因子分析法研究围绝经期综合征证候分布规律

莫达瑜，祝秀芝，李瑞兰，姜彦，张洁，刘佳俐，沈雁，赵蕾

1.浙江中医药大学附属第二医院妇产科，浙江杭州 310005；2.平湖市妇幼保健院中医科，浙江嘉兴 314200；3.诸暨市中医医院妇科，浙江绍兴 311800；4.浙江中医药大学附属第二医院教学部，浙江杭州 310005

围绝经期综合征（perimenopausal syndrome，PMS），中医又称为绝经前后诸证、经断前后诸证，是指中老年女性在绝经期前后随着卵巢功能逐渐衰退、性激素水平波动或下降而出现的，以内分泌失调和植物神经功能紊乱为主，伴有神经、心理等症状的一系列综合征[1]。与西医治疗相比，中医药治疗PMS具有一定优势，但因无系统的辩证分类评判标准，导致在临床实际使用中受到限制。本研究综合运用因子分析法，降维处理收集到的PMS患者望闻问切的四诊信息，从而为规范本病的临床诊疗工作提供参考依据[2-3]。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年7月至2021年8月期间在浙江省中医药大学附属第二医院、平湖市妇幼保健院及诸暨市中医医院就诊的PMS患者236例。病程3～22个月，平均病程（6.35±2.99）个月；年龄46～54岁，平均年龄（50.28±3.65）岁。本研究获得浙江中医药大学附属第二医院伦理委员会批准（伦理审批号：2021-KL-083-01）。

1.2 诊断标准

根据《妇产科学》[1]内容：（1）临床表现：月经紊乱或闭经；潮热出汗，面部、颈部或胸部皮肤发红，伴有血管舒缩症状；耳鸣、眩晕、失眠、心悸、头痛等自主神经失调症状[4]；注意力不集中、不能自我控制、情绪低落、激动易怒、焦虑不安、抑郁等症状[5]，或伴记忆力减退等精神神经症状；阿尔茨海默病、骨质疏松、泌尿生殖道症状、心血管病变等远期症状表现[6]；（2）血清性激素测定：雌激素水平降低，促卵泡激素>25mIU/ml，促黄体生成素水平可正常或升高。以上临床症状需具备2项及以上，符合血清性激素水平，即可诊断。

1.3 病例纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准 ①女性；②年龄45～55岁；③符合PMS的上述诊断标准；④自愿参与本研究、能够随访者。

1.3.2 排除标准 ①原发性低血压、原发性高血压及慢性贫血者；②子宫切除、双侧卵巢切除、卵巢肿瘤及早衰者；③年龄45岁以下及55岁以上的女性，易过敏体质或对本药过敏者；④不符合上述纳入标准者；⑤既往有其他的神经、精神疾病及内分泌疾病患者；⑥合并有较严重的心脑血管、肝肾及造血系统等的其他原发性疾病[7]；⑦患者依从性较差，不同意其四诊信息纳入研究。

1.4 研究方法

1.4.1 设计类型 运用多中心前瞻性研究，于首次就诊时，采用PMS临床中医证候调查表对入组患者进行调查。

1.4.2 质量控制 选用同一诊断标准与调研方法，并在调查研究开始前对临床医生进行同质化培训，确保体系和标准统一。

1.4.3 调查量表研制 （1）筛选条目池：参考《中医妇科学》[8]对中医证候用语进行规范化，构建形成初步的条目池。（2）制定调查量表：前期采用预调研形式，首先选择符合纳入标准的30例患者，填写初表以判断量表是否完整与可行，再通过统计学方法进行筛选，择取39个条目，结合专家评估意见，对量表进行信效度评价，最终确定正式调研表。

1.4.4 样本量确定 按照多因素分析和研究分析型样本量的总体目标来推算，目标样本量至少要达到变量即四诊证候指标的5～10倍，因此，本研究拟收集病例195～390例，最终收集完成236例。

1.4.5 数据库建立 本研究运用Excel 2007中文版建立样本数据库，数据信息及临床资料采用双人双录入模式，交叉核对，随机抽检，核对无误后锁定。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件对数据进行处理分析。临床资料分布研究采用描述性统计方法；条目再筛选采用标准差、相关分析、因子分析、t检验等；调查表的信度考评采用分半信度和克朗巴赫α系数法。

2 结果

2.1 中医证候频数分析

分析236例患者证候信息中每个中医症状、体征以及舌脉出现的频率，最终选取出现频率大于30%的证候指标作为变量，由此共得出21项变量进行下一步因子分析，见表1。

表1 PMS患者的中医症状/体征及舌脉频数表

2.2 KMO及Bartlett球形检验结果

KMO检验的统计量=0.757，说明相关变量间的关联性较强，有较满意的因子分析效果；同时，Bartlett球形检验的近似卡方值=7111.630，P<0.001，拒绝单位相关矩阵的原假设，适合因子分析。

