定痛膏药物组成的现代药理及毒理研究概述

黄卓健 高胜嘉 李杰能 李剑恒 申坚

澳门镜湖医院中医科，澳门 999078

中医外治法是骨伤科治疗的重要组成部分，特别是中药外敷治疗，不同研究均显示其对止痛、消肿、改善症状等有明显效果［1-3］，具有简易、疗效高、不良反应少等优势，而定痛膏是由澳门镜湖医院中医科根据骨伤科疾病特点配伍的外用经验方所研制的纯中药院内特色制剂，由大黄、黄柏、白芷、独活、木香、生南星、生川乌、刘寄奴、过江龙、驳骨丹、黑老虎、鸡骨香、透骨草等药物组成，功能活血化瘀、消肿止痛，主治跌打损伤，适用于不同类型的软组织扭挫伤、骨折淤肿疼痛等。经长期临床使用反映其消肿、袪瘀、止痛疗效确切。本院的定痛膏配方自1998年开始在骨伤科临床使用至今，近年每年使用量超过16万剂次，骨伤科患者对其疗效的接受度非常高，有较高的临床研究价值，现对构成定痛膏主要药物的功效及现代药理毒理研究现状论述如下。

定痛膏主要药物现代药理研究

1.大黄

传统功能泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经，利湿退黄［4］。骨伤科常用于跌打损伤。研究显示大黄含有的大黄酸成分是通过抑制P38、磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）γ、Janus蛋白酪氨酸激酶（JAK）2靶蛋白［5］，而阻滞炎症信号传递，干扰下游蛋白的显露，达到抗炎作用。王梅等［6］在动物实验中创建炎症和疼痛模型，对小鼠用热板法和小鼠扭体法，观察酒大黄的止痛、抗炎作用，发现酒大黄有较好的止痛抗炎效果。Shang等［7］研究发现大黄通过抑制核因子-κB（NF-κB）信号通路减轻炎症反应，并有较好的抗氧化活性，大黄在急性毒性和细胞毒性试验中亦表现出良好的安全性。Seo等［8］研究表明大黄活血祛瘀功效的药理作用基础是改善微循环、改善血液流变性、抗血栓等，其中大黄蒽醌衍生物大黄酚-8-葡萄糖苷具有抗血小板和抗凝血活性。

2.黄柏

传统功能清热燥湿，泻火除蒸，解毒疗疮［4］。现代研究显示黄柏中起抗炎作用的是小檗碱、槲皮素、β-谷甾醇、异山梨胺等成分［9］，通过影响肿瘤坏死因子（TNF）、Toll样受体、核转录因子、趋化因子的几个信号通路多条途径实现，在白细胞介素（IL）-6、IL-1β、丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）等几个靶位发挥作用，证明黄柏是通过多成分、多通路、多靶位来调节炎症过程的发生。廉莲和贾天柱［10］研究发现黄柏能明显减轻急性痛风关节炎模型大鼠的关节肿胀，显著降低高尿酸血症模型大鼠的尿酸及肌酐水平。Kim等［11］发现黄柏通过抑制蛋白多糖释放和Ⅱ型胶原蛋白降解，下调聚集蛋白聚糖酶、基质金属蛋白酶（MMP）活性和磷酸化细胞外信号调节蛋白激酶（ERK）1/2、c-Jun氨基末端激酶（JNK）和p38 MAPK信号通路，以及上调基质金属蛋白酶抑制剂1（TIMP-1）活性来抑制骨关节软骨和软骨细胞破坏，表明黄柏有保护软骨的作用。

3.白芷

传统功能解表散寒，祛风止痛，宣通鼻窍，燥湿止带，消肿排脓［4］。有研究表明，白芷发挥镇痛作用可能通过香豆素类成分透过碳代谢、低氧诱导因子（HIF）-1炎症通路，抑制核苷一磷酸生物合成、氧化还原辅酶代谢等生物反应［12］。白芷中香豆素类成分是白芷发挥镇痛作用的重要成分。郭珺等［13］发现白芷水提液具有显著的镇痛作用，其镇痛作用与抑制瞬时感受器电位香草酸受体1（TRPV1）通道功能紧密相关。元明慧等［14］研究显示白芷中主要药物成分欧前胡素能改善尿酸钠晶体诱导的痛风性关节炎大鼠模型的左踝关节肿胀程度，减轻滑膜组织中炎性物质的渗出，抑制滑膜增厚，显著减少滑膜组织中核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白（NLRP）3、IL-1β、半胱氨酸蛋白酶（caspase）-1、IL-1R1、IL-6、TNF-α的蛋白及mRNA表达，说明白芷有较好地改善痛风性关节炎的作用。

