冯智峰 饶 东
( 兴宁市人民医院, 广东 兴宁 514500 )
膝关节是目前所共同认可的在人体中作为最大的屈曲关节,其主要发挥的功能是达到承重的效果,考虑其所具有的生理解剖的结构是目前相对较为复杂的一种关节,也是公认机体中在运动期间最易受到相关损伤的一个关节,外力、外伤碰撞很容易造成扭伤、骨折等相关损伤的出现,膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是膝关节骨、软骨变性的一种疾病。病人会有膝关节软骨逐渐消失,关节边缘及软骨下骨质变性,病人炎症症状相对较轻,亦称退行性KOA。 临床表现为膝关节痛、下蹲困难、负重及缺乏运动,中老年患病率高,病程长,年老体弱可导致病情加重,严重威胁患者的生活质量。 随着老龄化进程加剧而迅速攀升,严重危害老年人身心健康,已成为老年人致残的头号杀手。 有研究发现半月板损伤会引起膝关节疼痛和退行性变,最终导致KOA 的发生,因此修复半月板损伤的方法也是临床治疗KOA的重要手段。 目前治疗KOA 的主要方法是注射玻尿酸钠。 虽然能在一定程度上控制病情,改善关节疼痛,但效果不佳[1]。 富血小板血浆(Platelet -rich plasma,PRP) 中含有大量参与到软骨自然修复过程的生长因子,能促进骨再生,理论上,激活后的PRP能够释放多种生长因子,可促进细胞增殖、生长以及迁移,对半月板、成骨、软骨、血管都有着重要的生物效应潜能。 基于上述的研究结果,本研究选择我院2018 年1 月—2021 年3 月老年晚期KOA 患者80 例,数字表法随机分2 组,每组40 例,对照组的患者给予透明质酸钠注射,观察组在该基础上增加PRP 注射治疗。 分析了PRP 与玻尿酸钠联合治疗老年KOA 的临床疗效。 现将研究结果报告如下。
选取本院2018 年1 月—2021 年3 月老年晚期KOA 患者80 例,随机分为2 组,各40 例。 对照组患者中,男性患者28 例,女性患者12 例;年龄61.0 ~80.0 岁,平均年龄为(67.27 ±2.86)岁;病程2.0—12.0 年,平均病程为(8.51 ±2.34)年。 观察组患者中,男性患者27 例,女性患者13 例;年龄62.0 ~79.0 岁,平均年龄为(67.58 ±2.34)岁;病程2.0—13.0 年,平均病程为(8.21 ±2.12)年。 在患者的一般资料分析中,其获得的结果表明,P值>0.05,表示本次纳入研究的2 组患者中基础资料无显著统计学意义,存在可比性。 这项研究得到了院医学伦理委员会的批准。 (1)纳入标准:符合美国风湿病协会老年KOA 诊断标准,主要症状为膝关节疼痛,轻度行走、活动障碍等;膝外侧半月板损伤Ⅱ°以上;在本研究方案上签字认可;保守治疗半年以上症状未见明显好转。 (2)排除标准: 本研究所用药过敏;肝肾功能不全;合并严重心血管疾病(急性心梗);凝血功能不全;糖尿病、血液病等全身性疾病;精神病;外伤合并有膝关节严重损伤;肺癌、骨癌等其它严重疾病。
对照组的患者给予透明质酸钠注射。 患者取仰卧位,伸直患膝,局部消毒后,每次交替取髌骨内外侧作为进针点,给予1.5 mL 的透明质酸钠注射在髌韧带和髌骨下缘外侧大概1 cm 外膝眼凹陷的部位,如关节腔内积液较多时可先抽出部分积液,用一次性注射器经皮穿刺入关节腔。 注射后屈伸活动关节2 ~3 次,注射完毕后观察20 分钟。 每周注射1 次,治疗5 周。 观察组在该基础上增加PRP 注射治疗。PRP 制备方法:严格无菌条件下取肘前静脉全血40.0 mL,抗凝保存。 采用2 次离心法,第1 次离心后用吸管吸取全部上清液至液固交界面下3.0 mm。将取出的上清液再次离心10 分钟,吸取上清液约3/4 后弃掉,将剩余5.0 mL 上清液摇匀。 取1.0 mL行血小板计数,剩余4.0 mL 注射前加入氯化钙注射液0.2 mL 激活,制备后2 小时内注射,注射方式同对照组,每周注射1 次,治疗5 周。
