成年病人营养不良筛查与评估工具的研究进展

徐娟娟,孙艳芳

营养不良已被证明不仅会增加院内感染的发生率,且与病人伤残率、病死率、住院时间、住院费用及再入院率的升高有关,也是病人预后的独立危险因素[1-2]。因此,病人营养不良的筛查与评估至关重要,而筛查与评估的关键在于工具的选择和使用。当前多数研究未能将“营养筛查工具”和“营养评估工具”明确区分,因此应明确二者是营养不良的两个过程,即营养筛查是确定营养不良风险的过程,而营养评估是诊断营养不良的过程[3],营养不良风险是营养不良诊断的前提条件[4]。据文献报道的营养筛查与评估工具目前有50余种,但临床应用广泛、可信度高的工具主要有6种,本文对这6种临床常用营养不良筛查与评估工具进行综述,旨在指导临床护士针对性选择和使用。

1 营养不良筛查工具

1.1 营养风险筛查2002(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)

NRS 2002于2003年被欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)提出并推荐使用。NRS 2002具有较强的循证医学基础,也是目前唯一一个以临床结局是否改善作为目标的营养风险筛查工具[5]。NRS 2002应在病人入院48 h内评估,1)年龄≥70岁计1分;2)根据疾病严重程度计0～3分;3)根据营养状况计0～3分;总分为3个部分得分之和,总分<3分为无营养风险,≥3分为有营养风险。该量表的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为57.9%、84.2%、22.4%和96.2%,具有较高的准确度[6]。NRS 2002内容简单,可操作性强,几分钟即可完成床旁评估,是目前临床中使用最为广泛的营养风险筛查工具。但因东西方人体存在差异,NRS 2002在国内的应用有不足之处,且不适用于长期卧床、意识不清、水肿、有腹腔积液等影响体重测量的病人[7]。研究证实,NRS 2002可作为非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin lymphoma,NHL)和高龄老年压力性损伤高危病人的首选营养不良筛查方法[8-9]。

1.2 营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tool,MUST)

MUST是针对各种卫生保健对象以及医疗机构病人设计的一种营养筛查工具[10],可预测老年危重症病人的病死率和住院时间,包括体质指数(BMI)、最近3～6个月内体重下降程度(<5%计0分,5%～10%计1分,>10%计2分)和因疾病所致进食量减少。将3项评分相加得到MUST总分,0分表示低营养风险,1分表示中营养风险,2分及以上表示高营养风险。该量表仅涉及3个条目,内容较为简单。但该量表也因涉及体重导致使用受到限制,且其仅从体重及疾病所带来的主观反应来筛查营养风险,容易造成较高的假阳性[11]。有研究报道在胃肠恶性肿瘤病人中,MUST可以作为最优的营养不良筛查方法[7]。这可能是由于肿瘤类型不同导致的,在对恶性肿瘤病人进行营养筛查时,应当根据肿瘤类型的不同,选择最优的营养筛查方法。

1.3 营养风险指数(Nutritional Risk Index,NRI)

NRI由Buzby等[12]提出,作为外科病人预后的营养风险筛查指标。计算公式:NRI=[1.519×血清白蛋白浓度(g/L)]+[41.7×(目前体重/既往体重)]。NRI>100.0表示无营养不良,>97.5～100.0表示轻度营养不良,83.5～97.5表示中度营养不良,<83.5表示重度营养不良。NRI包含血清白蛋白浓度和体重两个客观指标,较其他筛查工具更为简单、可靠。

