老年晚期肺癌合并静脉血栓栓塞症现状及其危险因素

姬翔,刘勇世,贠宇辉,景鑫

(空军军医大学第二附属医院胸腔外科,西安 710038)

老年肺癌是指60周岁及以上老年人罹患肺癌,随着我国老龄化社会的到来,老年肺癌患者越来越多,肺癌也成为威胁老年人生命健康的重要元凶[1]。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)属于静脉回流受阻性疾病,是癌症病情发展及治疗过程中常见的并发症[2]。有数据显示,肺癌患者VTE发生率为8.0%～22.6%,VTE将增加肺癌治疗难度与开销,同时增加肺癌患者死亡风险[3]。老年人多合并多种慢性基础性疾病,血液高凝状态更明显,加上肿瘤细胞对临近淋巴系统的侵犯及肿瘤对周围血管的压迫,其VTE发生风险较其余年龄段更高[4]。不少老年人因健康意识薄弱,首次确诊时肺癌已发展至晚期,而有临床数据表明,晚期肺癌发生VTE的风险更大[5]。本研究对老年晚期肺癌这一特殊群体的VTE现状进行分析,并对其VTE高危因素进行探讨,旨在为提高老年晚期肺癌患者生存状态提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择空军军医大学第二附属医院2019年1月至2022年1月收治的270例老年晚期肺癌患者为研究对象,根据是否并发VTE,将患者分为VTE组(n=78)与非VTE组(NVTE组,n=192)。VTE诊断:VTE包括深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)与肺栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE)。其中DVT经彩色多普勒超声及静脉血管造影确诊。PTE诊断参照《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识》(中华医学会心血管病学分会肺血管病学组制定)[6]中相关诊断标准。纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)经病理学或细胞学和免疫组化确诊为肺癌;(3)肺癌TNM分期Ⅳ期;(4)临床资料完整;(5)预计生存期>3个月。排除标准:(1)合并其他恶性肿瘤;(2)肺癌确诊之前明确VTE病史;(3)合并活动性出血;(4)合并血管曲张或其他血管类疾病;(5)合并凝血功能障碍;(6)合并房颤;(7)合并重要器官功能障碍。

1.2 方法

(1)收集患者一般资料,包括性别、年龄、基础性疾病、吸烟史及肺癌病理类型、手术史、化疗史及中心静脉置管情况。(2)收集患者接受内科治疗前1个月内的基线实验室检查资料,包括D-二聚体、血清白蛋白、白细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数、血小板分布宽度、血红蛋白、血浆凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)及纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product, FDP)。(3)评估患者体能状况(performance status,PS)[7],PS分为0～5级。0级:可正常活动不受疾病影响(0分);1级:出现轻度肿瘤临床表现,但自主活动不受疾病影响,可从事轻体能活动(1分);2级:出现中度肿瘤临床表现,但可耐受,可自我完成日常生活,白天不到一半时间卧床(2分);3级:出现重度肿瘤临床表现,白日多数时间卧床,但仍可站立行走,日常生活不能完全通过自我活动实现(3分);4级:肿瘤严重威胁患者生命,导致长期卧床(4分);5级:死亡(5分)。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 老年晚期肺癌VTE患者临床特征

270例老年晚期肺癌患者中,78例患者出现VTE,VTE发生率为28.89%。其中单纯DVT患者占比最多[62(79.49%)],其位置多集中于下肢[52(66.67%)],多数患者在肺癌确诊6个月内发现VTE[71(91.02%),患者临床表现多样,最常见的临床表现有上肢/下肢肢体增粗、肢体疼痛、胸闷等,选择注射低分子量肝素的患者最多[54(69.23%);表1]。

表1 老年晚期肺癌合并VTE患者临床特征

2.2 2组患者一般人口学资料及临床资料比较

VTE组与NVTE组患者肺癌病理类型比较,差异有统计学意义(P<0.05);VTE组中接受化疗及中心静脉置管者占比高于NVTE组,血浆D-二聚体、血浆FDP以及PS得分高于NVTE组,血清白蛋白水平低于NVTE组,差异均有统计学意义(P<0.05;表2)。

表2 2组患者一般人口学资料及临床资料比较

2.3 多因素logistic回归分析老年晚期肺癌患者VTE发生的影响因素

以老年晚期肺癌患者是否并发VTE作为因变量(Y,未并发VTE=0,并发VTE=1)。以单因素分析中有意义的指标作为自变量,肺癌病理类型(X1,其他=1,小细胞癌=2,鳞癌=3,肺腺癌=4),化疗(X2,否=0,是=1),中心静脉置管(X3,否=0,是=1),D-二聚体(X4,实际水平录入),血清白蛋白(X5,实际水平录入),FDP(X6,实际水平录入),PS得分(X7,实际水平录入),纳入多因素logistic回归分析,结果显示肺腺癌、化疗、中心静脉置管、D-二聚体及PS得分是老年晚期肺癌发生VTE的危险因素,血清白蛋白是VTE发生的保护因素(表3)。

