帕瑞昔布钠预给药+SGB复合全身麻醉对老年骨科患者术后早期认知功能及炎症因子水平的影响

吴小胜，路建，周红梅

嘉兴市第二医院麻醉科，浙江嘉兴 314000

Biekel等[1]报道骨科大手术术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的发生率为10%～20%。POCD可导致患者术后康复延迟，生活质量明显下降，并发症增多。目前对其仍缺乏有效的防治。研究表明，高龄和炎症反应是POCD发生的独立危险因素[2-3]。帕瑞昔布钠（Parecoxib）和星状神经节阻滞（stellate ganglion block，SGB）均能使患者术后炎症反应减少，改善认知功能[4]。临床上将两者联合应用的研究未见报道。因此，本研究通过在行关节置换术老年患者中应用帕瑞昔布钠预给药+SGB，以进一步分析其应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年10月至2022年12月在嘉兴市第二医院接受关节置换术患者100例，年龄65～76岁，性别不限，体质量指数（body mass index，BMI）14.8～24.0kg/m2，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅱ级。排除标准：颅脑外伤史，心肺、肝肾功能明显异常，神经系统和精神疾病，长期使用镇静剂、抗抑郁药、抗炎药，手术时间>4h，严重视听功能障碍，蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）评分<26分，凝血功能异常，局部麻醉药过敏者等。本研究经嘉兴市第二医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：jxey2017034）。

1.2 方法

1.2.1 SGB 患者取仰卧位，头偏向左侧肩下稍垫高。使用SonoSite型超声进行引导（探头频率8～13MHz），显露C6神经根及C6横突基底部、颈长肌、颈静脉、颈动脉，甲状腺后，以平面内进针法穿刺，穿刺针经过椎前筋膜，至颈长肌前方星状神经节部位，回抽无血和脑脊液后，注射0.25%罗哌卡因（生产厂商：Forskargatan 18 Sodertalje S-15185瑞典，进口药品注册证号：H20140764，规格：10ml:75mg）5ml，观察患者15min，如出现右侧霍纳综合征（眼裂变小，上睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷及面部少汗），提示穿刺成功。

1.2.2 麻醉方式 患者未用术前药。入室后开放静脉通路，局麻超声引导下行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压、心率（heart rate，HR）、SpO2和PETCO2，采用脑电双频谱指数（bispectral index，BIS）监测麻醉深度。静脉注射舒芬太尼（宜昌人福医药有限责任公司，批准文号：国药准字H20034296，规格：1ml:50μg）0.3μg/kg、依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20020511，规格：10ml:20mg）0.3mg/kg、顺阿曲库铵（杭州澳亚生物有限公司，国药准字H20213438，规格：5ml：10mg）0.2mg/kg麻醉诱导，行快速气管插管并机械通气，维持PETCO235～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。术中采用丙泊酚（四川国药药业有限公司，批准文号：国药准字H20030114，规格：50ml:500mg）4～8mg/（kg·h）和瑞芬太尼（宜昌人福医药有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：1mg）0.2～1.0μg/（kg·h）泵注，间断注射顺阿曲库铵0.1mg/kg，维持平均动脉压和HR波动幅度不超过基础水平的20%，术中维持BIS值40～60。所有手术操作均由同一组医师完成，术后转入麻醉后监测治疗室。患者术后均使用静脉镇痛PCA泵，药物：舒芬太尼150μg加托烷司琼5mg，用生理盐水稀释至150ml，输注速度2.5ml/h，PCA量2ml，锁定时间12min。术后维持视觉模拟量表评分≤3分，镇痛效果不佳时静脉注射舒芬太尼0.01μg/kg。

1.2.3 分组 采用随机数字表法分为两组，即对照组（n=50）和观察组（n=50）。对照组：麻醉诱导前30min静脉注射帕瑞昔布钠（批号：J20130044，美国Pharmacia and Upjohn公司，规格：40mg）40mg；观察组：诱导前30min静脉注射帕瑞昔布钠前40mg和诱导前15min于超声引导下给予右侧SGB。

1.3 观察指标

分别于麻醉诱导前30min（T0）、气管插管后即刻（T1）、切皮即刻（T2）、切皮后1h（T3）、术后4h（T4）和术后24h（T5）时点，抽取颈内静脉血样3ml，采用ELISA法检测血清IL-6、TNF-α水平。由同一位经过培训且不知道分组情况的麻醉医师采用MoCA评估认知功能（8项中若有两项及以上分值低于术前的20%，即认为发生了POCD[5]），统计术后7d患者POCD的发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者年龄、BMI、性别比、ASA分级、手术类型构成、出血量、手术时间、苏醒时间比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况及出血量、手术时间、苏醒时间比较（±s）

