经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术患者的围手术期护理

朱晓彤 毛小燕 李萍 朱腊梅 严静雯

1中山大学孙逸仙纪念医院南院甲状腺外科，广州 510260；2中山大学孙逸仙纪念医院南院麻醉科，广州 510260

目前，甲状腺癌的发病率持续上升，位居我国恶性肿瘤第7位，并呈年轻化趋势，以甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）为主［1-2］。PTC具有恶性程度低、预后良好的特点，传统开放手术一直作为甲状腺手术的标准术式。腔镜手术的诞生为追求美容及舒适感的患者提供了帮助。经胸入路、经锁骨下入路、经腋窝入路及经口入路等腔镜下甲状腺切除术，因其各自的优缺点，为患者提供多种手术方式的选择。而经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术（transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA）因其腔镜入路通道短、手术创伤少、中央区淋巴结清扫效果及美容疗效好，近年来被广泛推广，被认为是一种更具有优势的腔镜手术方式［3-4］。在多学科协作诊疗模式下，中山大学孙逸仙纪念医院南院于2021年3月至2023年2月收治62例PTC患者，经口前庭入路方式行甲状腺切除术，现将治疗及围手术期护理情况报道如下。

资料与方法

1.一般资料

2021年3月至2023年2月中山大学孙逸仙纪念医院南院收治62例TOETVA患者，男2例（3.2%），女60例（96.8%）；年龄中位数为30（19，49）岁；62例患者术前常规行细针抽吸（FNA）及抽血降钙素，排除髓样癌，术后病理报告均示PTC，中央区淋巴结转移，无颈侧区及远处淋巴结转移；左侧PTC 30例，右侧PTC 29例，双侧PTC 3例，其中4例伴慢性淋巴细胞性甲状腺炎。纳入标准：（1）有较强美容需求；（2）分化型甲状腺癌，肿瘤长径≤2 cm，无颈侧区淋巴结转移及全身远处器官转移；（3）无严重心肺疾病，可耐受手术及麻醉。排除标准：（1）口腔疾患史；（2）下颌畸形；（3）既往有颈部手术史、消融治疗史或颈部放射史；（4）髓样癌、甲状腺未分化癌；（5）肿瘤靠近喉返神经入喉处或较大肿瘤位于上极；（6）合并严重的甲状腺炎性疾病；（7）严重心肺疾病及不能耐受手术或全身麻醉者。

本研究通过中山大学孙逸仙纪念医院医学伦理委员会伦理审查，意见号SYSKY-2023-333-01。

2.手术方法

62例TOETVA患者，经口气管插管全麻，患者取脚高头低卧位，肩下垫枕，术区常规消毒颈面部及口腔黏膜后铺巾。取口腔前庭正中及旁开1.0 cm处取1.0 cm及0.5 cm切口切开黏膜，钝性分离第一空间，置入Trocar后锐性分离第二空间。切开颈白线后，沿颈阔肌深游离皮瓣至胸骨上窝、胸锁乳突肌外侧缘，暴露甲状腺，注入0.1 ml纳米碳进行负显影，继续游离甲状腺前被膜、颈前肌群、甲状腺外侧，暴露甲状腺上下级，识别并保护甲状旁腺及喉返神经，切除甲状腺及中央区淋巴结清扫，温盐水冲洗术区，经皮颈部放置引流管，缝合颈白线，缝闭口腔前庭切口。术后患者均给予颈部引流管引流。

