老年脑卒中患者营养风险评估及与其预后的相关性

蔡,刘琼

(上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科,上海 200025)

2022年我国50岁及以上人群发生脑卒中的病例数已高达1500万以上,位居全球第一[1,2]。脑卒中会引起一系列不良事件,包括躯体偏瘫、吞咽功能异常、意识模糊以及营养不良等,其中营养不良则为此类患者普遍存在的医疗问题[3,4]。针对老年脑卒中的研究更多的是注重患者入院即刻的营养现况调研,但就脑卒中患者营养风险程度评估以及营养风险与病情预后相关性方面的调研仍较少[5]。本研究拟对老年脑卒中患者的营养风险现况展开调研,并借助统计学方法相对科学地分析营养风险与病情预后之间的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020年3月至2022年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的老年脑卒中患者88例。纳入标准:年龄60～85岁;为初次发病,且脑卒中的诊断符合《高级卒中中心指南——脑卒中协会的集体共识》中关于该病的诊断标准[6];自发病至入院时间在7d以内;基础生命体征趋于平稳,意识恢复清晰,对各项诊疗有较佳的配合度;体质量指数(body mass index, BMI)介于18.5～23.9kg/m2;各项病历资料完整;住院时间在30d以内。排除标准:患有影响自身营养水平的疾病,如糖尿病、抑郁症、艾滋病及接受消化系统手术等。所有纳入对象对本次调研内容均知悉,并签署同意书。本次调研经医院伦理委员会(202002-RJ-018)审议并通过。

1.2 方法

1.2.1 基础资料采集 患者自入院即刻由专人负责记录基础资料:脑卒中相关风险因子(高血压、糖尿病、冠心病、高胆固醇血症、吸烟、饮酒)以及伴发疾病(肿瘤、外科手术、近期炎症感染)。

1.2.2 营养水平评价 在患者入院即刻、入院后第7天、出院当天,由专人对患者的营养水平展开评价,并计算BMI。通过酶联免疫吸附法对患者的相关营养血清指标进行量化评价,主要涉及血清转铁蛋白、血清前白蛋白、血清白蛋白等水平。若患者有关指标满足如下任一项时,则评定为营养不良:(1)入院后第7天,体质量减轻超过入院当天体质量的6%;(2)BMI<18.5kg/m2;(3)血清白蛋白水平<35g/L;(4)血清转铁蛋白水平<1.8g/L;(5)血清前白蛋白水平<10mg/dl。本次研究将发生营养不良患者归为发生不良事件,未发生营养不良患者归为未发生不良事件。

1.2.3 神经功能缺损水平评价 在患者入院即刻、入院后第7天、出院当天,使用美国国立卫生院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)评分对患者的神经功能缺损水平进行评价,了解患者神经功能缺损水平。

1.2.4 随访与病情预后评估 对本次纳入对象开展为期3个月的预后随访工作。待随访结束后,借助改良版Rankin量表对患者的病情预后展开评价。评价标准:得分0～2分,视为病情预后较佳;得分3～6分,视为病情预后不佳。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 老年脑卒中患者入院不同时间节点的营养水平

在88例老年脑卒中患者中,入院即刻营养不良14例(15.9%),入院后第7天营养不良35例(39.8%),出院当天营养不良33例(37.5%)。入院后第7天、出院当天的血清白蛋白<35g/L所占比例均较入院即刻高,差异有统计学意义(P<0.05);其余指标比较,差异均无统计学意义(表1)。

表1 老年脑卒中患者入院不同时间节点的营养水平

2.2 老年脑卒中患者营养不良的风险因素分析

根据单因素分析结果,年龄与NIHSS评分是入院即刻营养不良的风险因子(P<0.05);年龄、高胆固醇血症、入院即刻营养不良、鼻饲乃入院后第7天营养不良的风险因子(P<0.05;表2)。通过多元logistic回归分析得知,入院即刻营养不良是入院后第7天发生营养不良的独立性风险预测因子(P<0.05;表3)。

