DRG 付费模式下的医院绩效考核管理研究

◎文/盛琦

一、DRG 支付制度的内涵和特点

DRG（疾病诊断相关组Diagnosis Related Groups）作为重要的医保支付手段之一，在分组方面，主要基于患病程度、医疗资源消耗程度等要素来进行，以组为单位，加强费用标准的构建。 为了使医保支付体系与我国国情相符，我国积极完善DRG 支付试点工作，实施成效显著，为后续DRG 模式的全面推行奠定了基础。 从本质上看，DRG 具有预付打包收费方式的特点，基于多个要素，将病患相关病组进行评价和支付费用，如年龄、病症、诊断等。在绩效考核中，加强DRG 应用，可以免受外部因素的干扰，如年龄结构、资源成本投入等。 在科室和治疗组之间，将分类框架和指标体系的可比性发挥出来， 并确保结果的可靠性。

首先，DRG 支付覆盖性较强。其分类主要结合疾病诊断种类进行，在医保支付范围中，积极纳入符合条件的患者，积极落实和执行超额自负、结余保留的原则，使后付制顺利转变为预付制。 以此来防止潜在风险的出现，并将医保成本控制在合理范围内。 其次，与病案首页的同源性突出。 在支付依据中，病案首页数据的作用不容忽视。 在控制区域医保资金总量的同时，应将主要诊断、消耗的医疗资源等因素与支付过程相结合， 进而凸显出病案首页质量的重要作用。 最后，动态调节性较强。 结合临床相似性，深入对比分析医疗资源消耗程度，对有限的医疗资源进行统筹、调控，将医保基金的使用效率进行提升，并确保医疗服务良好的透明度与清晰度。 基于此， 加强DRG支付制度的推行，可以使医院运行成本得到有效控制，避免群众看病难、看病贵等问题的出现，从而不断提升医疗卫生事业发展水平。

二、DRG 付费模式下医院绩效考核体系的构建

（一）组织管理体系的构建

医院绩效考核属于系统化工作， 对医院各个部门共同参与提出了明确的要求。 对医院内外部各领域的专家来说，多学科诊疗模式应综合会诊特定病例，将各专家的意见汇总在一起，促使形成完善的诊疗模式。 在构建绩效考核组织管理体系过程中， 公立医院应对多学科综合诊疗模式进行深入分析，加强绩效考核领导小组的构建，涵盖人事、财务、医保以及病案等部门，然后下设绩效管理办公室，确保各个职能部门的作用，实现多部门协同，从而使绩效考核工作得以顺利推进。 其中，绩效考核领导小组应对绩效考核相关工作予以统筹管理， 加强绩效考核目标、流程的制定。 此外，对于各部门的绩效管理工作，专家咨询组应提出相应的意见与建议。

（二）考核评价体系的构建

首先，工作量考核。 在构建考核评价体系时，应结合DRG 病例权重， 以此来对科室工作量进行计算。 面对DRG 病例权重的设置， 应与DRG 管理系统分组权重、医保结算DRG 病例权重紧密结合。 同时，也要对各DRG 病例特征进行深入分析，合理调整医院规划等权重。

其次，运营考核。 通常来说，医师组和护理组为DRG运营成本考核方面的重要组成， 分别对考核目标值进行设置。 在计算各DRG 病组的医师成本、护理成本时，应从临床路径、历史数据出发，并与医保付费相结合，高度明确各DRG 病组的成本目标。

最后，KPI （关键绩效指标Key Performance Indicator）考核。 结合医院绩效管理目标，应加强KPI 考核指标的设置，将一系列内容纳入进去，如医疗服务质量、医疗服务效率、医疗服务效益等。 借助平衡计分卡的应用，将科室KPI 指标向财务、内部流程、客户、学习与成长进行划分，赋予权重。 比如在KPI 考核指标和权重（以医师组为例），对于财务这一维度，KPI 指标应涉及病床使用率、 费用消耗指数； 对于内部流程这一维度，KPI 指标应涉及时间消耗指数、病案质量等；对于患者这一维度，应涵盖满意度；对于学习与成长这一维度，KPI 指标应涉及病例组合指数、DRG 组数、区域外病人率等。

（三）沟通反馈体系的构建

首先，确认沟通对象。 对于医院所有部门和全体职工而言，医院绩效管理与之有着密切的联系，借助有效的沟通反馈， 可以促进部门和职工反馈信息的收集工作顺利开展，并对各部门与职工的绩效进行准确评估。 对于医院业务主管部门而言，主要侧重于医保和物价。 在DRG 政策的制定方面，医保部门扮演着重要的角色。 对于医院来说，应与医保部门保持密切的联系，以此来精确掌握政策信息，更好地执行医保政策。 此外，物价部门对于医院各项服务的费用标准起到决定性的作用，所以，医院应紧密联系物价部门，通过有效的沟通反馈，提升各项费用的合理性。

其次，确定沟通内容。 在绩效考核管理过程中，沟通反馈得到了充分体现。 在绩效考核前，负责人员应将宣传教育落实到医院内部，让各部门及职工明确DRG 付费政策、绩效考核管理等，充分激发广大职工在绩效考核中的参与度，使绩效考核目标得到不断细化。 在DRG 病例权重、DRG 病组成本等项目中，还要征求职工意见。此外，为了促进绩效考核的顺利实施， 负责人员应紧密联系被考核者，将绩效考核中的问题挖掘出来。 当然，在绩效考核实施后，应向被考核对象及时反馈绩效考核结果，使被考核对象确定改进目标， 并做好广大职工对绩效考核管理改进建议的收集工作， 从而顺利推进医院绩效考核管理工作。