结果

62例患者均顺利完成TOETVA。经口腔前庭入路腔镜甲状腺单侧腺叶切除＋中央区淋巴结清扫术59例，甲状腺双侧腺叶切除＋中央区淋巴结清扫术3例，无中转开放手术，其中左侧甲状腺手术30例（48.4%），右侧甲状腺手术29例（46.8%），双侧甲状腺手术3例（4.8%）；手术时间150～300（174.20±28.85）min；术中出血量中位数10（5，50）ml，术后第1天出血量中位数40（0，125）ml，术后第2天出血量中位数22（0，90）ml，术后第3天出血量中位数15（0，50）ml；住院时间4～15（4.58±1.64）d。术后病理确诊：62例均为PTC，其中4例伴慢性淋巴细胞性甲状腺炎。13例暂时性甲状旁腺功能减退症；9例发生暂时性下颏神经损伤；3例发生下颌肿胀明显，唇周肿胀、水泡；2例发生喉返神经损伤；2例发生积液、引流不畅、感染；1例发生乳糜漏；1例皮下气肿，无发生术中改转开放手术、无出血、食管损伤、胸腔损伤、高碳酸血症、CO2气体栓塞、皮肤损伤等并发症。本组患者通过视频、宣传单、健康教育会等不同健康教育方式，让患者及其家属了解疾病、手术等相关知识，知晓其手术方式的注意点及关注点，配合医护人员护理干预，增强其战胜疾病的信心。术前重点关注患者的心理护理、了解其心理需求给予支持；落实口腔管理，提高治疗依从性。术后严密观察患者病情变化、临床表现、伤口情况及时评估判断并发症的发生，给予针对性的护理措施及治疗，加强健康宣教，使患者能积极配合各项治疗。本组患者经治疗护理，血钙值回升，患者麻木症状消失；下颌肿胀逐渐消退，无发生颏神经麻痹现象；积液抽液引流，感染症状好转；乳糜漏在术后第10天引流液色泽转清，拔出引流管。本组19例术后第3天拔出引流管、42例术后第4天拔出引流管，1例术后第10天拔出引流管，所有患者术后3～13 d均出院，中位数为4（3，15）d。

讨论

1.TOETVA的疗效分析

2008年，Witzel等［5］首次提出经口入路腔镜甲状腺切除术（transoral endoscopic thyroidectomy，TOET）。2009年Benhidjeb等［6］首次报道了经口底入路腔镜甲状腺切除术，2011年王存川等［7］改良为TOETVA。TOETVA避免了对口底重要结构的创伤，在手术安全系数上提供了保障［6］。虽然，在手术时间比开放手术较长，但在手术后并发症的发生率上并无明显异常，对于低位中央区淋巴结清扫的效果更加便利［8］。中国《经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识（2018版）》［9］指出，TOETVA在追求治病、功能保护、美容三原则的理念下，更加规范化、标准化，为更高要求的患者提供要多的选择。TOETVA的开展时间不长，是需要临床医师在具有丰富的开放与腔镜手术经验的基础上的开展的，学习曲线较长，据研究报道：TOETVA学习曲线为20～35例［10-11］。在开展到成熟的过程中，遇到不少问题，因其通过特殊部位，在手术风险及技术上都有一定的难度。本组结果显示，62例均顺利完成手术，术后3～13 d出院。术后血钙值均能控制在合理范围；感染、乳糜漏等得到好的治疗效果；喉返神经损伤造成的声音改变术后恢复较快；下颏神经损伤造成的下颏麻木、紧绷感有所改善；下颌肿胀消退明显、口周水泡经治疗后效果好。TOETVA经过发展的十余年来，越来越完善、被甲状腺外科医生所接受。在摸索实施开展的过程中，医护人员也不断提高医护技能。本组患者术前对此手术方式的认知有限，有一定的心理压力，对口腔管理的要求知晓度不高；而术后可发生并发症如甲状旁腺功能减退症、出血、下颌肿胀、下颏神经损伤、喉返神经损伤、感染、高碳酸血症、气体栓塞、皮下气肿、皮肤损伤、乳糜漏等，使围手术期护理的难度提高。而患者住院时间较其他手术方式时间长，费用高，个别患者对术后的预期过高，这些都是护理人员在护理过程中要引起的注意的问题。

2.术前护理

2.1.心理护理与健康宣教 述情障碍是评估患者心理健康的重要预测指标［12］。女性患者心思细腻、敏感，对外貌形象、社会交往活动要求高，精神、心理负担大。同时，甲状腺疾病在医护一体化及快速康复理念的发展下，患者需要在短时间内快速全面获取疾病医疗相关信息及消化，这更加重了患者的负性情绪：焦虑、恐惧、不确定感［13-14］，患者容易出现失眠。本组患者以年轻女性为主，敏感，对外貌形象、手术效果预期高，接受新事物能力强。对此类患者，加大关注度、早期评估、针对性的医疗护理干预，使患者尽早进入手术角色状态，降低述情障碍发生率，对失眠患者必要时给予安眠药。心理护理干预对美容手术需求高的患者心理效果显著［15］。