比较2 组症状缓解时间、治疗前后患者JOA 量表中不同因子评分(采用JOA 量表,其中,上下楼梯评分25 分、步行活动评分30 分,肿胀程度评分10 分,关节活动度评分35 分,评分越高越好)和疼痛评分值(0 ~10 分,评分越低越好)及总有效率。
显效:患者所存在的关节红肿热痛、僵硬等症状、体征完全消失或基本消失,且不影响正常的生活工作;有效:患者在治疗后的关节红肿热痛、僵硬等症状、体征出现了显著的改善,对工作、生活虽然存在一定的影响,但相对的较小;无效:患者的症状改善程度相对的不明显。 排除无效率计算总有效率[2]。
使用SPSS 25.0 版统计学软件进行数据处理和统计分析。 用(±s)表示计量资料中符合正态分布的数据,t检验用于组间比较;以例、百分比(n,%)表示计数资料,以卡方(χ2)检验组间比较。P<0.05表示组间差异有统计学意义。
观察组患者的红肿消失时间、僵硬消失时间均显著短于对照组,差异存在统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2 组症状缓解时间比较(±s,d,n=40)
组别红肿消失时间僵硬消失时间对照组9.16 ±2.2111.44 ±3.10观察组6.12 ±1.138.21 ±2.51 t 8.7687.424 P 0.0000.000
治疗前2 组患者JOA 量表中各个因子评分比较,差异不显著,无统计学意义(P>0. 05)。 而治疗后2 组JOA 量表中各个因子评分均改善,且观察组JOA 量表中上下楼梯、步行活动、肿胀、活动度因子评分高于对照组,JOA 量表中疼痛评分值显著低于对照组, 差异存在统计学意义(P<0. 05)。 见表2。
表2 2 组治疗前后JOA 量表中各个因子评分比较(±s,分,n=40)
组别时期上下楼梯步行活动肿胀程度关节活动度疼痛治疗前12.56 ±2.9115.56 ±2.145.12 ±1.1215.56 ±2.126.12 ±1.12观察组治疗后22.21 ±2.4127.56 ±3.218.42 ±1.1231.56 ±3.122.43 ±0.12对照组治疗前12.54 ±2.7115.58 ±2.015.12 ±1.1215.58 ±2.216.12 ±1.10治疗后18.51 ±2.2123.72 ±3.126.14 ±1.0525.21 ±3.023.52 ±0.23
观察组在治疗后的总有效率为97.50%,高于对照组的77.50%,差异存在统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2 组总有效率比较(n,%,n=40)
对于人们的日常活动来说,正常的关节结构是不可或缺的条件。 人体膝关节从机体的构成来说,关节属于动态性器官,是身体一种重要的构成部分。与其他关节比较复杂,易受损伤,尤其是在老年患者中,长期的磨损对于膝盖的影响较大,从而造成了骨性关节炎疾病。 由于我国当今社会的老龄化问题日趋严重的情况下,对于在60 岁以上的人口调查中已超过了1 亿,其中患有且存在KOA 患者数量则是达到了数千万的结果,已经成为了在临床中相对较为常见的一种慢性疾病。 目前的调查数据中则认为,其在临床上的医疗支出分析上,已经高达数百亿美元的医疗资源消耗。 