DRG 付费方式下公立医院全成本管理研究

冀喆 广东医科大学顺德妇女儿童医院

引言

在DRG 付费方式下，公立医院即将进入到“成本时代”，医院的发展战略从原来的“扩张发展”转向“成本管控”，公立医院需要改变传统的运营观念，探索更加精细化的全成本管理模式。

一、DRG付费方式及公立医院成本管理概述

（一）DRG 付费方式及其基本特征

DRG 付费方式是按照疾病诊断相关组制定医疗服务价格和医保报销的医疗支付方式，是一种诊断相关群组支付方式。DRG付费是根据患者诊断和治疗程序，将病人划分成“相似”的群体，每个群体有一个标准支付费用，包括入院、治疗、康复和药品等费用，以此代替传统的按项目计费方法。

我国学者是从20 世纪80 年代末开始关注DRG 的，2018 年12 月，国家医疗保障局首次发布了决定组织开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点申报工作的通知；2019 年，按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单发布，确定了30 个城市作为DRG 付费国家试点城市，国家医保局印发了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，并正式发布了《国家医疗保障DRG 分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》两个技术标准。2020 年，国家医保局发布了疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0 版），我国 DRG 付费国家试点顶层设计初步形成，DRG 付费正式进入到实际付费阶段。

总结DRG 付费方式有以下几个特点：一是DRG 付费的使用范围为急性入院患者，门诊患者、康复患者、需要长期住院患者、某些诊断和治疗方式相同但资源消耗和治疗结果变异巨大的患者（如精神类疾病）不适用于DRG 支付；二是DRG 付费方式价格制定符合透明性原则，医院可以根据集成的公式明确计算出每个病例的成本和收益；三是DRG 付费可以使复杂的医疗行为计量化、标准化，使主诊组之间、科室之间、机构之间具有多重可比性；四是DRG 付费方式鼓励医院提高医疗服务效率及医疗质量，降低治疗成本费用，优化医疗流程，提高患者就医体验。

（二）公立医院全成本管理

公立医院全成本管理是指医院通过对医疗服务提供过程中所发生的资源耗费和损失，包括人、财、物等进行全成本核算和分析，是公立医疗机构为保证医疗质量、提高患者就医体验，在有限的经费和资源下，对各项医疗成本费用进行分析、控制、监督、协调和优化的管理过程。全成本管理的主要目的是优化成本结构、规避成本风险，并通过一系列的科学措施对成本费用投入进行控制，从而提高医院运行的效率与效益。总结来说，公立医院全成本管理是对医疗机构经济运行全过程管理、全方位覆盖、全员参与的一种管理方式。

全成本管理包括成本费用分析、成本费用控制、成本费用监督、成本费用协调和成本费用优化五方面的内容。成本费用分析是通过收集和归纳医院各项业务流程中的成本费用数据，对成本费用构成进行分析，查找出成本费用成本增减及成本费用支出不合理的原因。成本费用控制是针对成本费用分析中剖析出来的成本费用问题，通过开展有针对性的成本费用分析，采用科学的控制方法，确保医院成本费用得到有效控制。成本费用监督是通过监控医院各业务流程的成本费用支出，及时发现违规行为、成本费用浪费等问题，保证医院成本费用使用规范。成本费用协调是协调科室之间的各类医疗资源合理使用，避免出现医疗资源浪费。成本费用优化是通过优化医疗服务流程等，执行更加经济便捷、专业有效的诊疗方案，从而有效降低医院成本费用。

二、DRG付费方式对公立医院成本管理的影响

传统的医疗保障支付方式是按照项目来付费，也就是根据医疗机构在诊疗过程中提供的医疗服务项目、药品、可收费医用耗材等，医疗保障基金和患者本人按照规定的比例进行分担。这种医疗保障支付模式下，非常容易产生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，不仅造成医疗服务资源的浪费，还大大增加了患者本人和医疗保障基金的支出，无益于提高患者的诊治价值。