表2 老年脑卒中患者营养不良的风险因素分析

表3 老年脑卒中患者营养不良多元logistic回归分析

2.3 老年脑卒中患者不良事件相关风险因子分析

本研究发生不良事件患者82例,未发生不良事件患者6例。按照单因素分析结果得知,年龄、入院即刻的NIHSS评分、入院7d后NIHSS评分属于不良事件的相关风险因子(P<0.05;表4)。通过多元logistic回归分析得知,入院即刻、入院7d后NIHSS评分是不良事件发生的独立性风险预测因子(P<0.05;表5)。

表4 老年脑卒中患者不良事件相关风险因子分析

表5 老年脑卒中患者不良事件发生的多元logistic回归分析

2.4 老年脑卒中患者预后转归因素分析

本研究预后较佳患者56例,预后不佳患者32例。根据单因素分析结果得知,年龄、入院即刻NIHSS评分、入院7d后NIHSS评分、入院7d后营养不良属于病情预后不佳的高危因子(P<0.05;表6)。按照多元logistic回归分析得知,入院7d后营养不良、入院即刻、入院7d后NIHSS评分是病情预后转归不佳的独立性风险预测因子(P<0.05;表7)。

表6 老年脑卒中患者病情预后转归因素分析

表7 老年脑卒中患者病情预后转归不佳的多元logistic回归分析

3 讨 论

老年脑卒中患者通常因病情进展而引起机体摄入不足,从而诱发营养不良的情况,且营养不良与病情预后有明显相关性[7]。所以,通过分析老年脑卒中患者在入院期间不同阶段的营养水平,并从中挖掘影响营养状况的相关因素,借助统计学视角来科学地验证营养状况与病情转归之间的相关性,从而为老年脑卒中患者的优质诊疗提供循证支持方案[8]。本次调研中88例脑卒中患者入院即刻、入院后第7天、出院当天营养不良分布存在差异,且相对于入院即刻,入院后第7天、出院当天的血清白蛋白<35g/L占比上升显著。这也提示在临床照护进程中,根据患者在每个时间段的营养需求,开展营养风险评估,并予以营养支持。

老年脑卒中患者BMI的降低,与个体吞咽功能障碍、抑郁、呼吸系统炎症感染、摄食量下降等因素关系密切[9,10]。血清白蛋白是机体营养状况得以体现最显著的指标,能进一步量化机体的营养状态,也是脑卒中患者不良预后转归的关键性预测因素[11]。血清白蛋白是内脏性蛋白,其半衰期可长达18～20d,是一种在一定程度上反映急性营养状况的即时性指标,但血清白蛋白水平也受病情严重程度影响,即病情越严重其水平降低越严重[12]。然而,转铁蛋白与前白蛋白的半衰期为8d与2d,血清转铁蛋白的水平较低[13],且转铁蛋白与前白蛋白能更真实地反映人体内蛋白质的快速变化[14]。

本次调研结果表明,入院7d后营养不良与NIHSS评分是病情预后转归不佳的独立性风险预测因子。这也提示入院即刻存在营养不良的患者需要及时调整不良的营养状况,以降低负面事件的发生概率,这与既往的研究报道相符[15]。但是,也有文献表明,脑卒中患者的早期膳食营养干预并不能降低营养不良事件的发生概率[16,17]。本次调研结果显明,入院即刻营养不良并非病情预后不佳的独立性风险预测因子。出现该结果的原因可能与调研的样本数目、调研对象、营养不良的评价标准、病情的危重程度以及随访时间的差异性有关。本次调研结果表明,入院7d后营养不良与NIHSS评分是病情预后转归不佳的独立性风险预测因子。该结果提示营养不良与病情危重对老年脑卒中患者病情预后的影响更大,住院期间要注重改善机体的膳食营养水平与预后。正确的膳食营养支持方案,能在一定程度上降低不良事件的发生概率,改善个体的病情预后与转归。

综上,入院7d后营养不良与NIHSS评分与老年脑卒中患者病情预后转归关系密切,对于此类患者,要重视其营养风险因素评估,及时关注营养风险因素与个体病情预后的相关性。另外本次调研仍存在一定不足,如本次调研相关样本来源单一,样本量相对较少,存在较大的局限性,且尚未对膳食营养不良与病情复发率、死亡率等加以分析,因此,需进一步增加样本量来强化研究。