2.2.口腔管理与健康宣教 《经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识（2018版）》［9］明确表示禁忌有口腔畸形和口腔局部感染的患者，易导致手术操作受限、难度增加及感染的发生率增高。术前对患者口腔情况的评估、及时治疗，指导术前1 d早晚及三餐前后杀菌或抑菌功能的漱口液是减少术后感染发生的关键措施［16］；而与患者及家属的有效沟通，知晓理解配合口腔护理在保障手术成功的重要性，提高依从性，能正向配合，情绪稳定。

3.术后护理

3.1.甲状旁腺功能减退症的护理 TOETVA患者中发生永久性甲状旁腺功能减退症的例子少见，可能与甲状腺双侧全切患者较少有关，一般以暂时性甲状旁腺功能减退症为主。发生甲状旁腺功能减退症的患者以低钙血症的表现形式，与术中甲状旁腺误伤有关。据文献报道：腔镜手术视野开阔，口腔前庭入路既减少对甲状腺周围组织的损伤，也减少对甲状旁腺的损伤，导致甲状旁腺功能较高的原因［17］。严格遵循解剖原则，使用甲状旁腺负显影技术，中央区淋巴结清扫应原位保留下位甲状旁腺，若不慎清扫下位甲状旁腺必要时可行自体移植［9］。本组13例暂时性甲状旁腺功能减退症患者，可能与术中甲状旁腺误伤，引起暂时性的甲状旁腺血运影响有关，血钙在1.80～2.06（1.95±0.07）mmol/L，3例诉面部及四肢麻木感，无抽搐，10例无临床表现，给予0.9%生理盐水100 ml+10%葡萄糖酸钙20 ml静脉输液，临时治疗一次，必要时口服葡萄糖酸钙口服液、维生素D类、骨化三醇，效果好。

3.2.喉返神经损伤的护理 喉返神经损伤是甲状腺手术中常见的并发症，单侧表现为声音嘶哑，双侧出现呼吸困难窒息须行气管切开。常见原因是喉返神经的变异存在及显露不清晰造成永久性损伤，术中分离牵拉、热损伤造成暂时性损伤多见［18］。术中神经监测管的使用对喉返神经的保护起到重要的作用。本组3例患者术后第1天喉返神经损伤，可能与术中喉返神经分离牵拉引起水肿有关，表现为声音改变、低沉，无饮水呛咳、吞咽及呼吸困难，安抚指导患者，若喉返神经水肿不明显，患者声音会逐渐恢复清晰；若喉返神经水肿明显，患者的声音改变会在2～3 d加重，更加低沉、声嘶，当水肿消退后声音恢复正常，需1周左右时间，必要时可给予营养神经的药物对症治疗。

3.3.下颏神经损伤的护理 颏神经损伤是TOETVA的特有并发症［19］，TOET早期高达37.5%发生率［7］。颏神经主要支配颏下及下唇的皮肤和黏膜感觉，其损伤表现为下唇和颏下麻木感［20］。但是，目前对颏神经损伤的界定标准还没有一致的统一，主要以个人主观症状为依据，以下唇和下颌麻木、紧绷不适为表现，这种不适多在术后2～4个月后恢复［21］。主要是TOETVA中两侧戳卡位置的固定是位于颏孔颏神经穿出的位置，对颏神经容易造成受损，虽然手术技巧不断地优化，采用解剖显露颏神经，在颏神经外侧置入戳卡来避免颏神经受损，仍有1%～5%的患者出现颏神经牵拉损伤［22-24］。本组术后部分患者诉下唇及下颌有麻木、紧绷不适感，除下颏神经损伤引起下颏神经水肿的原因外，也与术后组织创伤、组织回流受限等原因引起下颌肿胀紧绷感有关。当神经水肿改善、下颌组织肿胀消退、紧绷不适感改善，一般在术后1～3个月后，症状改善，无麻木、紧绷感。本组患者无发生永久性颏神经功能障碍，吞咽、咀嚼、语言等感觉无异常。

