1例行腹部抽脂术后并发感染性休克病人采用负压伤口治疗的护理

霍 佳

抽脂术是国际上用于重塑身体轮廓较常进行的美容手术之一。尽管抽脂术具有微创、相对安全且通常易于恢复的特点,但依旧存在发生主要和次要并发症的风险[1]。据报道,抽脂术并发症的发生率为8.6%～20.0%[2],最常见的并发症是腹部轮廓畸形,然后是色素沉着、感染、腹壁损伤等。发生严重并发症者占0.02%～0.25%,如坏死性筋膜炎、腹部或内脏穿孔、深静脉血栓形成、肺栓塞、感染性休克等。负压伤口治疗(negative pressure wound therapy,NPWT)作为近年来伤口治疗的新技术,已广泛应用于慢性、创伤性和开放性腹部伤口,此技术可增加血流量,促进肉芽组织形成,减少局部组织水肿,并通过在伤口上施加低于大气压的压力从伤口床吸收液体和细菌[3-5]。本案例将负压伤口治疗技术应用于1例行腹部抽脂术后导致皮下脂肪感染,且发生感染性休克病人的护理,取得良好的效果,现报道如下。

1 病例介绍

病人,女,31岁,2022年10月1日因“自觉腹部形态不满意”至当地美容机构行“腹部抽脂术”。10月8日病人出现腹部明显疼痛且不耐受,体温最高38.6 ℃,以“皮下脂肪感染”急诊收入我院。病人入院时意识清醒,体温38.5 ℃,查体可见下腹部呈抽脂术后改变,可见多个长约1 cm切口,伴脓性分泌物渗出,皮肤肿胀且有散在褐色瘀斑,皮肤温度升高,局部可触及波动感,压痛明显。10月9日在全身麻醉下行“腹部抽脂术后感染扩创术”,术后病人血压78/50 mmHg,心率120 /min,化验结果提示感染重、贫血,为纠正病人休克状态,加强抗感染治疗,以“感染性休克、重度贫血、低蛋白血症、低钠血症、皮下脂肪感染”转入我院中心重症监护室(ICU)继续治疗。入ICU时病人意识淡漠,间断烦躁,双鼻导管吸氧5 L/min,体温37.8 ℃,血压76/46 mmHg,心率96 /min,Richmond躁动镇静评分(RASS评分)+2分,疼痛数字评分法(NRS)评分3分,遵医嘱立即给予注射用特利加压素1 mg/50 mL、多巴酚丁胺注射液60 mg/50 mL、右美托咪定注射液200 μg/50 mL、注射用瑞芬太尼2 mg/50 mL静脉泵入,血浆600 mL静脉输入。病人术后持续存在腹腔感染症状,且腹壁切口有大量脓性分泌物渗出,腹部引流液细菌培养提示金黄色葡萄球菌感染,给予注射用美罗培南1 g每隔12 h 1次、利奈唑胺0.6 g每隔12 h 1次积极抗感染治疗。于10月14日再次在全身麻醉下行“腹部抽脂术后感染扩创术”,腹部接简易负压吸引伤口治疗装置,3根负压引流管接0.9%氯化钠注射液持续冲洗。积极给予纠正贫血,补充红细胞、白蛋白等治疗。10月18日拔除腹部3根负压引流管后,切口处加压包扎。经过积极抗感染、负压伤口治疗、纠正贫血等,病人病情稳定,腹部切口渗出减少,创面改善。病人于10月20日转外科病区继续治疗。

2 护理

2.1 感染性休克的护理

病人住院期间存在严重的腹腔感染,腹部引流液细菌培养提示金黄色葡萄球菌感染,血常规结果提示白细胞20.94×109/L,C-反应蛋白268.86 mg/L,术后血压78/50 mmHg,心率120/min,一度出现了感染性休克的临床表现[6]。遵医嘱给予升压药物(多巴酚丁胺、特利加压素)应用,将病人血压维持在110/60 mmHg左右。因此,需要密切监测病人生命体征的变化,每隔2 h监测1次病人的体温、心率、意识、皮肤温度及其色泽改变情况。病人肝功能检验结果提示白蛋白20.3 g/L,持续低蛋白血症将导致感染性休克加重,遵医嘱给予病人人血白蛋白、血浆、悬浮红细胞静脉输入,是纠正感染性休克治疗的关键[7]。根据《国家抗微生物治疗指南》针对腹腔皮下感染合并感染性休克,给予美罗培南1 g每隔12 h 1次、利奈唑胺0.6 g每隔12 h 1次抗感染治疗。经过治疗,病人感染情况得到控制,未再出现意识淡漠、体温升高、血压降低等休克症状。

