喉癌、下咽癌同时性多原发癌1例

郑桐，燕志强，孙岩，高盛宏，张俊，权帅，王青，蒋立

徐州医科大学附属淮海医院耳鼻咽喉-头颈外科，江苏徐州 221004

多原发癌（multiple primary cancers，MPC）分为同时性多原发癌及异时性多原发癌。近年来，头颈肿瘤患者多重癌发生有所增加，这与检查方法的进步、原发头颈肿瘤早期发现、治疗方法改进而使治愈率和生存率增加以及人均寿命延长有关[1]。多原发癌是肿瘤发生上较为特殊的现象，对患者的诊断、治疗和预后具有明显影响，已引起临床医生的广泛注意。目前，关于喉癌并发下咽癌的同时性多原发癌病例报道极少，近期诊治1例喉癌合并下咽癌多原发癌患者，现报道如下。

1 临床资料

患者，男性，64岁，因“咽痛不适半年，加重1月余”就诊，患者半年前出现咽部疼痛，不伴发热及吞咽困难，亦无声音嘶哑及呼吸困难，在当地医院多次就诊，诊断为“慢性咽炎”，予以对症处理，症状有时可短暂减轻，但症状反复，并渐进式加重。近1个月多来，患者咽痛显著加重，伴有咽部异物感及进食时梗塞感，在当地行食道钡餐检查提示“食道未见异常”。遂来院就诊，门诊电子喉镜检查发现会厌喉面左侧有不规则菜花样隆起新生物，累及左侧杓会厌皱襞及杓区，双侧声带表面光滑，运动好，闭合佳，左侧梨状窝略饱满，右侧杓区见局限性隆起组织，表面光滑（图1A）。颈部体格检查左侧胸锁乳突肌前缘，甲状软骨水平以上，可触及肿大淋巴结，质地硬，活动度差，大小约3.0cm×1.5cm，右侧颈动脉三角区触及一肿大淋巴结，质地稍硬，活动度欠佳，大小约1cm×1cm。颈部CT平扫提示会厌左侧、左侧杓会厌皱襞增厚，右侧梨状窝饱满，两颈部多发淋巴结肿大，甲状腺左叶结节伴钙化（图1B、图1C）；颈部超声提示甲状腺左叶低回声结节伴钙化（TI-RADS分级4级），甲状腺右叶弱回声结节（TI-RADS分级2级），两侧可见多枚肿大淋巴结，部分结构欠规则。门诊以“喉部肿物”收入院。入院后完善常规检查，行喉部新生物活检病理提示非角化型鳞形细胞癌。行颈部增强CT提示会厌及左侧杓会厌皱襞不规则增厚，增强后可见不均匀强化；双侧颈部见肿大淋巴结，局部血管受压，部分淋巴结强化不均，左侧甲状腺结节并见混杂密度影（图1D）。临床初步诊断：1.喉癌伴颈部淋巴结转移（声门上型，T2N2CM0）；2.甲状腺占位。

图1 患者术前电子喉镜及影像学检查结果

2 手术方案

气管切开术+喉部分切除术+甲状腺部分切除术+双侧功能性颈部淋巴结清扫术（备全喉切除永久性气管造口术）。术中发现会厌喉面左侧菜花样新生物累及左侧杓会厌皱襞，邻近但未越过中线，右侧下咽部见巨大菜花样新生物，主要侵犯右侧梨状窝、环后区、右侧杓会厌皱襞，但与会厌左侧病变不连续，之间可见正常黏膜组织（图2）；左侧颈内静脉明显受压迫，与肿瘤组织黏连紧密，予以切断、缝扎；双侧Ⅱ、Ⅲ区见肿大淋巴结并融合，Ⅱ区尤为明显。甲状腺左叶中下部见硬质肿块，予以切除并行冰冻快速病理结果提示倾向甲状腺乳头状癌。根据术中情况，经与家属沟通后修正手术方案：双侧功能性颈部淋巴结清扫术+甲状腺左叶及峡部切除术+全喉切除术+下咽部分切除术+胸三角皮瓣修复术+气管造口术（图3）。术后病理：会厌中低分化鳞形细胞癌，右侧梨状窝、环后区高中分化鳞形细胞癌。双侧淋巴结转移性鳞形细胞癌（左侧4/5，右侧2/7），喉前淋巴结未见转移。切缘未见肿瘤组织。左侧甲状腺纤维钙化结节，少部分滤泡上皮不典型增生。术后最终诊断：1.喉癌（声门上型，T2N2CM0）；2.下咽癌（T3N2CM0）；3.甲状腺占位伴不典型增生。术后患者恢复良好，无并发症，术后6周予以放疗60Gy，现一般情况良好，正常进食，术后复查见下咽部皮瓣情况良好（图4）。

图2 手术标本

图3 术后颈胸部缝合后外观

图4 术后半年复查见下咽部转移皮瓣情况良好

3 讨论

多原发癌又称重复癌，是指机体同时或不同时发生两种或两种以上的原发性恶性肿瘤，是肿瘤发生学上的一种较为特殊的现象[2]。有研究报道，中国多原发恶性肿瘤的发病率为0.52%～3.66%，而其他国家为0.73%～11.7%[3]。常见的多原发癌有乳腺癌、肝癌、头颈癌、大肠癌、男性生殖器癌、前列腺癌、皮肤癌、子宫癌、甲状腺癌、肺癌、女性生殖器癌（非子宫癌）[2]。

