芪箭消瘿方治疗桥本甲状腺炎疗效及对氧化应激、炎症小体的影响

赵 勇,汪晓露,田晓玲,裴 迅,夏方妹,华 川,左新河

(1. 湖北省中医院,湖北 武汉 430074;2. 湖北中医药大学;湖北 武汉 430065;3. 湖北省中医药研究院,湖北 武汉 430074)

自身免疫性甲状腺炎疾病(autoimmune thyroiditis disease,AITD)是一种常见的甲状腺疾病,桥本甲状腺炎(Hashimoto’s thyroiditis,HT)是AITD的一种主要类型,以高水平甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和(或)甲状腺球蛋白抗体(TgAb)为特征,免疫异常导致甲状腺组织炎症和损伤,最终表现为甲状腺功能减退[1-2]。HT的炎症过程被认为是甲状腺癌发展的独立预测因子[3-4]。此外,HT引起的免疫功能障碍可能与妇女流产及复发性流产密切相关[5]。TPOAb、TgAb是女性不孕,导致流产、早产等不良事件的关键因子,还可影响胎儿神经系统的正常发育[6-7]。目前西医对HT尚无公认有效的药物治疗选择,尤其是对于甲状腺功能正常的患者,主要是维持甲状腺功能正常、运用免疫抑制剂及补硒治疗等,但存在停药易反复、运用风险大于获益等弊端[8]。早期干预对于延缓HT进程尤其是甲状腺功能正常的患者来说极其重要。芪箭消瘿方是全国名中医陈如泉教授的临床经验方,具有益气扶正、活血消瘿等功效,经过多年临床实践发现,该方治疗HT具有较好的效果。有研究表明,HT的发生发展与氧化应激及炎症反应相关[9-10],HT患者甲状腺组织中NOD样受体热蛋白结构域相关蛋白3炎症小体(NLRP3)及其通路下游Caspase-1、凋亡相关斑点样蛋白(ASC)、白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-18(IL-18)水平高于健康对照者[11]。本研究采用随机对照的研究方法,通过评估临床疗效相关指标及氧化应激指标、炎症小体及其通路信号因子水平,探讨了芪箭消瘿方治疗甲状腺功能正常HT的有效性和可能机制,以期发挥中医药治疗的优势。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 HT参照第9版《内科学》[12]、《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺炎》[13]诊断:临床表现为甲状腺肿大,质地较韧,峡部锥体叶不对称或肿大,或伴有结节;血清 TPOAb和(或)TgAb阳性;甲状腺超声显示腺体呈弥漫性改变,峡部增厚,伴不均匀低回声或伴甲状腺结节;超声引导下进行FNAC检查发现甲状腺弥漫性淋巴细胞、浆细胞浸润,淋巴滤泡形成,纤维组织增生。凡同时具备前3项和(或)第4项即可诊断为HT。

1.1.2中医证候辨证标准 气虚血瘀证参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[14]诊断: 主症为颈前肿大,质韧或硬而无痛;次症为乏力倦怠,懒言少语,胸闷气短,食少纳差,自汗,大便溏薄或排便无力;舌淡暗或紫,或有齿痕,或有瘀斑,苔薄白;脉细涩无力或虚弦。凡有主症兼1项次症及更多者,参照舌脉象可确诊。

1.2纳入标准 ①年龄18～60 岁(含18岁、60岁),男女不限;②符合西医HT诊断标准,游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)水平正常;③中医辨证为气虚血瘀型;④患者自愿签署知情同意书,愿意接受本研究治疗,并能够配合完成资料搜集等工作。

1.3排除标准 ①既往有甲状腺功能异常病史,包括经服用药物后甲状腺功能被纠正者,既往有甲状腺癌、甲状腺手术史者,或接受过131I治疗者,有碘缺乏地区生活史者;②合并其他自身免疫性疾病,近3个月内曾应用免疫抑制剂或免疫调节剂者;③合并严重肝肾心功能不全、糖尿病、类风湿关节炎、感染性疾病、炎症性疾病、恶性肿瘤、血管疾病以及神经退化性病变如阿尔兹海默症、帕金森病等疾病者;④近期使用维生素补充剂(硒、铁及维生素C、D、E等)及其他抗氧化制剂者;⑤妊娠期、哺乳期、绝经、子宫卵巢切除妇女;⑥存在手术或其他应激情况者以及有精神性疾病者;⑦对试验药物过敏者;⑧吸烟者,酗酒者;⑨正参与其他临床试验者;⑩因其他原因,研究人员认为不适合本临床试验者。