4.独活

传统功能祛风除湿，通痹止痛［4］。临床常用于风寒湿痹，腰膝疼痛。研究显示独活对环氧化酶（COX）-1和COX-2都有不同程度的抑制作用［15］，提示独活的祛风湿作用可能是通过抑制COX而介导。研究发现，独活挥发油灌胃可以抑制兔骨性关节炎中关节软骨的退变，通过减少关节滑液中炎症因子IL-1的生成、刺激转化生长因子-β（TGF-β）的分泌，而降低滑膜炎症、抑制软骨细胞破坏［16］。而且，能降低N-脂肪酰基乙醇胺水解酶活性，提升细胞内棕榈酸乙醇胺（PEA）水平，抑制炎症因子表达，具有一定的抗炎作用［17］。Zhang等［18］研究发现独活中的香豆素类是其主要活性成分，其中β-葡萄糖苷酶（CBG）显著增加了热板实验中小鼠疼痛反应的潜伏期，表明CBG具有明显的镇痛活性。

5.木香

传统功能行气止痛，健脾消食［4］。Kang等［19］研究显示木香烃内酯能抑制MAPK和脂多糖（LPS）基因表达的活化蛋白（AP）-1 DNA结合，提高RAW 264.7细胞活化，降低IL-1β基因的表达，发挥抗炎作用。研究发现木香对二甲苯所致小鼠耳廓炎症模型具有显著的抑制作用［20］，并抑制小鼠腹腔毛细血管通透性增加。对热板法所致疼痛，提高小鼠痛阈值；对醋酸所致疼痛，生品与煨制品均有显著的镇痛作用且生品较强。Tag等［21］研究发现木香提取物能改善单关节炎大鼠的炎症浸润和滑膜增生，减轻关节破坏，其作用机制可能与减少C反应蛋白（CRP）、TNF-α、IL-1β和IL-6的血清水平，降低了总氧化能力（TOS），并改善了总抗氧化能力（TAC），说明木香有一定的抗炎、调节免疫、抗氧化反应作用。

6.天南星

传统功能散结消肿，外用治痈肿，蛇虫咬伤［4］。王凤杰等［22］发现天南星醋糊、酒糊对外伤性模型大鼠血瘀有很好的治疗作用，可改善对于外伤性血瘀产生的血瘀模型症状积分、血流变中的全血黏度、红细胞聚集指数、红细胞变形指数、血浆黏度、红细胞比容、红细胞刚性指数、全血高切还原黏度、全血低切还原黏度、全血高切相对黏度、全血低切相对黏度。Song等［23］研究发现天南星中的豆甾醇是其主要活性成分，可以调节细胞周期蛋白和过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）γ信号通路蛋白的水平，影响细胞周期，从而调节细胞的代谢活性和增殖能力，并对PPARγ蛋白有很强的结合作用，能靶向PPARγ发挥抑制肺腺癌发生和生长的作用。谢宗会［24］研究发现天南星含有的水飞蓟宾成分有抗结核杆菌活性，主要表现对结核杆菌生物膜具有抑制作用，能抑制结核杆菌的分裂。

7.生川乌

传统功能祛风除湿，温经止痛［4］。临床常用以镇痛、抗炎、抗风湿。石洲［25］研究显示川乌中的benzoylmesaconitine、songorine及aurantiamide acetate为主要有效成分，通过胆碱能突触、5-羟色胺突触以及多巴胺突触等神经活性配体-受体的相互作用，发挥中枢/外周性镇痛效果；通过影响PI3K/蛋白激酶B（Akt）和MAPK主要信号通路而达到抗风湿作用。叶协滔等［26］研究显示生川乌及其炮制品均能减轻大鼠膝关节肿胀，降低血清中IL-1β、IL-18、TNF-α水平，具有抗炎效果。实验发现乌头注射液对骨关节炎家兔模型中膝关节液的可聚蛋白多糖含量有促进作用［27］，对膝骨关节炎的治疗效果明显，并能抑制膝关节软骨细胞的凋亡，保护软骨细胞，提示乌头注射液有防止关节软骨破坏、保护软骨、延缓疾病发展的作用。

