心脏外科术后病人口渴评估及干预的研究进展

刘 浏,王 岩,王哲芸

我国心血管疾病患病人数已达3.3亿例[1],随着心血管疾病病人的增多,国内心脏手术量逐年增长。为了减少病人术后心力衰竭的风险以及预防呕吐、误吸等并发症,病人在术前、术后都需采取严格的禁食禁饮和容量管理方案[2-3],加之浅镇静策略的应用及利尿剂的使用[4],病人术后常主诉口渴[5]。研究表明,心脏外科术后病人拔除气管插管后6 h内口渴发生率为100%[2],病人在强烈口渴的应激状态下易产生焦虑、恐惧等负面情绪,改变液体依从性,增加谵妄风险,导致病情恶化[6-8]。然而,医护人员往往重点关注病人病情变化而忽视病人口渴主诉[9],口渴成为危重症病人最普遍、最易被忽视的症状[6,10-11]。心脏外科术后病人口渴因素并不局限于术前禁食禁饮,还包括体外循环过程中体液丢失、静息唾液流率下降[12](unstimulated salivary flow rate,USF)、血钠浓度升高及气管插管时间较长等,因此心脏外科术后病人口渴症状不易通过常规的干预方法有效解决。近年来有学者针对心脏外科术后病人口渴症状进行干预研究,本文综述了心脏外科术后病人口渴症状干预效果的研究进展,旨在增强护士对心脏外科术后病人口渴症状的重视,改善病人术后口渴症状,减少口渴相关并发症发生。

1 心脏外科术后病人口渴评估工具

临床常采用的是通用口渴评估量表评估心脏外科术后病人的口渴程度,2018年Waldréus等[13]发布心力衰竭病人口渴困扰量表(Thirst Distress Scale with Heart Failure,TDS-HF),随后发展出TDS-HF中文版本。

1.1 通用口渴评估量表

常用的口渴评估量表是视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)、数字评分表(Numerical RatingScale,NRS)以及口渴困扰量表(The Thirst Distress Scale,TDS)。VAS[14]为单维度评估量表,通常为一条10 cm的线段,均分为10等份,从左向右依次加重(最左侧0表示无口渴感,最右侧10表示剧烈口渴)。病人将口渴感受在线段上做标记,用0至病人标记点之间的距离量化病人口渴程度。NRS是临床中广泛使用的单维度评估量表,是以VAS为基础发展而来的主观评估工具[15],从0分“无口渴感”到10分“口渴感剧烈”,病人依据自身口渴感受进行主观评分。TDS为多维度评估工具,通过文献回顾、访谈和口渴痛苦概念定义制定而成,并由9个人组成的专家小组确认TDS条目的有效性[16],Cronbach′s α系数为0.78。TDS共6个条目,采用Likert 5级评分法,总分在6～30分,病人总分越高则表示口渴程度越严重。

1.2 特异性口渴评估量表

通用口渴评估量表对心脏疾病病人的独特问题(如严格限水、长期利尿、心力衰竭等)评估不够全面。TDS-HF是Waldréus等[13]于2018年编制的专门评估心力衰竭病人口渴程度的工具,完整版共8个条目,采用Likert 5级评分法,“强烈反对”到“强烈同意”计1～5分,需要5 min左右完成。总分在8～40分,得分越高表示口渴越严重。条目总相关系数为0.63～0.75,用8个条目加权Kappa值测量评分者间的信度值为0.29～0.60,Cronbach′s α系数为0.90。TDS-HF的有效性和可靠性在国际样本中得到验证。