由此,该病已成为棘手的医疗问题。 对于KOA 疾病的分析上,其是以一组以膝关节周围软骨变性、疼痛和功能障碍为表现特征的一种退行性疾病类型。 且伴随着患者的社会年龄不断的增长下,由此所诱发出现的发病率分析中,也是在不断上升的结果[3]。 由此在临床中,需要积极的探索对于此类患者的创新治疗方式,来达到提升治疗效果的目的,现已成为在临床中对于此类患者诊治中的重中之重。 对于老年KOA 疾病的分析中,其主要是属于一类以原发性膝骨关节炎为表现的疾病,在其发病原因的分析中,则多为遗传和体质虚弱相关因素有关。 此外,就目前的多学者研究中认为,本疾病的发生发展分析中,半月板在膝关节中扮演重要的角色,由于其发生了严重的损伤后,则常引起膝关节疼痛和发生较为显著的退行性变,从而达到并加快了KOA 疾病的发生与进程。 对于主要症状的分析中,以行走不便、伸屈不利、关节疼痛、下蹲困难或因突然活动刺激常伴有腿软的现象为相关的表现类型。 严重者甚至可有肌肉出现萎缩,并可出现膝关节的关节积液。 而目前,在临床上尚无彻底治疗KOA 的特效方法。 多数是以保守性的治疗有关,在药物的选择中,玻尿酸是临床中被多数选择的药物类型,其主要是属于关节滑膜B 细胞分泌的特殊线状粘多糖的成分。 玻璃酸钠在药物学分分析中,其可对关节滑液和软骨组织的恢复中,发挥有重要的作用。 而作为滑液中的最主要成分类型,其可支持患者的关节内的营养供给,具有对于缓解关节疼痛和改善关节功能、保护关节存在着较为积极的作用。由于其药物的纯度高、生理性粘弹强、润滑性能好、生物相容性好等诸多的临床使用优点,已经得到了相对较为广泛的应用效果,从一定的程度上,可以获得并降低了患者的玻尿酸含量的结果。 在治疗的过程中,给予定期的在关节腔内进行透明质酸钠的有效注射,可达到并提高了在关节腔内的透明质酸钠水平及其含量,从而达到更为理想的对于关节软骨的粘弹性的维持性作用。 在其应用的分析中,其主要是可以覆盖患者的关节软骨表面,从而起到一定的保护性作用。 对于关节组织进行有效的保护,对于患者患肢的疼痛、不适感,发挥有效的止痛及镇痛作用相对更为理想。 对于减轻患肢的挛缩及其严重的程度,达到以增加关节活动,改善功能的相关效果。 对于防止关节软骨变性,抑制软骨基质蛋白聚糖沉淀,促进关节损伤液的形成,产生较为理想的作用。 并在注射以后,可以充分的发挥滑膜的作用,从而反馈并促进透明质酸钠的生物合成。 考虑到药物成本相对的较低,且治疗难度较小,由此该方法的治疗上,相对于复杂的手术而言更简单易行,费用低,且患者的接受度较高,亦并不需要昂贵的仪器等,也适合在基层医院进行推广并使用[4-5]。 但在临床应用中发现,对于老年患者治疗后所获得的疗效分析中多相对的不佳,同时,单纯的给予HA 药物的治疗下,也无法使患肢受损的软骨产生再生的结果。 近年来,对于软骨的修复进行促进性治疗,则是被认为对于老年KOA 患者治疗上的一个较为有效的手段。目前多学者认为,将生长因子对于此疾病患者的治疗可以获得理想的效果,已经被广泛的研究下,证实其可用来治疗KOA 和软骨的修复,而对于PRP 的激活后,则可释放大量的生长因子,积极的参与到软骨的自然修复,从而达到并促进骨再生的目的。 PRP则是在近10 年来,针对于骨关节修复研究的热点问题。 该产品的分析上,其成分主要是自体血浆,能促进对于组织损伤所产生的修复作用增强。 对于其成分的分析中发现,高生理浓度的血小板和多种生长因子,则是在PRP 中起到决定性作用的主要物质。而伴随着临床对于PRP 的研究逐步的深入下,其被广泛的应用于口腔、美容外科、普通外科、矫形和运动医学等临床领域,而在现阶段中,则是以骨科的相关研究最为突出且最多[6]。 