1.4一般资料 选取2021年1月—2022年1月于湖北省中医院甲状腺疾病诊疗中心治疗的气虚血瘀型HT患者60例。采用随机数字表法将患者分为试验组和对照组,每组30例。试验组中男4例,女26例;年龄(37.4±9.8)岁;病程22.50(10.75,46.00)个月。对照组中男2例,女28例;年龄(36.6±12.2)岁;病程26.50(9.25,37.00)个月。2组性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究经湖北省中医院伦理委员会审核通过(HBZY2021-C49-01)。

1.5治疗方法 在试验开始前对所有受试者进行HT相关知识的健康宣教,使受试者充分了解疾病。嘱患者适碘、清淡饮食,规律日常作息。试验组予芪箭消瘿方(组方:黄芪30 g、鬼箭羽20 g、穿山龙20 g、白芍15 g)口服。中药由湖北省中医院中药房提供,江阴天江药业有限公司制成颗粒剂型。1剂/d,分2次(早、晚餐后30 min)开水冲200 mL,温服。对照组予硒酵母片(牡丹江灵泰药业公司,国药准字H10940161,规格:50 μg/片)嚼服,150 μg/次,2次/d。2组患者均连续治疗12周。

1.6观察指标

1.6.1甲状腺功能 治疗前后采用西门子化学发光免疫分析仪检测2组患者血清FT3、FT4、TSH水平。

1.6.2甲状腺自身抗体 治疗前后采用西门子化学发光免疫分析仪检测2组患者血清TgAb、TPOAb水平,计算变化差值(治疗后值-治疗前值)。

1.6.3中医证候积分及疗效 主症颈前肿大、质韧或硬而无痛与次症乏力倦怠、懒言少语、胸闷气短、食少纳差、自汗、大便溏薄或排便无力均分为无、轻、中、重4级,主症分别记0,2,4,6分,次症则记0,1,2,3分,治疗前后各判定1次。治疗12周后根据中医证候积分判定疗效。临床痊愈:中医临床症状、体征消失或者基本消失,中医证候积分减少≥95%;显效:中医临床症状、体征明显改善,70%≤中医证候积分减少<95%;有效:中医临床症状、体征有所好转,30%≤中医证候积分减少<70%;无效:中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,中医证候积分减少不足30%。总有效率=(临床痊愈数+显效数+有效数)/总例数×100%。

1.6.4甲状腺体积、甲状腺峡部厚度 治疗前后2组患者均行甲状腺超声检查,分别测量记录甲状腺左叶、右叶的左右径(a)、前后径(b)、上下径(c),计算甲状腺体积(V,V=0.479abc)及甲状腺峡部厚度。

1.6.5血清氧化应激指标、炎症小体及其通路信号因子水平 治疗前后晨起抽取2组患者空腹静脉血,离心取上清,转入Eppendorf管,放于-80 ℃冰箱保存。由武汉市皮诺飞生物科技有限公司检测血清中丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)、总氧化态(TOS)、总抗氧化态(TAS)、NLRP3、Caspase-1、ASC、IL-1β、IL-18水平。

1.6.6不良事件 监测2组患者生命体征(血压、呼吸、心率、体温),记录在观察用药期间发生、与服药有关,停药时消失但服药后出现的不良反应事件。记录有关处理措施及结果,判断受试者能否继续进行本研究。

2 结 果

2.12组治疗前后甲状腺功能指标比较 治疗前2组血清FT3、FT4、TSH水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后2组血清FT3、FT4、TSH水平均无明显变化,组间及组内比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组气虚血瘀型桥本甲状腺炎患者治疗前后血清FT3、FT4、TSH水平比较

2.22组治疗前后甲状腺自身抗体水平比较 治疗前2组血清TgAb、TPOAb水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。试验组治疗后血清TgAb、TPOAb水平均较治疗前明显下降(P均<0.05);对照组治疗后血清TgAb水平无明显变化(P>0.05),TPOAb水平较治疗前明显下降(P<0.05)。治疗后2组血清TgAb水平比较差异无统计学意义(P>0.05),但试验组TgAb的降低幅度明显高于对照组(P<0.05)。治疗后试验组TPOAb水平明显低于对照组(P<0.05),且试验组TPOAb降低幅度明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.32组治疗前后中医证候积分比较 治疗前2组中医证候积分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组中医证候积分均较治疗前明显降低(P均<0.05),治疗后2组中医证候积分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 2组气虚血瘀型桥本甲状腺炎患者治疗前后TgAb、TPOAb比较[M(Q1,Q3),IU/mL]

2.42组中医证候疗效比较 治疗12周后,试验组总有效率为83.3%,明显高于对照组的60.0%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 2组气虚血瘀型桥本甲状腺炎患者中医证候积分比较[M(Q1,Q3),分]