2.3 公因子方差提取结果

通过主成分分析法分析上述变量后提取出6个公因子，每个公因子方差表示能够由公因子解释的变量，方差值越大，说明能被因子解释的变量相关程度越高，见表2、3。

表2 PMS中医症状/体征及舌脉的公因子方差表

表3 PMS因子分析的各公因子总方差解释表

2.4 公因子的确定

2.4.1 公因子的产生 共有6个公因子的特征根植>1，但结合碎石图（图1）和中医临床实践经验，发现提取4个公因子（以F1～F4表示）更符合临床实际。因此采用最大方差旋转法，选取特征根值为1.352、对总方差的累计贡献率为78.272%的4个公因子，分别代表4个证候分型。各变量在各公因子上的载荷值见表4。

图1 碎石图

表4 公因子的组成变量及各变量影响因子载荷表

2.4.2 公因子的分布 在公因子方程中代入标准化数据，可以计算出以每个病例中各公因子的具体得分。根据得分最高的公因子，即可将病例归属于该公因子所属证型之下，从而得出这236例PMS患者在4类证型中的分布情况（表5）。

表5 236例PMS患者在4类证型中的分布情况

2.5 各证候分型的辨证分析

F1：类肝肾阴亏证：病位在肝肾。病机为肝阴不足，肾阴亏虚。妇女七七，随着肾气的虚衰，任脉虚，则“天癸竭，地道不通”，故经期紊乱；肾为先天之本，元气之根；肾藏精，肾精为其源，肾阴不足，且无法速生，则腰膝酸软；肝与肾同属下焦之脏，肝藏血，肝血满盈，则肾精能有所化生，肝阴匮乏，则导致阴虚火热，症见潮热、盗汗、五心烦热等。

F2：类肝郁化火证：病机即为肝木失养致使相火妄动，从而失眠多梦，经期紊乱。肝主疏泄，具有疏导气机的作用。肝气喜条达，恶抑郁，肝气郁遏，易出现心烦易怒、胁痛，郁而化火，则见舌红等热象。

F3：类肾虚血瘀证：本病证以肾虚为主，肾精匮乏，故见腰膝酸软、乏力。同时围绝经期女性因气机阻滞，运化失司，血液转化无力易凝聚成瘀血，出现口唇青紫等。血瘀内阻，运行不畅，“不通则痛”从而出现少腹疼痛。

F4：类心肾不交证：病位在心肾，心居于上焦而属火，肾居于下焦而主水，心肾相交，上下交通，则脏腑阴阳平衡；水火不相济，心血生化无缘，心失所养，导致心烦多梦；肾精匮乏，出现腰膝酸软，且无济于心，致心火亢盛，扰动心神，引发五心烦热等证候。

3 讨论

中医证候学实际是复杂的“多维结构”，不仅具有开放性，还涉及多个层次因素参与影响[9-13]。除了四诊信息等患者的个体差异外，还有各代医家通过不断实践的经验积累等，这也是临床要求中医医生需辨证论治的归因所在。但是，医家的辨证方向可能会受到时代背景和地域等因素的影响，证候分型呈发散性，缺乏统一的规范和标准，临床诊断也呈多样化，因此存在一定的主观性和局限性[14]。因子分析法是一种从众多的变量数据信息中，通过降维的手段，简化出相对独立的几个公因子，并根据其内部的关联度进行相应分类，即将证候通过公因子具体量化，从而达到研究中医证候的分布规律的目的[15]。

本研究将236例PMS患者的症状、特征和舌脉等四诊信息通过因子分析法进行了证候分析，以此了解PMS的中医证候分布类型特点。分析提取出4个公因子后，发现PMS主要证型为类肝肾阴亏证、类肝郁化火证、类肾虚血瘀证和类心肾不交证。从病位来看，PMS伤及肾者居主要，为81.51%，伤肝者次之，为54.81%，心再次之，占23.73%。分析证型特点，冲任之本在肾，肾气盛则冲、任二脉通盛。肝藏血，能调理血海冲脉；而任脉为阴脉之海，经脉与任脉又并走行于腹里，冲任与肝肾有着不可分割的联系。《黄帝内经》中有云：妇女月经将绝，“冲任渐衰，肾气日损，阴血不足”，会出现太冲脉的衰竭，天癸不足，无法生育的状态。叶天士在《临证指南医案》也提出：“女子以肝为先天”，女性的生理特点决定了其心思细腻，容易抑郁，如果肝气郁滞还会引起气血的瘀滞，同时肝与女性天癸、冲任、经带胎产的功能联系相当密切。肝主血海，并主疏泄，除能调节月经诸证，根据中医的藏象理论，肝还性喜条达，恶抑郁，从而使气机、情志舒畅[16-17]。

综上所述，本研究旨在通过收集PMS中医病例，对其进行证候分析，并归纳总结，制定相对统一的诊断标准，指导临床进行更规范的“辨证论治”[18]。但本研究样本量偏小，无法排除地域因素对数据的影响，故结果存在一定局限性。今后应扩大样本量，选取更多不同地域的患者进行研究，以使PMS证候分型能够更客观、更全面。