3.4.下颌肿胀及唇周肿胀、水泡的护理 TOETVA术后患者对比与传统甲状腺手术最常发生的是面部、下颌肿胀及唇周肿胀、水泡，可能与手术时间较长、长时间的手术牵拉及器械的摩擦对口腔组织的影响、术后弹力绷带或弹力头套使用造成的压迫原因。一般患者术后6 h病情平稳后，抬高床头，以循序渐进的方式，从30°至60°到端坐位，能有效地改善面部、口腔、下颌部位水肿的问题［16］，但避免抬高过快，引起体位性血压改变，发生或加重头晕、呕吐等症状。术后即予下颌弹性绷带或头套加纱布加压包扎1～2 d，对缓解颜面部水肿有非常好的效果，但注意头套松紧度、头部血运循环及局部压力性水泡。本组患者术后都有不同程度的颜面部水肿，有3例患者下颌肿胀明显，并伴有唇周肿胀、口周水泡现象，张口困难，指导安抚患者，讲解下颌肿胀及唇周水泡发生的原因，取得患者及家属的理解及配合，指导吸管吸食，加强漱口液漱口，使用硫酸镁湿敷下颌面部，在采取有效的护理措施后，能有效地改善症状。

3.5.感染的护理 TOET术后感染多发生于术后3～7 d［13］，TOETVA做为Ⅱ类手术，常规术前及术后使用抗生素预防感染。感染的发生与皮下积液引流不畅、围手术期类固醇治疗、吸烟等因素相关。术后加强口腔清洁管理，术后7 d早晚及进食前后常规漱口液含漱（新唑漱口液，成分甲硝唑及硫酸新霉素）；使用吸管进食，减少食物口腔停留，若有食物残渣及时清除，可用棉签轻轻剔除；对张口困难者，可用鼻饲节注入漱口液口腔清洗；用手电筒观察口腔伤口及黏膜情况；保持伤口引流管通畅；保证每日饮水量2 000 ml；术后6～12 h饮水，24 h流食，逐步过度到半流食、普通饮食，进食时避免食物硬、热。术后静脉营养，抗生素预防感染治疗，每日2次。本组2例患者，在术后第3天出现皮下引流不畅，发生积液，出现下颌肿胀，诉疼痛，红肿，行皮下积液抽取送引流液细菌培养敏感抗生素治疗，并调整引流管位置，保证充分引流，在5～7 d后痊愈出院。

3.6.乳糜漏的护理 乳糜漏在甲状腺癌颈淋巴结清扫术后的发生率为1%～3%，是严重的并发症，较少发生，多发生在术后24～48 h［24］。它的发生与胸导管、右淋巴导管解剖变异大、分支多、复杂性；毛细淋巴管管壁薄，易破损；淋巴管内为负压，破损后不能及时发现等特点相关［25-26］，表现为进食后引流量增加，颜色为乳白色浑浊样液体；引流液三酰甘油浓度＞1.129 mmol/L或超过血清含量即可确诊［24］，可引起水电解质紊乱、感染、出血、乳糜胸、乳糜腹，导致呼吸困难、感染及危及生命［25］。乳糜漏导致患者住院时间延迟，住院费用增加，情绪波动大、焦虑、心理压力大。虽然，乳糜漏的手术指征尚无统一指引，一般根据引流液量、持续天数、营养状况、并发症及保守治疗无明显改善症状等因素，决定手术及非手术治疗方式。本组发生1例乳糜漏，患者术后第2天出现引流液量增加，为乳白色浑浊液体，即予禁食，营养支持治疗，卧床休息，减少活动；抬高床头，以半坐卧位为宜；保持引流管通畅；局部加压包扎，用1～2块方纱置于锁骨上窝静脉角体表投影处，并用弹力绷带加压包扎，使用生长抑素治疗，患者引流液量持续减少，在术后第7天，进食白粥后，引流液量增加，继续禁食，在术后第10天，拔出引流管，进食半流食，观察无不适，术后第13天出院。