与其他部位先证癌发生重复癌的情况相比，头颈部发生重复癌的发病情况具有相对独特的规律性。头颈部鳞癌患者有较高再发生上消化道、呼吸道肿瘤的倾向，其发生率约为3%～7%[4-5]。而喉癌及下咽癌临床上发生多原发癌的部位，多见于非头颈部位，分别以食道及肺部为多[6-7]。喉及下咽在解剖上相毗邻，病理上多相互影响，临床上一个部位发生恶性肿瘤常容易侵犯另一个解剖部位。但喉癌与下咽癌同时原发的病例罕见。研究者提出多原发癌诊断标准，得到多数学者认同：①所有肿瘤必须具有恶性组织学特征，组织病理学为恶性肿瘤；②各种肿瘤必须原发于不同部位，肿瘤彼此分离，无黏膜下或上皮内恶性变联系；③排除转移癌可能[3,8]。《下咽与食管多原发癌筛查诊治中国专家共识》对多原发癌如下定义：①每个肿瘤经组织病理学证实为恶性；②肿瘤发生在不同部位或器官，互不相连（病灶间有正常的组织分隔）；③明确除外转移或复发；④根据间隔时间可分为同时性和异时性，前者指各原发癌在6个月以内完成诊断，后者指第一原发癌诊断6个月后其他原发癌获得诊断[9]。目前，美国国家癌症研究所以2个月为限来划分异时性及同时性，国际癌症注册协会和国际癌症研究机构则以6个月为限[1-2]。本例患者同时在两个相邻部位发现病灶，癌症原发部位分别位于喉部的声门上亚区及下咽部的环后去区及梨状窝，虽然都是鳞形细胞癌，但是分化程度明显不同，一处为低分化，一处为高中分化，符合下咽癌及上门上型喉癌的病理特点，而且两处病变之间有较大范围正常黏膜相隔，因两处病灶病理类型不同，亦不考虑局部种植，符合同时性多原发癌诊断标准。

多原发癌的病因至今未明，一般认为是多种因素共同作用的结果。美国纪念医院进行一项25年的观察研究表明，第二原发癌对第一原发癌有特定的依赖性[2]。喉癌的发病因素包括烟酒、病毒感染、多环芳烃等化学物质、咽喉反流、营养不良、遗传易感性等有关，而这些因素也多是下咽癌的发病因素，因此两者之间有较多的共同发病基础[2]。有研究认为消化系统和呼吸系统肿瘤多原发恶性肿瘤高发的主要原因是男性吸烟和饮酒[3]。而咽部、喉部为呼吸系统、消化系统的交集区，风险较大。本例患者有长期吸烟史，每日约40支，营养状况一般。喉癌与下咽癌同时多发癌极为少见，根据之前国内文献公开报道仅2例[10]。研究表明，这些环境因素并不能完全解释多原发癌的很大一部分，遗传因素如单核苷酸多态性、染色体不稳定性、微卫星不稳定性和表观遗传改变可能是其重要发病机制[11]。研究认为，下咽鳞状细胞癌与其他头颈部癌相比更容易发生多原发癌，而且生存率显著降低[12]。

声门上型喉癌与下咽癌在临床表现上也有一些共同点，早期临床表现均不典型，如咽部不适、异物感，部分患者伴发感染或侵犯深部组织时可出现咽喉部疼痛，而且发病部位相对隐蔽，容易误诊。本例患者主要首发为咽部不适、疼痛，一直被误诊为“慢性喉炎”，也一直未给予足够重视，直至疼痛显著加重并出现吞咽困难后才引起重视初步确诊。由于下咽及喉部解剖结构特殊性，检查相对困难，准确判断病变部位有时有一定难度，尤其环后区及下咽后壁病变。本例患者虽然术前进行了电子喉镜、增强CT等多项术前检查，但下咽部位的病变仍然没有明确，最终在术中探查发现问题，并更改手术方案。这提醒在处理咽喉部病变时一定要细致、全面，对于年龄40岁以上的咽部不适及异物感患者应行喉镜检查，对于长期顽固性咽痛影响进食的患者在电子喉镜检查中要注意通过捏鼻鼓腮等方法暴露环后区及下咽后壁，另外本例患者术前增强CT亦未有效发现病变，对于此类患者增强磁共振能更有效地发现黏膜病变，术前应该给予磁共振检查，另外在制定手术预案时，一定要考虑全面，做好最坏的打算，有必要应对措施。

综上所述，在临床工作中，同时性多原发癌的发生易与转移癌相混淆，但其治疗方法和预后却截然不同。转移癌属于恶性肿瘤的晚期病变，全身系统化疗是主要的姑息治疗方法，预后差。而同时性多原发癌则不同，正确诊断后通过积极的根治性综合治疗，部分患者可以预后良好，长期生存。