2 心脏外科术后病人口渴症状干预措施

2.1 缩短术前禁水时间

术前禁食禁水时间过久是术后病人感到口渴的主要原因之一[17]。传统观点认为择期手术术前病人应禁食8～10 h、禁饮4 h[18],在实际临床工作中,由于手术时间的不确定性,部分病人的术前禁食禁饮时间可能长达24 h,长时间的禁食易导致脱水、低血糖等不良反应[19],加之术中失血等因素导致病人体液大量丢失,病人术后出现不同程度的口渴症状。Breuer等[20]在2006年即提出缩短心脏手术病人术前禁水时间,以双盲形式对188例接受择期心脏手术的病人进行干预,病人被随机分为3组,分别为接受碳水化合物饮料组(干预组)、调味水组(安慰剂组)或禁食过夜组(对照组)。干预方式:干预组和安慰剂组病人手术前一晚口服800 mL相应的饮料,并在术前2 h服用400 mL相应的饮料。结果表明病人行心脏术前当晚口服补液以及术前2 h口服碳水化合物饮料或调味水,可有效改善病人术后口渴症状,减少病人体外循环撤机后正性肌力药物的使用,同时不会导致胃液体积增加或其他不良事件。Gawecka等[21-24]先后针对择期心脏手术的儿童及成人开展了类似的研究,证实心脏手术病人术前2 h口服碳水化合物安全可行并能够为病人带来一定益处。李有蔚等[25]在Meta分析中纳入择期心脏手术患儿术前口服碳水化合物的相关研究,分析结果显示患儿术前口服碳水化合物具有一定的安全性和可行性。2019年欧洲加速康复外科协会首次发布《心脏手术围术期管理指南》[26],指南建议病人在全身麻醉前2～4 h可适量饮用清水;术前2 h可口服碳水化合物饮品,以改善体外循环术后病人的心脏功能,并促进肠道功能的恢复。

2.2 提高静息唾液流率

静息唾液流率反映的是在无刺激状态下口腔的干燥程度,正常人平均静息唾液流率为0.3～0.4 mL/min,静息唾液流率≤0.1 mL/min 时,即可诊断为唾液腺功能减退[12]。心脏外科术后病人由于体外循环、气管插管等因素,静息唾液流率低于0.1 mL/min[2],而当唾液流率低于正常的50%时,病人会产生明显的口渴感[27],需要进行相应的干预。静息唾液流率可通过补充病人口腔黏膜表面水分或刺激口腔黏膜分泌唾液两种方式提高,近年来国内研究者着眼于口腔内喷洒液体或雾化湿化的方式,以缓解病人口渴症状。殷红霞等[28]使用0.45%冰氯化钠溶液对心脏瓣膜术后病人口腔进行持续雾化,达到改善病人口渴程度的目的,同时降低了气管插管非计划拔管发生率。赵孝英等[29]提出需求前移系统化干预理念,即心脏外科术后病人苏醒后,无论病人是否主诉口渴,护士每隔4 h给予清水冲洗病人口腔1次,并让病人在拔除气管插管后咀嚼木糖醇,达到湿润口腔的目的。刁齐翔等[2]建议采用口腔喷洒柠檬水的方式以提高心脏外科术后病人的静息唾液流率。屈蕊等[30]采用德尔菲法构建重症监护室(ICU)心脏手术后病人口渴护理流程,根据NRS自主评分将心脏外科术后病人口渴程度分为轻、中、重度3级,根据病人口渴分级进行干预,包括口唇擦拭灭菌注射用水、湿敷冰盐水、口腔内喷洒无菌冰薄荷水以及口唇涂抹医用凡士林。然而,后两种干预措施未在心脏外科术后病人中进行实证,其临床可行性仍有待商榷。

2.3 缩短术后禁水时间

研究表明,心脏外科术后病人在禁食禁饮期间口渴程度随时间推移逐渐增强[2],心脏外科术后病人1周内的不适主诉以口渴居于首位[11]。因此,心脏外科术后病人尽早经口饮水是解决口渴症状最有效的方法[31]。心脏外科术后病人由于循环不稳等因素,气管插管时间较长,病人无法主动饮水,不显性失水增加,影响经口摄入水的调节机制[32],加之全身麻醉术后常规禁食禁饮时间为4～6 h[18,30],病人口渴程度愈发严重。为缩短心脏外科术后禁水时间,一方面要加快拔除气管插管,另一方面要减少拔管后禁水时间。王哲芸等[33]依据指南并结合临床循证实践提出医护联合模式下的气管插管早拔管流程,根据其制订的心脏外科病人加速康复气道管理方案,心脏外科术后病人平均机械通气时间由8 h缩短至3 h,为加快拔除心脏外科术后病人气管插管提供了实践依据。Radice等[34]提出心脏外科术后病人拔管后1 h自由饮水方案,按性别和年龄进行分组实施随机对照试验,比较拔管后1 h以及拔管后3、6、12 h两组病人口渴和恶心感,该方案有效减轻了病人口渴感且未增加胃肠道的不适。Ford等[35]则认为应由护士准确评估病人情况后,先给予病人冰块,若病人能够耐受,则允许其在拔管后1 h饮水,这样不仅能改善病人口渴症状,而且更加安全。