8.刘寄奴

传统功能活血祛瘀，通经止痛，凉血，止血，清热利湿［4］。常用于跌打损伤，外伤出血等。林远茂等［28］研究显示北刘寄奴中木犀草素等活性成分通过作用于PTGS1、PRSS1、NCOA2等靶点，协同参与多条通路的调节，发挥其抗炎、抗菌等作用。刘寄奴水煎制剂有一定的抗菌活性［29］，其中以刘寄奴成分中的奇蒿黄酮和去氢母菊内酯酮抗菌作用较为明显。Hong等［30］研究发现刘寄奴能显著抑制LPS诱导的IL-1β的释放，通过阻断凋亡相关斑点样蛋白（ASC）的寡聚化并抑制NLRP3炎性体激活，及抑制转化生长因子β激活激酶1（TAK1）-JNK通路保护溶酶体来发挥抗炎作用。

9.过江龙

具有祛风除湿、活血通络的功效。主治风湿痹痛、跌打损伤、腰肌劳损、四肢麻木［31］，黎惠金等［32］研究发现过江龙可增加股骨骨密度以及机体骨矿含量。表明中药过江龙液可预防和抑制骨质疏松的发生和发展。Xiong等［33］研究发现过江龙能改善胶原诱导型关节炎（CIA）模型大鼠的关节肿胀、痛觉过敏和关节破坏，并减轻关节炎的进展，过江龙通过抑制大鼠滑膜组织和后足关节中TNF-α和IL-17的过度mRNA水平和蛋白表达，减少了血清中IL-1β、TNF-α和IL-17等炎症因子的产生，并减少外周p38和ERK1/2激活以及抑制脊髓磷酸化p38介导。

10.驳骨丹

该药具有祛风湿、散淤血、续筋骨的作用，主治风湿痹痛、月经不调、产后腹痛、跌打肿痛、骨折［34］。实验发现驳骨丹含有的类黄酮、糖苷、皂苷、类固醇、单宁酸和多酚等成分［35］，用HRBC方法显示其有体外抗炎特性，主要是驳骨丹提取物能稳定溶酶体膜，通过防止活化中性粒细胞释放溶酶体成分（杀菌酶和蛋白酶）来限制炎症反应。并对注射角叉菜胶诱导的大鼠足部肿胀显示出显著的抗炎活性，这种显著的抗炎作用可能是由于提取物中存在的糖苷或类固醇抑制炎症介质生成，说明驳骨丹具有一定的抗炎功效。

11.黑老虎

具有行气活血、祛风止痛、散瘀通络的功效。主治胃及十二指肠溃疡，慢性胃炎，急性胃肠炎，风湿痹痛，跌打损伤，骨折，痛经，产后瘀血腹痛，疝气痛［34］。研究发现其有保肝、抗肿瘤、抗人类免疫缺陷病毒（HIV）、抗氧化、降低血脂、抗炎抑菌等活性［36］。黑老虎中活性成分主要为木脂素类成分，具有抗肿瘤、抑制炎症及镇痛作用［37］。孙雅慧等［38］发现黑老虎根部乙酸乙酯提取物具有显著的抗炎作用，能明显降低LPS诱导的RAW264.7细胞诱导型一氧化氮合酶（iNOS）表达，抑制IL-6、TNF-α、单核细胞趋化蛋白-1（MCP1）等炎症因子的产生，其抑制炎症的发生可能与激活核因子E2相关因子（Nrf）2/血红素加氧酶（HO）-1/醌氧化还原酶（NQO1）通路相关。

12.鸡骨香

功能理气止痛，祛风除湿，消肿止痛。主治脘腹胀痛，风湿痹痛，疝痛，痛经，咽喉肿痛及跌打肿痛［34］。研究发现其有抗癌、抗炎症、镇静止痛、抗菌、抗病毒等多种生理活性［39］。赵杰等［40］研究发现鸡骨香醇提取物有一定抑制炎症的效果，作用机制可能与影响炎症介质表达有关，并具有抗外周性疼痛的作用［41］。Jiang等［42］研究发现鸡骨香能通过减少炎症和纠正代谢紊乱显著减轻由葡聚糖硫酸钠引起的溃疡性结肠炎症状，其作用可能与调节亚油酸代谢、鞘脂代谢、α-亚麻酸代谢和甘油磷脂代谢有关。