2.52组治疗前后甲状腺体积、峡部厚度比较 治疗前2组甲状腺左叶和右叶体积及峡部厚度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。试验组治疗后甲状腺左叶和右叶体积及峡部厚度均较治疗前明显变小(P均<0.05),对照组治疗前后甲状腺体积、峡部厚度比较差异均无统计学意义(P均>0.05),且试验组甲状腺右叶体积明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

表4 2组气虚血瘀型桥本甲状腺炎患者治疗12周后中医证候疗效比较

2.62组治疗前后氧化应激指标水平比较 治疗前2组血清MDA、SOD、GSH-Px、TOS、TAS水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。与治疗前相比,试验组治疗后血清MDA水平明显降低(P<0.05),血清SOD、GSH-Px、TAS水平均明显升高(P均<0.05),治疗前后TOS比较差异无统计学意义(P>0.05);对照组治疗前后血清MDA、SOD、TOS、TAS水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05),治疗后GSH-Px水平较治疗前明显升高(P<0.05)。治疗后2组血清MDA、GSH-Px、TOS、TAS水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05),试验组患者血清SOD水平明显高于对照组(P<0.05)。见表6。

表5 2组气虚血瘀型桥本甲状腺炎患者治疗前后甲状腺体积、峡部厚度比较[M(Q1,Q3)]

表6 2组气虚血瘀型桥本甲状腺炎患者治疗前后血清氧化应激水平比较

组别例数TOS/[x±s,M(Q1,Q3),IU/mL]治疗前治疗12周后TAS/[x±s,M(Q1,Q3),mmol/L]治疗前治疗12周后试验组3044.14(37.09,51.23)45.09(39.63,55.67)0.69(0.57,1.09)0.97(0.63,1.45)①对照组3047.35±10.8545.01±14.840.89±0.330.87±0.35

2.72组治疗前后炎症小体及其通路信号因子水平比较 治疗前2组血清NLRP3、Caspase-1、ASC、IL-1β、IL-18水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。试验组治疗后血清NLRP3、Caspase-1水平有下降趋势,对照组治疗后血清Caspase-1水平有上升趋势,但差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组治疗后血清ASC水平均有下降趋势,但差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组治疗后血清IL-1β、IL-18水平均较治疗前明显降低(P均<0.05),治疗后2组血清NLRP3、Caspase-1、ASC、IL-18、IL-1β水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05),但试验组血清IL-1β水平降低幅度更大。见表7。

2.82组不良事件发生情况比较 2组治疗前后体格检查、生命体征均未出现异常。观察期间试验组患者未诉不适,对照组1例患者诉出现脱发,但未影响后续治疗。

3 讨 论

HT患者表现为高TPOAb和(或)TgAb水平,通过细胞毒性作用对甲状腺细胞产生影响,最终表现为甲状腺功能减退。TgAb、TPOAb阳性可能与甲状腺乳头状癌发生淋巴转移有关联[15-16]。在TPOAb升高的人群中,每年约有2.5%进展为临床甲状腺功能减退[17]。中医学注重“未病先防,既病防变”,探讨早期干预对于延缓HT进程及避免发生甲状腺功能减退可能具有非常重要的临床意义。尤其是对于甲状腺功能尚未出现异常的患者,仅有TgAb/TPOAb水平升高,基于“既病防变”理论要防止甲状腺功能减退出现。对有TgAb/TPOAb的高表达被诊断为HT的患者当积极干预,以避免其他更为严重的自身免疫性等损害。中医无HT的对应病名,常归为“瘿病”范畴,陈如泉教授认为HT病程较长,伴发症颇多,可根据主要临床表现及甲状腺功能状态来确定病名[18]。HT发病主要与情志内伤、体质因素、水土失宜等密切相关。先天禀赋不足是发病的初始因素,若先天之精不足,禀赋虚弱,体质因素决定其更易患HT[19]。情志内伤,肝失疏泄,脾失健运易致气机瘀滞,壅滞于颈。《外科正宗》言“瘿瘤之症非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”,HT的主要致病因素可视为痰浊、瘀血,主要病机责之于本虚标实,虚实夹杂,疾病后期极易耗伤正气。冯慧静等[20]研究显示,中医药治疗在缓解HT患者症状、降低TgAb/TPOAb滴度、改善甲状腺肿大、调节免疫紊乱等方面具有积极作用。本研究所用芪箭消瘿方中黄芪为君药,归脾经,专补气,健脾益气;鬼箭羽破血通经;穿山龙活血通络,鬼箭羽、穿山龙二药为臣药,相须配伍增强活血之效;黄芪性甘温,且量大,辅以白芍养阴佐制黄芪温燥之性,全方精简而不失疗效。既往研究表明芪箭消瘿方作用于自身免疫性甲状腺炎(AIT)大鼠能降低TSH、TgAb、TPOAb表达,改善免疫失衡状态,其可能是通过调节Breg细胞、抑制B淋巴细胞活化和上调IL-10表达来实现的[21-22]。芪箭消瘿方还可能通过调控AIT大鼠TLR4/My D88/NF-κB信号通路,降低促炎细胞因子水平、改善甲状腺滤泡结构的炎症损伤,发挥对甲状腺的保护作用,并且还能够调节大鼠肠道菌群,通过改善肠黏膜屏障损伤达到治疗目的[23-24]。