2.2 负压伤口治疗的护理

2.2.1 负压值的选择

病人入院第2次术后给予负压伤口治疗,并给予0.9%氯化钠注射液持续冲洗,有利于改善腹部伤口周围皮肤环境,促进肉芽组织生长。因负压伤口治疗中的生物半透膜密闭性强,能够减少细菌滋生;持续冲洗有利于炎性物质排出,促进伤口愈合[8]。行负压伤口治疗时,首要问题是将负压吸引压力值控制在合适范围内,负压过高,冲洗液无法冲洗至过深的腔隙,负压过低则导致冲洗液被负压吸引海绵大量吸收,长期浸渍病人皮肤。指南[9]推荐术后72 h内将负压值控制在-80～-60 mmHg,持续低负压吸引,72 h后调至-125 mmHg。本例病人住院期间依据指南及病人具体情况,密切观察病人腹部伤口皮肤情况,负压吸引压力值控制得当,术后未发生腹部切口活动性出血及皮肤浸渍情况。

2.2.2 简易负压吸引装置的维护

负压吸引装置是负压伤口治疗技术的核心设备,其正常运转是病人得到有效治疗的前提条件。当生物覆盖膜发生漏气时,封闭区域负压值无法达到预设值,将引发治疗仪器报警[10]。因此,护士需正确判断分析负压装置发出报警信号的原因,并采用正确的方法处理。10月16日晚护士发现负压吸引装置报警,触摸封闭区域发现创面敷料未贴合创面,管型消失。经过寻找漏气点,并给予生物膜重新覆盖,10 min后创面敷料收缩变硬,管型显现,薄膜下无大量液体聚集,有液体引出。为预防引流管堵管现象的发生,护士间断使用注射器抽吸生理盐水,插入连接头给予引流管脉冲式冲洗,冲洗液从负压吸引装置端吸引出来,有效避免负压引流管堵塞现象发生。

2.3 术后创面疼痛的护理

研究显示,疼痛易引起焦虑及谵妄,且降低病人睡眠质量,延缓伤口愈合[11-12]。本例病人对疼痛敏感,且腹部创面大,给予持续冲洗刺激皮肤。询问病人疼痛位置时,病人描述位于负压伤口治疗敷料覆盖处,且从伤口处扩散,夜间疼痛更明显。评估病人NRS疼痛评分维持在2～3分,遵医嘱给予病人注射用瑞芬太尼2 mg/50 mL持续泵入后,NRS疼痛评分降至0～1分,夜间病人休息时给予右美托咪定注射液辅助睡眠,病人在ICU治疗期间未发生谵妄。

2.4 个体化营养支持

低蛋白血症发生率与手术持续时长及术中失血量密切相关,且低蛋白血症又可导致病人预后效果差[13-14],因此应积极纠正低蛋白血症。除了可通过药物治疗外,个体化营养支持更能满足病人机体蛋白需要量,且能够降低家庭经济负担。本例病人营养风险筛查量表(NRS 2002)评分为3分,给予病人人血白蛋白20 g每隔12 h 1次静脉输入,待病人可经口进食后,请营养科医生制定个性化营养餐,并每日冲服蛋白粉,饮用全脂牛奶一杯。营养师根据病人生化指标为病人及时调整饮食方案,病人转至普通病房时低蛋白血症已得到纠正。

2.5 自我形象改变的心理护理

女性整容失败,不仅要面对容貌的改变,还会造成严重的心理创伤[15]。本例病人因“自觉腹部形态不满意”而行腹部抽脂术,说明病人极其重视自我形象,但因感染严重延长住院时间及伤口愈合时间,加之因手术对病人造成身体形象的改变,以上因素易给病人带来极大的心理负担,增加自我形象紊乱发生概率。研究显示,整容失败者要经过4个时期,达到抑郁期时需要给予专业的心理指导[16]。而早期进行心理疏导,协助病人采取积极应对方式可有效提高病人自我形象水平。护士可针对具体情况进行个性化指导,帮助病人缓解心理压力,正确重新认识自我,从而能够正常重返生活状态。护士在病人住院期间给予人性化护理服务,做到耐心倾听病人讲述,陪伴病人度过最艰难的时刻,帮助病人正确认识自我形象的改变,并帮助病人重新建立自我形象的认知,促进了病人身心恢复。

3 小结

本例病人腹部抽脂术后因感染严重共行2次感染扩创术,反复手术使病人出现低蛋白血症,低蛋白血症导致伤口难以愈合,继而造成感染再次加重,循环往复,形成一个恶性循环,是护理工作的难点。腹部术后切口大,病人长期卧床,对其身体和心理都是巨大的考验。病人担心预后不佳,产生焦虑心理,给护理工作带来更大的挑战。除了针对性做好病人护理工作的同时,使负压吸引装置正常运转也是护理工作中的一项重要内容。采用负压伤口治疗技术能够使病人腹部切口处脓性分泌物及时冲洗干净,促进炎性因子排出,有利于伤口愈合。给予病人个性化营养支持补充白蛋白,加速伤口愈合。对病人实施早期心理指导协助病人树立重返社会的信心,有利于病人身心恢复。