由于NRI要明确病人既往体重,而在衰老病人中既往体重确定困难,Bouillanne等[13]提出用理想体重替代既往体重,由此衍生出老年人营养风险指数(Geriatric Nutritional Risk Index,GNRI)。男性理想体重=H-100-[(H-150)/4];女性理想体重=H-100-[(H-150)/2.5]。男性H(cm)=[2.02×KH(cm)]-[0.04×age(y)]+64.19;女性H(cm)=[1.83×KH(cm)]-[0.24×age(y)]+84.88;其中H为高度,KH为膝盖高度(knee height)。根据体重下降10%、5%及无下降或上升,将目前体重与理想体重的比值分别设为0.90,0.95和1.00,又将血清白蛋白30 g/L、35 g/L、38 g/L设为对应的3个等级,根据公式GNRI=[1.489×血清白蛋白浓度(g/L)]+41.7×(目前体重/理想体重)得出GNRI的3个分段:GNRI<82表示有重度营养风险,GNRI为82～<92表示有中度营养风险,GNRI为92～98表示有轻度营养风险,GNRI>98表示无营养风险。GNRI主要用于预测老年人尤其是老年住院病人并发症的营养相关风险,是预测住院老年病人发病率和死亡率的简便、准确工具。NRI和GNRI在临床中应用也受到使用限制,原因可能是病人在抽血时会产生应激反应,而应激会影响血清白蛋白的浓度。

2 营养不良评估工具

2.1 微型营养评定表(Mini Nutritional Assessment,MNA)

MNA由瑞士Guigoz等[14]于20世纪90年代研制,用以为老年人提供简便快捷的营养评估方法。在MNA应用于社区老年人营养评估的研究中发现,其信度与效度(总体Cronbach′s α系数为0.285,MNA中存在因子载荷小于0.4的情况)均不理想[15],因此推荐MNA作为老年住院病人营养不良的评估工具(敏感度为97.9%～100%,特异度为69.5%～100%)[16-17]。

Rubenstein等[18]基于MNA开发了微型营养评定简表(Mini Nutritional Assessment-Short Form,MNA-SF),共包括6个问题:近3个月摄食量变化情况、近3个月体重变化情况、活动能力评分、过去3个月是否遭受心理压力或罹患急性病、神经心理问题、BMI指数。总分为14分,12～14分为营养状况正常,8～<12分为存在营养不良风险,0～<8分为营养不良,该量表Cronbach′s α系数为0.933。对于不能站立或称得体重的老年人,可用小腿围代替[19]。中华医学会肠外肠内营养学分会推荐将MNA-SF作为老年病人主要的营养筛查工具,肯定了MNA-SF的临床实用性[20]。现已广泛应用于社区及养老院老年人的营养评估。因人体测量指标以及膳食模式在种族人群中存在差异,故MNA和MNA-SF在不同人群中应用时需调整临界值,但量表的灵敏度和特异度也随之下降[21-22]。除原版量表的应用外,国内也针对应用目的对MNA进行了改编。林红等[23]研制出适合心力衰竭病人营养评价的微型营养评定表(MNA-HF)。台湾学者制定了中文版营养筛查表(Chinese Nutrition Screen,CNS),并将其应用于香港和上海市老年人群,但量表的测试结果并不理想[24]。何夏阳[25]开发了适合南方住院老年人使用的改良版MNA(Modified Mini-Nutritional Assessment,MMNA)。

2.2 主观整体评估(Subjective Global Assessment,SGA)

SGA由Detsky等[26]在1987年首次提出,适用于评价慢性疾病或已存在营养不良的门诊及住院病人,对急性营养不良的病人则难以评价[27]。SGA包括体重变化、饮食变化、胃肠道症状、活动能力、营养相关的疾病状态、体格检查6项。总分为1～2分表示有重度营养不良,3～5分表示有中度营养不良,6～7分表示有轻度营养不良或营养正常。SGA受主观因素影响大,缺乏经直接测量人体指标及实验室指标,难以控制不同评定者之间的评估差异,使用者在使用SGA前需接受统一培训。因此,SGA更适合专业人员使用。