DRG 付费模式下，每个病例分组对应固定的支付金额，无论医院实际治疗成本如何，医院只能得到该病组相对应的支付金额。倘若医院医疗服务费用开支大于医疗保障机构给予医院补偿的额度时，医院就需要自行承担超额的这部分费用支出。在DRG 付费方式下，一些高成本病例的治疗收入无法得到充分补偿，这就有可能导致公立医院的收入不足以覆盖其实际成本，从而增加公立医院的财务压力，影响公立医院的财务稳定性，增加财务风险和不确定性。

在DRG 付费模式下，公立医院不能单纯依靠规模扩张、多做多得来增加收入，只有当医院成本低于或持平医保支付标准时，医院才不会亏损，否则就是做多亏多。所以，医院的发展战略要从原来的“扩张发展”转向“成本管控”，这就要求医疗机构要更加重视医院的成本管理，从过去的单一成本费用控制向战略成本管控转变。在以往的成本管理体系中，大部分医院的成本核算单元是按照科室、医疗组来设置的，这种模式已经不能满足现行的要求。在DRG 付费方式下，医疗机构对成本的管理要求更加精细，核算单元要精细到病种和DRG，这对医院的管理水平、信息化建设、资源配置、多部门间的协同合作等提出了新的要求。

三、DRG支付方式下公立医院全成本管理策略

（一）增强全成本管理意识

部分医疗机构对全成本管理的认识比较薄弱，对成本管理的认识仅停留在成本核算的层面，认为成本管理只是一项财务工作，没有认识到全成本管理是现代医疗机构的一种管理工具。

可以从以下几方面来提高公立医院的成本管理意识：一是设立专门的财务管理团队，负责监督和分析医院的成本数据，定期制定成本控制的指标和目标。二是加强对管理人员和医护人员的培训，让大家认识到成本管理的重要性，以及在日常工作中降低成本和提高效率的必要性。三是强化绩效考核，在DRG 支付方式下，将全成本管理纳入绩效考核体系中，设定与成本管理相关的目标和奖惩机制，从而激励医院员工重视成本管理。四是发挥员工的主人翁作用，鼓励医院员工主动思考，积极提出关于医院成本管理的意见和建议，一经采纳，则有对应的奖励。

（二）细化成本核算单元

2021 年国家对公立医院成本核算类别进行了明确，增加了病种成本核算和按疾病诊断相关分组（DRG）成本核算。同时，对各类成本核算方法和流程进行了详细阐述。

以往公立医院主要的成本核算单元是以科室为单元以及在科室成本核算基础上开展的床日和诊次成本核算，没有细化到病种和病组成本核算，不能满足新医保付费形式下医院对成本的管控需求。再加上医院成本管理往往存在核算科室名称混乱、人力资源信息更新延后、间接成本分摊规则不够科学等问题，导致很多医疗机构目前的成本数据实用性较差，大部分医疗机构的成本核算数据并不能为医疗机构的运营管理提供决策依据。

医院应不断深化推进成本精细化管理，细化成本基础数据颗粒度，积极探索病种成本核算及DRG 成本核算，通过对医疗机构、诊疗科室、疾病分组之间的横向和纵向全面比较分析，衡量各病组成本的合理定价区间、研究各病组的成本结构变化，对内为医院成本管控提供数据依据，对外可积极参与医保协商谈判，为医保支付标准提供数据支撑。

（三）优化资源配置

在DRG 支付方式下，公立医院为了提高资源的利用效率，应该优化设备、人员等医疗资源的配置。首先是科学的预测分析，公立医院可以根据患者的就诊情况和发病趋势，运用一系列科学的方法及工具，对医疗资源需求进行预测，在满足患者需求的同时避免资源的过剩或短缺。其次是医疗资源的分类与配置，在预测分析的基础上，公立医院可以对医疗资源进行分类和优化配置。例如，根据不同科室的需求和患者的就诊情况，合理安排设备的数量和类型；根据工作流程和患者流量，合理安排人员的分工和岗位配置，确保资源的合理利用。同时，通过制定规范的工作流程，缩短就诊时间、避免不必要的医疗操作，从而减少资源浪费，降低成本。最后，公立医院可以通过制定明确的资源管理政策和流程，进行定性管理。定性管理包括设备的维护保养、人员的培训和考核等方面，旨在确保资源的良好状态和正常运转，既可以提高资源的可靠性和使用寿命，又能够促进医院的正常运营。