13.透骨草

具有祛风除湿、舒筋活血、散瘀消肿、解毒目痛的功效。主治风湿痹痛，筋骨挛缩，寒湿脚气，腰部扭伤，瘫痪，闭经，阴囊湿疹，疮疖肿毒［34］。其活性成分透骨草正丁醇层提取物有较好的体外抑菌作用，并有较好的体外抗氧化作用［43］。透骨草中的棕榈酸和棕榈酸乙酯为发挥药效作用的主要成分［44］。亦有研究分析显示透骨草具有一定的抗炎、镇痛、抗过敏、抗菌作用［45］。蒋丽等［46］研究显示透骨草醇提物能降低实验小鼠的足肿胀度、TNF-α及IL-1β含量，能抑制炎症的发生。

定痛膏主要毒性药物现代毒理研究

经翻查中国药典，定痛膏主要毒性药物为川乌及天南星，每片定痛膏中含生南星4.35%、川乌4.35%，其毒性成分含量远低于口服中毒量及致死剂量，一般认为外用剂型较口服剂型有更高的药物安全性，结合本科多年来的临床使用经验，可以初步认为该药膏在临床应用方面的安全性较高，现分别就该毒性成分研究论述如下。

1.川乌

川乌，有大毒，生品内服宜慎，孕妇禁用。乌头类中药的毒性成分源于3种双酯型二萜生物碱，主要影响中枢神经系统、心脏和肌肉组织。损伤心脏是乌头碱中毒最主要及常见的危险因素［47］。研究显示低剂量的乌头碱对心衰、心梗、神经炎性疾病起明显治疗作用［48］，但乌头类饮片中含有的双酯型生物碱具有毒性，急性乌头碱的心血管系统中毒机制主要是乌头碱具有促进细胞凋亡、抑制心肌细胞生长等细胞毒性，表现为心律失常，甚至休克、心脏骤停等。60 kg的成年人口服制川乌提取物后，发生心率减慢的每日上限为1 619.55 mg［49］。研究显示小鼠静脉注射乌头碱、新乌头碱、次乌头碱后，半数致死量（LD50）分别为0.12、0.10、0.47 mg/kg，注射苯甲酰乌头原碱、苯甲酰新乌头原碱、苯甲酰次乌头原碱后，LD50为23、21、23 mg/kg，注射乌头原碱后LD50为120 mg/kg［50］。徐丽文等［51］对实验大鼠肌肉注射乌头注射液，单次给药组给药量为0.65 mg/kg，肌肉注射1次/d，多次给药组1 d多次注射，剂量为临床10倍量给药，均连续肌肉注射7 d，并设空白对照组，发现乌头注射液能引起实验大鼠肝肾功能的损害，连续注射组大鼠的肝肾功能的损伤更为明显，连续超剂量使用乌头注射液有一定的肝肾毒性。定痛膏每含贴药物固定配比含有生川乌0.69～0.79 g，含有乌头碱毒性成分为0.759～0.869 μg。

2.天南星

天南星，有毒，孕妇慎用；生品内服宜慎。天南星中含有草酸钙针晶及凝集素蛋白共同构成主要的刺激性毒性成分［52］，生天南星草酸钙平均含量为1.43%，具有明显的刺激毒性，误服会引起严重的唇舌刺痛感、流涎、口黏膜肿胀、咽喉疼痛等。有研究显示使用虎掌南星生品混悬液对小鼠灌胃，观察7 d，表明最大耐受量为10 g（/kg·d），显示其毒性并不突出［53］。吴紫君等［54］实验发现生南星生品水提取液小鼠腹腔注射LD50为21.508 g/kg，其刺激性成分及毒性作用机制是植物内所含的针晶类物质具有机械刺激作用，主要为黏膜刺激性，能诱发类似炎症的反应。定痛膏中每贴药物固定配比含有生南星0.69～0.79 g，相当于含有草酸钙9.867～11.297 mg。

结语与展望

综上所述，现代药理研究显示，定痛膏的组成药物分别具有不同程度的镇痛、抗炎、消肿、抗菌、抗风湿、抗凝血、抗氧化等作用，且外用毒性相对较低，安全性高，但复方制剂尚缺乏相关的临床研究。澳门地区具有良好的中医药应用环境，无论本院、私人诊所均广泛外用中药治疗跌打损伤，中医文化底蕴深厚，市民对中医药的信赖度很高。大湾区中医药未来的发展也得到国家的大力支持。希望日后通过科学的临床对照研究，为本院的定痛膏的临床疗效提供更为科学客观及系统的医学化数据，提供循证依据，继续发展澳门地区具有特色的中医药事业。