三、DRG 付费模式下的医院绩效考核管理对策

（一）强化公立医院的病案首页质量控制

对于公立医院来说，在绩效管理工具中，DRG 发挥着重要的作用和优势， 可以使公立医院的临床医疗路径得到不断规范。 在DRG 数据研究分析方面，患者的病案首页的作用显著，所以患者病案首页质量，深刻影响着绩效评价考核结果。 因此，必须要加强病案首页控制体系的构建。 具体来说：一是定期分析病案首页上的所有数据，做到查缺补漏，将病案首页上的数据信息问题挖掘出来；二是在医院首页数据评分方面， 应紧密结合住院病案首页数据质量评分标准，而且在绩效考核管理方面，应积极纳入评分结果；三是加强重点监控，这在住院费用在10 万元～200 万元之间时非常适用。同时，应严格审查住院天数在两个月以上的患者病例；四是重点排查疑似、未入组的患者病例，并对其具体原因进行深入分析。

（二）完善绩效考核机制

在医保支付模式变革过程中， 公立医院应提高对绩效考核的重视度，将全体职工的积极性发挥出来，给予医院管理强有力的人力支持。 首先，应加强绩效考核机制的构建，高度统一医院外部和内部绩效考核的关系，改变过去绩效考核方式。 与“国考”考核指标要求紧密配合，注重质量安全指标，如科室管理、医疗质量等。 而在效率效益指标中，应纳入平均住院日、成本控制等，推动多元化绩效考核机制的形成，有效落实总量控制、优劳优酬等实施原则。 其次，结合医院整体目标，应集中整合科室绩效目标和个人绩效目标，促进科室合作与竞争氛围的形成，确保全体职工具有良好的工作积极性。

（三）积极探索医院绩效考核方法

1.目标管理

在实施目标管理过程中， 应紧密结合医院的战略发展目标，将影响最大的指标筛选出来，推动构建完善的考核评价指标体系。同时，应基于DRG，注重整合绩效体系，从医疗服务供给统计原理出发， 促进病种归类的顺利进行，基于疾病分组，为医疗保险支付提供依据。 针对专项成本，应发挥杠杆作用，合理利用和调控核心资源，并对各分组的成本费用进行合理预测。 既要彰显出公立医院的公益性，同时也要防止资源浪费现象的出现，确保费用支出的合理性。

2.积分管理

为了促进医院绩效考核工作的顺利进行， 应加强平衡积分卡BSC 的应用，紧密配合医疗质量管理，切实维护好医院可持续发展。 在绩效激励方面，应加强积分标准的设计，紧密结合工作量、病种风险难度系数等方面，从业务量、项目价值、病种价值等积分出发，保证工作量积分设置的合理性。 此外，应集中整合工作量和业务收入，使之成为协调统一的有机整体，凸显质量、成本控制等指标的主体地位，从而取得良好的服务效率。

（四）成本精细化管理

基于新医改角度，药品、卫生材料加成被取消，大型设备检查、 检验项目价格也得到了一定的控制。 在DRG付费模式下，应加强成本新思维的积极塑造。 首先，紧密结合横向管理与纵向管理。 在科室到病组的整个过程中，应对其责任进行层层落实， 加强不同层级目标成本的设置，并对不同层级的成本进行准确核算。 同时，针对病人从入院到出院各诊疗环节中，应对其资源情况高度掌握，并确保其成本核算的准确性。 其次，开展成本动态分析。在成本数据的分析对比中， 应侧重于地区间、 医院间对比， 合理应用成本数据和分析结果。 如果病组的结算差额、费用波动较大，应加大关注力度，深入分析费用构成，同时将费用变化的原因挖掘出来， 使成本结构得到不断优化，再加上临床专业判断，进一步强化诊疗行为的规范性，满足成本精细化管理需求，并实现与绩效考核的紧密融合。

（五）提升信息化建设水平

为了顺利推进医院信息标准化建设， 应提高信息化建设水平。 具体应做好以下几方面工作：第一，加强信息化建设投入。 在绩效考核机制不断完善过程中，应加强绩效考核管理软件的投入和使用， 精细化考核相关绩效指标，推动实际工作效率的提升；第二，联合使用绩效考核管理系统与病案管理系统、医疗质量管理系统等，构建信息共享中心，促进数据一体化的形成与构建；第三，积极建设信息管理人才队伍。 重点培训信息技术人才，确保相关专业知识得到不断完善， 将信息技术人才的作用发挥到极致，确保信息化管理水平稳步提升。

四、结语

对于医院来说，DRG 支付改革不仅是机遇，而且也是挑战。 所以，应清晰认知其发展形势，加强精细化管理，提高对政策变化的关注度，不断完善绩效管理体系，积极涵盖保证质量、控制成本、规范诊疗行为等要素。 同时，也要基于DRG 大数据推动医疗质量和运营效率的提升，满足人民群众的就医需求，不断深化医疗卫生制度改革，为公立医院的持续长远发展保驾护航。