挥铲工人颈胸段棘突骨折的临床特征分析*1

周华乔 余浪波 任 相 陈金跃 周 玲 蒲 焱

( 1 贵州省仁怀市人民医院骨科, 贵州 仁怀 564500 ; 2 贵阳市疾控中心)

单纯性棘突骨折是脊椎附属性骨折,一般不会累及椎管,神经损伤也很少,不会影响脊椎的稳定性,所以临床上对此类骨折的重视程度不够。 而单纯棘突骨折又名“粘土铲机骨折”[1],于1940 年首次被发现,阐述了下颈椎或上胸椎棘突的一种撕脱性骨折,常发生在颈6 或颈7 椎体。 这种骨折类型之所以得名,是因为澳大利亚的铲粘土工人中这种骨折的发生率很高,他们反复以高动量动作将粘土扔到肩膀上,他们认为棘上韧带反复长时间的受力可能是引起撕脱骨折的原因之一。 在后来的病例报告中,报告了飞行员、排球运动员、攀登者及骑马者也有类似损伤机制[2-5]。 而在我们日常诊疗工作中发现此类病人较多,因为赤水河流域是我国重要的白酒生产区,大量高强度的酿酒作业可能是其主要原因,因为其中酿酒工人是主要的受伤群体,其中酿酒工人数量高达数10 万[10],若是涉及全国酒业范围,将有多达几十万的酿酒工人,此类工人长时间进行高强度的单一挥铲动作,很容易导致单纯的颈胸椎棘突骨折,目前国内外很多文献主要是针对特别或单独发现的棘突骨折病例进行报道,对该类疾病没有一个统一的治疗方案,也缺乏对这类人群的临床研究。 仁怀市主要有仁怀市人民医院和仁怀市中医院2 家大型公立医院,其医疗水平能力,基本可以满足仁怀市人民的基本需求,因此本研究选定上述2家医院收集研究资料,回顾性调查2 家医院2020 年6 月—2021 年6 月因颈胸椎疼痛就诊的酿酒工人患者资料,对其进行临床特征的分析,探索单纯颈胸椎棘突骨折的影响因素,拟对此类疾病的防治提供一定的参考价值。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

通过医院的影像存档与传输系统及病案系统,收集选中的仁怀市2 家公立医院(仁怀市人民医院、仁怀市中医院)自2020 年6 月—2021 年6 月就诊的所有符合颈胸椎疼痛患者资料,筛选出符合纳入及排除标准的患者进行调查、统计,最后将收集的资料经过专业的流行病学分析,得出该类职业性损伤的特征。 (1)纳入标准:年龄＜60 岁;酿酒挥铲工人;因工作导致颈胸椎疼痛初次就诊患者。 (2)排除标准:复查患者;非挥铲原因引起颈胸段棘突骨折工人;病理性骨折患者。

1.2 方法

在调查之前,根据该类骨折的基础问题及可能涉及的临床问题涉及调查问卷,然后对参与本研究的工作人员进行培训,需要对调查表的各种内容和注意事项做出决定。 2 名住院医师分别记录病人的性别、年龄、身高、体质量、治疗和预后状况等信息,并由2 名住院医师来汇总。 通过2 名骨科副主任医师、1 名放射科主任医师的质量监督,对结果进行定期抽查。 对存在争议的患者,需反复阅读CT 及X 线影像进行决定。 对这些患者根据是否发生颈胸椎单纯棘突骨折分为阳性病例和阴性病例2 组,对2 组患者一般资料,治疗及预后情况进行统计分析,其次针对阳性病例,对其治疗方案及VAS 评分、预后情况进行统计分析。

1.3 统计学分析

采用SPSS26.0(IBM、Armonk、NewYork、 USA)对研究资料进行分析。 对计量资料的分析,服从正态分布或近似服从正态分布资料采用均数和标准差(±s)的方式来描述,采用独立样本t检验法进行差异分析,对于不服从正态分布的材料,采用中位(上四分位,下四分位)进行描述,采用非参数U 检验方法进行差异分析;对计数资料,采用频数百分比(n,%)的形式进行描述,采用卡方(χ2)分析法(包括连续性修正法和报P准确切概率法)对计数数据进行了分析;对重复测量资料,服从正态分布或近似服从正态分布的计量资料采用单因素重复测量方差分析法,两两比较使用配对样本t检验法;在计数数据中,采用P非参数检验法,两者分别采用符号秩和检验法。 本文认为P是一种统计性的理论,这一次的检验都是双侧。

