从心理上接受医养结合理念［19］；另一方面，在信息化时代，政府部门应充分借助新媒体平台如抖音、快手等平台和其他的社交网络以更加有意义的形式（如直播、唱歌、情景故事）讲解政策，使得老年人逐渐转变传统的养老消费观念，深化对医养结合服务的理解，还可以推出“体验日”等具有特色的亲身体验活动，吸引老年人享受医养结合养老服务。