表7 2组气虚血瘀型桥本甲状腺炎患者治疗前后炎症小体及其通路信号因子水平比较

组别例数ASC/[M(Q1,Q3),IU/mL]治疗前治疗12周后IL-18/[x±s,M(Q1,Q3),pg/mL]治疗前治疗12周后IL-1β/[M(Q1,Q3),pg/mL]治疗前治疗12周后试验组3039.07(32.51,48.66)34.94(29.94,43.82)22.00±12.3113.60±9.41①6.66(5.43,7.45)5.45(3.36,6.97)①对照组3039.55(33.13,57.29)35.89(31.05,58.36)16.67(9.02,25.54)12.94(6.07,20.63)①4.24(2.33,7.20)3.41(1.51,6.22)①

氧化应激代表非平衡状态,即抗氧化剂和活性氧之间的平衡称氧化还原稳态,当氧化还原稳态受到干扰时,氧化应激可能就会发生。现代研究认为HT患者表现为氧化还原稳态失调,活性氧产生增多,氧化应激状态增强,脂质过氧化物增加,同时抗氧化防御系统也出现故障[9-10]。氧化应激的增强可能主要与慢性自身免疫性炎症有关,而并非依赖于甲状腺激素水平的变化[25-26]。研究发现在甲状腺功能正常的AIT患者中总抗氧化能力(T-AOC)与TgAb/TPOAb呈负相关,MDA与TgAb/TPOAb呈正相关,而在健康对照组中则无明显上述相关性[9,27-28]。甲状腺自身抗体和TAS和TOS之间也存在显著的相关性。与健康人相比,甲状腺功能正常的HT患者TAS水平较低,TOS水平较高[29]。本研究结果显示,治疗后试验组TgAb、TPOAb、MDA水平较治疗前显著降低,SOD、GSH-Px、TAS水平较治疗前显著升高,且试验组治疗后SOD水平明显高于对照组,表明芪箭消瘿方能够减轻HT脂质过氧化,提高机体抗氧化能力,减轻氧化应激,且对甲状腺功能无明显影响。

IL-18、IL-1β等细胞因子可经炎症小体通过Caspase-1介导,经由译后修饰活化、甲状腺细胞焦亡等途径促进AIT自身免疫的发展[30]。IL-1β是致炎细胞因子IL-1家族中的一种异构形式,是由活化的单核或巨噬细胞产生的关键免疫调节和促炎细胞因子。研究发现IL-1β可上调Fas蛋白和激活Caspase-8途径,诱导甲状腺细胞凋亡,参与HT的发病[31]。研究证明 IL-1β通过活化下游的MAPK和NF-κB信号通路,使MRP14表达增加,上调的MRP14可以引起 TFCs 趋化因子分泌增加,参与HT的发展[32]。IL-18是HT的炎症介质,在AIT患者血清及甲状腺滤泡上皮细胞中IL-18都表现出过高表达,可能通过介导干扰素-γ(IFN-γ)的上调来调节[33-34]。本研究结果表明,2组治疗后IL-1β、IL-18水平均较治疗前下降,且试验组患者IL-1β降低幅度更大,表明芪箭消瘿方有明显降低IL-1β水平的潜在优势;而2组治疗前后NLRP3、Caspase-1、ASC水平变化不明显,可能与治疗时间短有关,需要延长观察时间。

综上所述,芪箭消瘿方可降低气虚血瘀型HT患者血清TgAb、TPOAb水平,改善中医症状及甲状腺体积与峡部厚度,作用机制可能与抑制氧化应激及降低IL-1β水平有关。由于本研究纳入病例较少,观察时间尚不足,仍需扩大样本量进行长时间随访。且芪箭消瘿方具有多成分、多靶点的特点,其对于HT的具体作用机制还有待进一步探究,未来将继续扩大样本量,延长随访时间进一步探究治疗的作用机制。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。