3 心脏外科术后病人口渴症状干预措施的比较分析

3.1 干预方法比较

心脏外科术后病人口渴由围术期多种因素导致,因此需要全周期的护理干预来改善病人口渴症状。在国内,为了确保病人手术前胃完全排空,包括心脏手术在内的择期手术病人往往被要求手术前1 d 22:00以后开始禁食禁饮[36]。随着加速康复外科的发展,择期手术病人术前禁食禁饮时间进一步细化,其中心脏手术病人术前禁食时间为6 h,禁水时间为2～4 h[26]。Breuer等[20,24]研究证实术前2 h给予病人口服碳水化合物,不仅能改善病人口渴症状,还能减少术中正性肌力药物的使用,减轻胃肠道不适,降低胰岛素抵抗并改善术后心脏功能。此类干预方法仅需在术前当晚以及术前2 h给予病人口服碳水化合物即可,病人配合度高且容易实施。临床工作中,护士较常使用清水、柠檬水或薄荷水等对病人口腔进行湿化,能够不同程度上改善病人口腔舒适度[37]。此类干预方法适用于全身麻醉未醒、严格限水、存在误吸风险以及自理能力差重度依赖的病人,方法简单易行,但频次偏高,护理人员处于主动、主导的地位,病人参与度较低。缩短心脏外科术后病人气管插管时间能减轻病人不适并降低获得性吞咽障碍的风险[38-39],促进病人尽早恢复饮水,从而改善病人口渴症状。此类干预方法需要医护人员共同参与并制订安全可行的实施方案,护士需具备较强的专科知识和业务水平,以确保病人能够受益。

3.2 应用情况比较

临床中逐步开展病人术前2 h口服碳水化合物的相关研究[40],但由于心脏外科手术病人病情相对危重,术前水分限制较为严格,以及大多数心脏外科手术病人术中需行经食管超声心动图监测,术中存在误吸风险,因此关于心脏外科手术病人术前2 h给予口服碳水化合物的相关研究相对较少,国内研究多集中于儿童。我国加速康复外科围术期管理专家共识以及欧洲加速康复外科协会均推荐术前2 h给予病人口服碳水化合物,以改善病人预后[26,41],但仅为Ⅱb类推荐,C-LD级证据,证据级别较低,推荐口服碳水化合物量为200～400 mL,暂未根据病人体重和实际情况调整用量,需要更多的研究证实其在成人心脏外科围术期的影响并进行口服定量。为了减少病人术后心力衰竭的风险,喷雾湿化被认为更加安全有效,可以减少病人水分摄入,降低误吸及呛咳风险,相比于柠檬水,灭菌水及冰盐水适用范围更广。基于加速康复外科理念,临床上已开展心脏外科术后病人快速拔除气管插管的相关研究[33],越来越多的研究者开始关注病人拔管后饮水方案。现有的研究认为适当的饮水并不会增加病人心力衰竭的风险[42],国外研究者认为心脏术后病人拔管后1 h饮水能有效缓解病人口渴症状[34-35],但对于饮水量的要求并不清晰,临床应用不广泛,需要更多临床研究证实其安全性。

4 小结

心脏外科术后病人因围术期限水、术中体外循环等因素,病人口渴症状较为明显。越来越多的研究者关注病人口渴问题,但临床工作中多聚焦病人单节点的口渴干预,缺乏对病人全周期的干预。纵观研究现状,病人往往在术后发生严重口渴后才能得到关注,如何在术前及术后对病人进行提前干预,以减轻病人术后口渴症状,目前缺乏成熟的体系。本文综述了国内外针对心脏外科手术病人不同节点的口渴干预措施,旨在为建立心脏外科手术病人全周期口渴干预方案提供参考,以改善病人术后口渴症状,提高病人满意度。