PRP 中的各种生长因子及其他的细胞因子作用于损伤的半月板,能够促进软骨化生及毛细血管形成,提高局部血液供应;刺激边缘滑膜及表面的细胞增生、各种炎性细胞浸润,从而促进损伤的半月板最大程度修复,甚至完全愈合。大量的体外细胞学试验,动物试验和骨科相关的临床研究表明,PRP 对促进骨和软组织修复有一定作用,对骨科疾病具有较好的治疗作用,但目前已有的报道中表明,对在PRP 的疗效分析上,是尚不足以作为骨科疾病的诊断依据。 对于在治疗中PRP 的制备方式分析上,主要考虑到其是一种自体的血小板浓缩物,主要是来自于患者本身,在抽取静脉血后,通过以离心的方法从患者全血中分离出来,由此所制备的PRP 注射液的成分分析上,它的血小板含量相对于生理浓度相比较下,是高出好几倍的结果[7-8]。因为富含PRP 的血浆中,是含有较高浓度的血小板的结果,能达到并释放出大量的生长因子,所以PRP在被注射到人体之后,可以较为理想的被凝血酶活化,从而形成含有高浓度血小板和白细胞的血小板前白细胞凝胶,上述的有效成分,对于骨关节的恢复是存在积极有效的作用。 而对于在这几种细胞组分的分析上,其在人体自然免疫防御反应中,相对的扮演着较为重要的角色。 目前的临床研究数据中表明,PRP 的活性物质分析中,是能达到并促进局部组织中的细胞增殖、胶原合成和炎症趋化,尤其是对受到损伤的组织产生修复和辅助组织重建中大有益处。 另外,PRP 在治疗上,由于其制备简单、使用方便、价格低廉等优点,也成为骨性关节炎治疗的新热点[9-12]。 结果显示,观察组患者的红肿消失时间、僵硬消失时间均显著短于对照组,差异存在显著统计学意义(P<0.05)。 治疗前2 组患者JOA 量表中各个因子评分比较,差异不显著,无统计学意义(P>0.05)。 而治疗后2 组JOA 量表中各个因子评分均改善,且观察组JOA 量表中上下楼梯、步行活动、肿胀、活动度因子评分显著高于对照组,JOA 量表中疼痛评分值显著低于对照组,差异存在显著统计学意义(P<0.05)。 观察组在治疗后的总有效率为97.50%,高于对照组的77.50%,差异存在显著统计学意义(P<0.05)。 根据上述的结果中,可见对于老年KOA 患者中,实施以联合治疗的方式,对于患者的症状持续时间存在着明显的缩短,而改善膝关节功能的效果也获得了显著的改善,对于患者膝关节不适感、疼痛感的改善效果亦明显。 由此可显著的提升患者的治疗有效情况。 受损伤的膝关节,在接受玻璃酸钠治疗后,可显著的润滑关节囊。 而联合富血小板血浆后,对于受损半月板的恢复,可以达到更为理想的效果。 翟哲[12]等选择2018 年12 月—2019 年6 月收治的60 例老年晚期KOA 患者,采用随机数字表法分组,各20 例。 A 组采用HA 膝关节内注射,B 组采用PRP 膝关节内注射,C 组采用PRP联合HA 膝关节内注射,比较3 组的治疗效果。 结果3 组治疗前KSS 评分、VAS 评分、SF -36 评分比较无差异(P>0.05);治疗后均显著改善,且3 组间比较差异有统计学意义(P<0.01),C 组分别为(95.2 ±2.5)分、(1.89 ±0.23)分、(79.56 ±2.00)分,改善情况均显著优于A 组的( 68.5 ±4.8)分、(4.71 ±0.32)分、(55.42 ±5.76)分及B 组的(82.5±5.1)分、(3.01 ± 0.28)分、( 67.75 ± 6.89)分(P<0.01),与本文研究结果基本一致。
综上所述,PRP 注射联合透明质酸钠注射可改善晚期KOA 老年患者病情,改善膝关节功能效果理想,并更有利于减轻痛苦和控制炎症。