表3 多因素logistic回归分析老年晚期肺癌患者VTE发生的影响因素

3 讨 论

VTE是活动性癌症或癌症病史患者的第二大常见死因,其发病隐匿,易被误诊或漏诊,但VTE会增加患者短期内死亡风险[8]。据国际癌症研究中心全球癌症统计数据表示,2020年肺癌新增病例高达220万,死亡病例接近179万[9]。肺癌是我国发病率最高的恶性肿瘤之一,且其死亡率远远超出全球平均水平。由于我国老龄化社会的到来,确诊的老年肺癌患者占比较高。与中青年相比,老年人机体各器官功能衰退,抵抗力及治疗耐受力均下降,血液黏稠度上升,VTE发生风险更高[10]。而不少老年人健康意识薄弱,首次确诊时肺癌已发展至晚期,预后通常不佳,降低老年晚期肺癌患者各种并发症风险,在提高患者生存质量、缓解医疗压力中具有重要意义。

由于晚期肺癌多伴有器官转移,患者体能状态差,需长时间卧床,加上肿瘤转移对凝血系统产生的影响,晚期肺癌患者易出现高凝状态,发生VTE的概率也更高。本研究中,VTE发生率为28.89%,高于陈国连等[11]报道的12.39%,提示老年晚期肺癌患者VTE发生率更高。本研究中患者临床表现多样,包括上肢/下肢肢体增粗、肢体疼痛及胸闷、胸痛、咳嗽等非特异性表现,这也是导致VTE漏诊及误诊的重要原因。此外,本研究中,共91.02%的患者在肺癌确诊后6个月内并发VTE,提示肺癌确诊后6个月内是VTE的高发时期。

多因素logsitic回归分析提示,肺腺癌、化疗、中心静脉置管、D-二聚体、血清白蛋白及PS得分是影响老年晚期肺癌发生VTE的相关因素。(1)肺腺癌。本研究中,肺腺癌并发VTE的风险是其他病理类型的2.177倍,这与洪娇等[12]研究结论相似。肺腺癌易并发VTE,与肺腺癌细胞可产生组织蛋白酶、选择性P蛋白及L-蛋白等黏蛋白进而激活凝血系统相关[13]。故临床应注重肺腺癌患者的VTE监测。(2)化疗。化疗在杀死恶性肿瘤的过程中会释放大量促凝物质及炎症因子,且化疗药物的肝脏毒性将对肝脏凝血物质的生成产生影响,这是化疗增加VTE发病风险的原因。(3)中心静脉置管。中心静脉置管减少了反复穿刺带来的痛苦,但与此同时,长时间置管会增加血管内皮损伤程度,导致血流速度变缓,增加VTE发生率。故应注重行中心静脉置管的老年晚期肺癌患者的静脉置管管理,加强静脉置管的日常评估与护理。(4)血浆D-二聚体水平。D-二聚体是纤维蛋白的最小降解产物,癌症患者普遍存在血浆D-二聚体水平升高现象,这可能与癌症患者体内组织因子诱导纤维蛋白大量形成、间接激活凝血级联反应相关[14]。血浆D-二聚体水平可反映患者促凝血状态,其水平与VTE形成风险之间呈正相关,故积极检测血浆D-二聚体在评估VET发生风险中具有重要意义。(5)血清白蛋白。本研究中,血清白蛋白水平是老年晚期肺癌VTE发生的保护因素。白蛋白水平过低在促进VTE发生中的作用机制尚不明确,但有学者认为,白蛋白具有抗凝血功效,可与纤维蛋白相互作用,转移至止血过程中血小板沉积,降低纤维蛋白原活性,且白蛋白还可能通过结合抗凝血酶,增强凝血因子Χa功能,促进VTE发生[15]。(6)PS评分。本研究结果显示,PS评分越高,老年晚期肺癌患者VTE发生风险越高。PS评分可有效反映癌症对患者机体状态的影响,PS得分越高,患者卧床时间越长,自主活动能力越差,也进一步增加了血液黏稠度,增加VTE形风险。故应注重PS评分过高者的VTE监测。

综上所述,老年晚期肺癌患者VTE发病率高,且缺乏特异性表现,肺癌确诊后6个月内是VTE发生的高峰时期,此外,肺腺癌、化疗、中心静脉置管及PS评分高将增加VTE发病风险,而积极检测血浆D-二聚体、血清白蛋白水平,尽早诊断VTE,对于改善患者预后具有一定意义。