（四）推进临床路径开展

临床路径是指以循证医学为遵循，针对某一疾病建立一套标准化的治疗模式与治疗流程，以达到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高治疗的目的。通过推进医院的临床路径开展，可以极大减少医务人员在诊疗服务过程中的随意性，使得进入同一临床路径的病人可以得到相对同质化的诊疗服务。通过临床路径的构建，将疾病的诊疗过程及检查化验、药品耗材等的用量标准化，规范医疗行为，可以减少患者在住院天数、检查项目、诊疗总费用方面的差异，同时减少服务不足或过度医疗情况的发生。公立医院可以通过加强临床路径管理和医疗质量控制，为患者提供高质量、低成本的诊疗方案，从而大大提升公立医院的服务效能。另外，公立医院还可以根据临床路径构建病种标准成本，比对医院该病种实际发生成本与标准成本之间的差异，进一步分析原因，查找病种成本关键的管控点，为优化病种成本和DRG 支付标准提供依据。

（五）强化协同管理

加强协同管理是优化医疗资源配置和成本控制的重要手段，特别是在DRG 付费方式下。一是整合医院业务板块，医院管理层可以基于DRG 付费方式，将医疗机构的不同业务板块进行整合，通过协同作业，实现资源的共享和统筹，避免资源的重复购置和浪费。例如，多个科室可以共同使用某些设备或设施，减少重复投入，并提高利用效率。二是成本共享和统筹，协同管理的一个重要目标是实现成本的共享和统筹。医院各个业务板块可以共同分享成本，减少每个板块的独立开支，从而降低整体成本。通过与相关方（如保险机构、政府部门）沟通和协商，协调资源的配置和费用分摊等，进一步提高成本效益。三是整合供应商厂家资源，获得更有竞争力的采购价格和服务，这将帮助医院降低药品和设备的采购成本，并提高资源利用效率。加强协同管理是在DRG 付费方式下优化资源配置和成本控制的关键举措。通过整合医院业务板块、实现成本共享与统筹，并与相关方进行合作，医院可以提高资源的利用效率，降低成本，并提供高质量、低成本的医疗服务。

（六）完善系统建设

目前，我国公立医院的信息系统相对独立，信息系统之间存在信息孤岛，不同的信息模块基本处于独立运行状态，各个系统之间的接口设置也都各自独立，公立医院内部信息系统未能实现一体化的数据共享和信息互联互通。在DRG 付费方式下，医院成本信息系统应快速转向业财一体化，强化顶层设计，在各系统中实现数据的高效对接和流转，并辅助临床决策的制定。

公立医院应建立完善的成本数据收集系统，提高医院各系统数据的统一性和标准化，将成本数据和医疗数据进行整合，实现数据的自动化收集和分析。同时，可以将成本数据嵌入医生工作站，方便医生及时了解病人的相关成本支出，在保证医疗质量的情况下及时调整诊疗方案。然后，公立医院应建立成本管理平台，提供成本分析和数据监控的功能，对各科室、各医疗组或各医师的诊疗病种、病人数、时效、费效、CMI 等指标进行统计分析，也可以对同一病种不同医师组之间的医疗资源耗用情况进行对比分析，进而不断优化诊疗方案，持续降低病种成本。总而言之，强化信息建设，提高系统多维信息采集能力，通过医院多系统的数据衔接和整合，能够确保成本数据的规范性、完整性和有效性，有助于医院高效、及时地掌握医院的成本支出情况，并及时采取相应措施，实现成本控制和优化。

结语

综上所述，医保DRG 付费方式的改革，是推动公立医院开展全成本管理的根本动力，运用基于DRG 的医疗机构全成本管理体系，可以解决有限资源与无限发展之间的矛盾。因此，公立医院应不断强化全成本管理意识，探索适合本医院实际情况的管理模式和技术手段，建立DRG 付费方式下科学规范的成本管理体系，不断提高医院的医疗效益和服务水平，提升医院竞争力及持续发展的能力。