病人主观整体评估(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)是由Ottery[28]于1994年在SGA的基础上修订的一种有效的肿瘤病人特异性营养状况评估工具,经石汉平等[29]翻译后在国内广泛应用。国内外营养协会均推荐将其作为肿瘤病人营养评估的首选方法[30-31]。由病人自评表和医务人员评估表两部分组成。病人自评表包括体重、进食情况、相关症状和活动情况。医务人员评估表包括疾病情况、应激状态和体格检查。两部分得分相加即为总分,总分为0～35分,得分<3分为营养状态良好,3～8分为中度营养不良,>8分为重度营养不良。该量表的Cronbach′s α系数为0.64,灵敏度和特异度分别为98%和82%。PG-SGA除了可进行营养分级外,还可用连续计分表评估病人营养状态,以便在短时间内检测到微小变化,并可通过定期重复评估动态监测病人营养状况[32]。虽然PG-SGA表现出良好的灵敏度和阴性预测值,但其条目较多、评估费时较长,且涉及病人和护士评估的主观内容,筛查结果可能会受多种主观因素的影响。因此,医院应加强对医务人员的培训,制定相应评价标准,进一步规范PG-SGA的使用方法,提高筛查准确性。

改良版病人主观整体评估量表(Abridged Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment,abPG-SGA)为PG-SGA的删减版(灵敏度为94%,特异度为78%),即删除了PG-SGA中的医务人员部分。得分>2分认为病人存在营养不良,得分≤2分认为病人营养良好,该工具可用于肿瘤病人在门诊就医过程中的营养状态评价[33-34]。

2.3 危重病人的营养风险(the nutrition risk in critically ill,NUTRIC)

NUTRIC由加拿大学者Heyland等[35]在2011年提出,适用于ICU病情危重、意识不清、卧床病人的营养风险评估。包括6个指标:年龄、急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHEⅡ)、脓毒症相关性器官功能衰竭评价(Sequential Organ Failure Assessment,SOFA)评分、并发症数量、入住ICU前住院时间、白介素-6(IL-6)水平。6个指标分别给予赋值并相加即为总分。总分0～5分为低营养风险组,6～10分为高营养风险组。NUTRIC评分可作为预估危重症病人预后及死亡率的指标[36]。其评价指标为ICU住院病人的常见指标,评价者可快速收集并对病人进行评估,节省了时间,也提高了病人营养风险评估的准确性。但NUTRIC评分针对人群为危重症病人,病人病情危重且复杂多变,不同治疗时间段的评分结果有可能不同。目前尚未有研究建议病人应在何时进行评分和复评。此外,NUTRIC评分尚缺乏明确的疾病暴露时间标准[37],对于ICU住院时间≥3 d的病人,充分的营养支持和高风险评分间的相互作用尚需进一步分析。

Rahman等[38]于2016年在此基础上改进得到改良NUTRIC评分(the modified NUTRC,mNUTRIC)。mNUTRIC评分不包含IL-6指标,进一步简化了NUTRIC的使用方法而更易于推广,同时在判断营养风险与临床预后关系方面,与NUTRIC没有显著差异[39-40]。每个指标计分方法如下:1)年龄<50岁、50～<75岁、≥75岁分别赋值0、1、2分;2)APACHEⅡ得分<15分、15～19分、20～27分、≥28分分别赋值0、1、2、3分;3)SOFA得分<6分、6～9分、≥10分分别赋值0、1、2分;4)合并症个数≤l个、≥2个分别赋值0、1分;5)入住ICU之前的住院时间<1 d、≥1 d分别赋值0、1分。mNUTRIC评分最高得分为9分,≥5分代表病人有高营养风险[41]。mNUTRIC评分已被研究证实可以用来预测危重新型冠状病毒肺炎(COVID-19)病人、重症肺炎病人、危重肝硬化病人的死亡率等[42-44]。

3 小结

本文总结了临床常见的营养风险筛查与评估工具。NRS 2002现已广泛运用于住院病人营养状况的初筛;MUST是可预测老年危重症病人病死率和住院时间的一种营养筛查工具;在预测外科术后病人预后方面,NRI有良好的表现。MNA是老年住院病人营养不良的评估工具;SGA适用于评价慢性疾病或已存在营养不良的病人;PG-SGA被用于恶性肿瘤病人的营养风险筛查;NUTRIC适用于ICU病情危重、意识不清、卧床病人的营养风险评估。但临床上没有任何单一的筛查工具能够最为准确地评测病人的营养状态,各个筛查工具也都是在特定环境中、针对特定人群的营养状态所开发出来的。因此,应结合临床情景及研究目的选用合适的评估工具,或者联合应用,保证评估的全面性及准确性。