3.7.皮下气肿及高碳酸血症的护理 CO2潴留是腔镜手术存在的弊端，若渗透皮下，触及颈部时有捻发感、听呼吸有捻发音；若手术时间过长或静脉破裂CO2入血时，甚至发生高碳酸血症，而通过持续低流量吸氧，提高氧饱和度和氧分压，促进体内CO2的排出，可避免病情进一步发展。术中麻醉呼气末CO2分压监测是保证腔镜手术安全的一项措施。本组患者发生皮下气肿1例，未发生高碳酸血症并发症。术后注意观察患者呼吸情况，延长低流量吸氧时间，2 d后皮下气肿症状消失。

3.8.出血的护理 出血是TOETVA术后的并发症之一，多发生在术后12 h内［8］，在病情允许的情况下，首选腔镜下止血；若出现窒息危及生命时，立刻行颈部切开减压、探查止血，改开放式手术。术后正确指导患者活动、咳嗽、呕吐时保护伤口的方法；减少谈话；进食温凉、少渣的食物，注意观察口腔内切口情况，避免硬物刺激伤口；及时、规范、使用镇痛泵镇痛，减少出血的风险。本组患者无发生出血并发症。

3.9.CO2气体栓塞护理 CO2气体栓塞是TOET较少发生的并发症，极为凶险，主要原因是术中CO2气流压力过大及损伤静脉造成［27］。在2018年TOET共识中［9］，建议用低充气压力和皮瓣悬吊相结合的方法作为空间的维持。若发生静脉损伤时，CO2经血管进入心脏的速度可减慢，术者能够有足够的时间进行损伤静脉的处理。发生CO2气体栓塞，指导患者左侧卧，通过持续低流量吸氧，提高血氧饱和度和血氧分压，促进CO2气体排出，药物治疗。本组患者无发生气体栓塞并发症。

3.10.气管损伤及胸腔损伤的护理 气管损伤及胸腔损伤都是较少发生的并发症，气管损伤的发生原因是术者行TOETVA时，头尾视野不适应，对解剖结构的识别困难［28］；能量器械使用不当；肿块粘连气管，界限不清，切除困难等。一般小范围气管损伤予腔镜下缝合修补，若范围大即转开放手术行气管修补，避免气管瘘的发生［29］。胸腔损伤是因中央区淋巴结的清扫范围过低，一旦发生，尽快缝合破口，必要时负压引流，观察是否气胸发生，若胸片示肺压缩＞30%，即可采取胸腔闭式引流。本组患者均未发生气管损伤及胸腔损伤。

3.11.皮肤损伤的护理 皮肤损伤多发生在TOETVA早期学习阶段，表现为皮下瘀斑、穿孔、烧伤，而最严重的皮肤烧伤的发生率约为0.4%［30-31］，主要与术者腔镜手术操作技能掌握不足有关。熟练掌握能量器械的使用，完成一定数量的腔镜操作练习，可避免皮肤损伤的发生。本组未发生皮肤损伤并发症。

TOETVA是腔镜甲状腺手术在二十多年发展的进程中，以其微创、美观、低位中央区淋巴结清扫彻底的优势，以及手术安全性、手术并发症的发生与开放手术并发症的发生并无特异性，甚至更少，并对手术创伤造成对机体免疫功能的影响及肿瘤转移风险的影响减少［8-32］，得到了甲状腺外科医生及美容意向突出的患者的青睐，但也因其学习曲线较长，开展初期发生并发症的概率高，在度过一个平稳期后，并发症的发生减少，而TOETVA围手术期护理也是一个不断学习的过程。本文通过对TOETVA患者的围手术期护理进行分析，强调在多学科的联合诊治下，重点关注术前患者口腔管理、心理建设及健康宣教，术后对并发症的发生针对性地开展护理措施是患者顺利度过围手术期的关键。

作者贡献声明朱晓彤：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析；毛小燕、朱腊梅：采集数据；李萍：统计分析；严静雯：指导