表1 两组患者一般情况及出血量、手术时间、苏醒时间比较（±s）

组别 年龄（岁）BMI（kg/m2）性别（男/女）ASA分级（Ⅱ/Ⅲ）手术类型构成 出血量（ml）全髋 全膝手术时间（min）苏醒时间（min）对照组 67±7 18±4.3 25/25 39/11 26 24 353±23 131±21 38±11观察组 66±5 17±3.8 24/26 36/14 25 25 360±19 130±23 37±9 t 0.404 –0.453 3.189 –1.456 0.874 P 0.634 0.146 0.388 0.063 0.149

2.2 患者炎性指标水平比较

与T0比较，两组IL-6、TNF-α浓度比较差异无统计学意义（P>0.05）。与对照组T1～5比较，观察组同时点IL-6、TNF-α浓度显著降低（P<0.05），见表2。

表2 两组患者血清IL-6、TNF-α浓度比较（±s，pg/ml）

表2 两组患者血清IL-6、TNF-α浓度比较（±s，pg/ml）

注：与对照组比较，*P<0.05

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 IL-6对照组 33±9 50±10 70±10 65±17 63±14 60±12观察组 34±9 48±12* 64±8* 61±15* 59±14* 49±9*t –0.126 2.431 3.479 1.943 –1.195 2.430 P 0.691 0.017 0.034 0.047 0.025 0.016 TNF-α对照组 5.9±2.2 12.8±2.2 17.8±2.0 14.2±2.1 13.8±2.3 10.2±1.3观察组 5.7±1.9 9.6±1.3* 13.1±1.5* 12.7±1.6* 11.7±1.1* 9.3±1.5*t –0.215 1.332 2.059 1.341 –0.185 1.230 P 0.061 0.028 0.044 0.043 0.014 0.013

2.3 患者认知功能比较

两组患者术前认知功能比较，MoCA评分差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者术后各时点MoCA评分均低于术前（P<0.05）。术后7d内，两组MoCA评分和POCD发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者认知功能比较

3 讨论

POCD是指手术麻醉后数天内发生的意识、认知、定向、思维、记忆以及睡眠等方面的紊乱，是老年患者术后常见的中枢神经系统并发症。目前临床上评判POCD的方法很多，国内常采用简易智力状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）评估POCD，但MMSE对认知功能损害检出敏感度较低，容易漏诊[6]。国外研究认为，MoCA是一种简便、快速、经济、无创，并针对轻度认知功能障碍的筛查工具，对早期认知功能障碍的评估优于MMSE[7]。因此本研究亦采用MoCA评分表来评估术后早期认知功能。

POCD的发生机制比较复杂。有研究指出，手术创伤能引发应激导致中枢神经系统炎症级联反应，而大量释放的炎症因子在介导POCD发生中发挥重要作用的增加[8]。其中IL-6和TNF-α的水平与POCD的发生具有相关性[9]。

SGB是将局部麻醉药注射到含星状神经节的结缔组织中，从而阻滞头面颈部、上肢和胸部的交感神经的一种微创技术。Alino等[10]研究显示，SGB能经对免疫功能进行调节，抑制促炎因子IL-6、TNF-α分泌，最终起到抑制炎症反应的作用。此外，笔者前期研究发现帕瑞昔布钠具有改善老年患者的术后认知功能[11]。

本研究中应用帕瑞昔布钠预给药联合SGB对老年骨科手术的临床研究中发现，两组患者麻醉诱导后各时点的炎症因子IL-6、TNF-α水平明显高于诱导前（P<0.05），提示患者麻醉手术后出现急性炎症反应。而观察组IL-6、TNF-α水平低于对照组，这表明帕瑞昔布钠联合SGB能有效抑制患者术后炎症反应的水平；研究也发现随着炎症因子IL-6、TNF-α水平的相应减低，POCD的发生则相应降低，这从而证实了IL-6、TNF-α与POCD之间具有相关性。

本研究中帕瑞昔布钠联合SGB治疗可以大大减轻炎症反应，提高认知功能评分，降低POCD的发生，且较单独使用帕瑞昔布钠相比较，治疗效果更好。其可能的机制为：①帕瑞昔布钠通过血液循环作用于组织损伤部位，抑制COX-2表达，减少外周前列腺素合成，减轻受损组织的炎症反应，避免炎症反应可以重新激发中枢的高兴奋状态；②SGB通过作用于丘脑-垂体-肾上腺轴，调节机体免疫功能，从而抑制单核-吞噬细胞、上皮细胞及间质细胞活性，减少促炎因子的生成。

综上所述，帕瑞昔布钠预给药+SGB复合全身麻醉应用于老年骨科患者上，提高患者术后认知功能评分，降低术后早期POCD的发生，临床中可推荐使用。