2 结果

2.1 2 组一般资料

本次研究总共纳入60 岁以下215 例患者临床资料,阳性组患者115 例,阴性组患者100 例,2 组一般资料,见表1。 其中阳性组中棘突骨折部位为颈6(4 例)、颈7(59 例)、胸1(56 例)、胸2(4 例),部分患者为2 处及以上骨折。 见图1。 通过统计学分析可知,其性别、身高、体质量、挥铲重量、现有工龄、是否有颈项部外伤史中,2 组患者资料没有统计学差异,说明上述可能不是导致单纯颈胸椎棘突患者骨折的影响因素,而由于工作特殊性,99%的酿酒挥铲工人均为男性,故无法对性别这一因素做出合理判断;体质量较重的患者可能会导致此类骨折发生率增高,可能是由于体质量较重的患者长时间劳作的情况下其棘上韧带上的应力比常人更高,故发生概率可能会增加;由上述调查可知,经过专业颈肩背部训练史的患者,外伤后发生骨折的概率较低,差异具有统计学意义,而非专业的颈肩背部训练史的发生骨折的概率较高,说明专业的岗前培训及训练会降低骨折的发生概率,大大减低骨折发生概率的同时,会给相关的酒类企业节省因工伤所导致的额外的经济负担,也为我们医疗系统减轻负担,空出更多的医疗资源给需要的患者,最重要的是极大的减轻了患者痛苦,让其安全的工作。

表1 2 组一般资料比较(±s,n,%)

注:～代表理论频数＜1,使用Fisher 确切概率法,无卡方值输出。

项目组别阳性组(n=115)阴性组(n=100)χ2/t/ZP男114(99.1)97(97.0)性别1(0.9)3(3.0)年龄(岁)32.43 ±7.6727.50 ±5.475.3550.001身高(cm)166.51 ±16.32169.42 ±6.07-1.6850.094体质量(kg/m2)76.89 ±28.1564.21 ±9.404.2780.001女～0.340有无颈肩背部锻炼史专业颈肩背部训练史颈项部外伤史无110(96.5)86(86.9)6.6800.010有4(3.5)13(13.1)无99(86.1)96(96.0)6.2300.001有16(13.9)4(4.0)无115(100.0)99(99.0)0.465有0(0.0)1(1.0)～挥铲重量(kg)9.38 ±3.378.78 ±2.931.3750.171现有工龄(m)10.00(5.25,13.00)12.00(3.50,24.00)-1.4860.137平均每天工时(h)9.00(9.00,10.00)8.00(8.00,9.00)-5.0020.001

注:颈6(4 例)、颈7(59 例)、胸1(56 例)、胸(4 例),部分患者为2 处及以上骨折。

2.2 阳性患者资料分析

阳性患者资料分析:(1)我们对阳性病例进行为期3 个月的回顾性分析,发现所有的患者都存在长时间高强度的工作,每次平均挥铲重量为9.3kg,每天平均工作时长为9.5 小时,其治疗方案都是保守治疗,方式包括护具制动、卧床休息、口服止痛药等,没有1 例患者进行手术内固定或切除,见图2。 (2)我们通过对3 个时间段总的VSA 评分差异分析显示,通过保守治疗3 个月前后的VSA 评分对比,两两比较可知,受伤时VSA 评分高于治疗后1 个月VSA评分及高于治疗后2 个月VSA 评分,3 个时间段总的差异分析P值＜0.05,其差异具有统计学意义,见表2。 (3)我们3 个时间段总的颈部、上肢功能恢复情况差异分析显示,随着时间的进展,患者功能损伤的严重情况有降低的趋势,3 个时间段总的差异分析,P值＜0.05,其差异具有统计学意义,见表3。(4)从受伤后统计,阳性组患者疼痛持续时间为0.45—6 个月,平均为2.7 个月,恢复正常工作时间为2—10 个月,平均为4.35 个月,通过最后长达12 个月随访,我们发现,阳性组患者中,共有30 例(约26%)患者骨折部位未愈合,剩余85 例(约74%)患者骨折已愈合,但所有患者均已回归日常的工作与生活。 可见,单纯的颈胸椎棘突骨折,通过保守治疗也可以获得较好的预后,这也许是一种合理的治疗方案。

图2 阳性组保守治疗方式情况图

表2 患者治疗前及治疗后1、2 个月VSA 评分

表3 患者功能恢复情况

3 讨论

单纯的棘突骨折在我们的生活中其实并不少见,是一种应力性骨折,又称疲劳骨折或隐性骨折,是一种常见的重复性损伤,一般不会累计脊柱的主要稳定结构,如棘突周围韧带、肌腱等,属于稳定型骨折。 棘突应力性骨折往往与脊柱的过度屈曲和伸展有关,还可以发生于骑马、皮划艇、攀岩、举重、排球、棒球、摔跤等体育运动及交通事故中[7-8],高频重复错误动作(如用力仰头及侧向用头等)及骨质疏松症也可导致。 随着社会的发展,又有更新的导致单纯棘突的因素产生,李连华[9]等人报道了1 例患者在玩虚拟现实(VR)游戏时导致第7 颈椎棘突骨折,该患者长时间佩戴VR 仪器进行游戏导致颈椎疼痛就诊,明确诊断后予保守治疗,治疗过程中VAS 评分逐渐降低,功能情况逐渐恢复。 大部分患者可以早期恢复日常工作与生活,所有患者最后都获得良好的康复效果。 与上述描述一致,本次研究中,发生棘突骨折的酿酒工人主要是长时间从事错误或不标准的铲酒糟动作导致,加上未进行严格标准的专业颈背肌群的锻炼,这样一种长时间的应力情况下,骨折的发生概率便大大提高。

孤立性颈胸段棘突骨折的发生与局部的解剖特点和功能密切相关。 这个部位棘突比其他棘突长,并且走向更水平,受力后应力点就比较集中。 C6～T2椎体棘突上附着的肌肉包括斜方肌、大小菱形肌及上后锯肌,而这些肌肉的另一端则附着至肩胛骨,以此来维持颈部稳定。 当人体在做挥铲动作时,这几块肌肉强烈收缩,才能带动一侧肩膀向上抬起、挥动铁铲,这样的发力过程必然会使肌肉向侧方拉动棘突。 劳作时,单侧肌肉收缩用力,另一侧肌肉放松,双侧用力不均匀引起棘突薄弱处损伤或骨折;同时,在肌肉收缩时也会影响局部血运,不利于局部组织疲劳缓解和损伤修复。 并且项韧带、棘间韧带及棘上韧带紧张会传递纵向拉力,颈部反复过度屈伸也会使棘突之间张力反复、韧带应力集中,造成棘突骨折。 骨折线多位于棘突最薄弱位置,且断端分离,远端骨块向下方及侧向移位,进而使骨折畸形愈合或不愈合较常见。 经过调查研究发现,从事单一劳作,或者特殊运动的病人,特别是刚入职的人群,短时间内进行高强度、高频率的挥铲动作。 他们在工作过程中突然出现颈项部的疼痛及活动受限是受伤者的主要主诉,许多患者会听到颈后部组织断裂声音,随之出现刀割样或灼烧样疼痛,以及不能活动肩关节及头颈部,继而不能继续工作;疼痛是该类患者主要症状之一,易放射至头部、肩胛间区等位置。 由于疼痛导致患者颈项、肩部活动困难,患者会通过屈曲颈部,增加后凸,并抬高肩膀放松肌肉,这样可以减少肩膀与肩胛区的活动,以缓解疼痛。 查体在触及到颈椎后方的肌肉痉挛会出现骨折移位引起疼痛,且经常为单侧性的,主要是棘突骨折处的直接刺激会引起剧烈的疼痛;患者神经系统及四肢远端的查体一般是正常的。 棘突应力性骨折属于稳定性骨折,主要采取保守治疗为主,也与目前比较主流的治疗方案一致[10-11]。 比如,可用颈围领或支具固定颈部6—8 周（可进行日常活动）,以限制颈部活动;通过对非甾体抗炎药、针灸、推拿、物理治疗等保守方式,可以有效地减轻颈部肌肉痉挛、疼痛,在疼痛减轻后,患者应尽早地进行功能锻炼,主要表现为上肢、脊柱核心肌肉的力量。 颈部固定8 周后,患者可以在康复科医生指导下进行全范围颈椎运动锻炼。即便病人仍然有不适感,只要颈部旋转、屈伸不限,便可以逐步过渡到正常工作和学习[12]。 即使治疗结束后,此类人群仍需坚持核心肌群的力量锻炼,以防再次损伤。 而王震[13]等通过对棘突骨折颈并脊髓或神经根的损害进行了研究,结果表明,后路棘突固定重建是一种很好的治疗手段。 目前,临床上没有较为统一的颈胸椎的棘突骨折分型,沈彦[14]等通过解剖特点及影像学基础进行了分型,但却没有得到广泛的推广,因为骨折分型可能决定治疗方案的选择,而本次研究中并没有把骨折分型进行统计与分析,这是本次研究的不足之处,因为目前没有相关文献表明骨折分型与治疗方案的意义,因此,我们所有患者均进行保守治疗,且获得了较好的康复效果。我们认为,在单纯的棘突应力性骨折患者的治疗方式选择上,保守治疗可能是目前最佳的选择之一,在以后的研究中可能要进一步的探究骨折分型与治疗方案及预后的意义。

综上所述,本研究认为,单纯颈胸椎棘突骨折的原因主要是长时间高强度的工作应力导致的疲劳性骨折,我们可以通过减少连续工作时间、加强岗前教育或进行专业的颈背肌群的锻炼减少骨折发生率,即使发生骨折,我们通过为患者进行支具固定、针灸理疗、卧床休息、对症止痛等保守治疗方式可以获得较好的疗效。