冷圈套器息肉切除术与内镜下黏膜切除术用于抗凝患者结肠息肉切除的疗效及安全性

陈卓锋 黄筱霞 徐 娟

广东省佛山市顺德区乐从医院消化内科，广东佛山 528315

结肠息肉是消化内科一种常见的疾病。从结肠黏膜表面突出到肠腔的息肉状病变在没有明确的病理检查结果之前统称为结肠息肉。结肠息肉可分为微小息肉（＜5 mm）、小息肉（6 ～9 mm）、中等息肉（10 ～20 mm）、大息肉（＞20 mm）、较大息肉（＞30 mm），其中直径10 mm 以下的小息肉、微小息肉较为常见，约占结肠息肉的76%[1]。结肠癌与结肠息肉的存在关系密切，通常发生在息肉不完全切除部位，调查显示[2]，有10% ～27% 的结肠癌发生于结肠息肉。因此，结肠息肉的完全切除意义重大，在结肠镜检查时若发现有结肠息肉，须及时治疗，阻止其向结肠癌的发生发展过程，从而降低结肠癌的致死率和发生率[3]。冷圈套器息肉切除术（cold snare polypectomy，CSP）是一项比较适合小息肉切除的内镜下切除治疗技术，受到多个国家内镜学会指南的推荐[4]。近年来，结肠息肉的切除在临床上使用较为频繁的是内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR），此外也有氩气刀切除、高频电凝电切除、热圈套器通电息肉电切技术（hot snare polypectomy，HSP）、内镜下黏膜剥离术等技术，均是在内镜下切除结肠息肉的技术，具有费用低，康复快等特点，受到临床医生和患者的欢迎。然而随着我国心血管患者的增加，服用氯吡格雷等抗凝药物的结肠息肉患者也随之增加，主流观点认为，为了降低术后出血风险应先停用抗凝药物一周后再行内镜手术治疗。然而这样一方面增加了患者等候手术的时间，另一方面部分患者围术期停药后出现血栓性事件的发生率会大大增加。有学者提出[5]，在不停用抗凝剂的情况下，对于直径9 mm 以下的小息肉，CSP 完全切除率并不逊色，且该技术比EMR 操作时间更短。因此本研究拟通过对CSP 和EMR 的深入研究，比较两种手术方式对抗凝患者结肠息肉切除的疗效及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年3 月至2022 年2 月佛山市顺德区乐从医院（本院）收治的行结肠息肉切除的患者60 例，采用随机数表法分为CSP 组和EMR 组，每组各30 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①经常规结肠镜检查证实为结肠隆起型息肉、息肉直径≤10 mm 的服用抗凝剂患者；②年龄18 ～80 岁；③单发、多发结肠小息肉；④符合Ⅰs、Ⅰsp、Ⅱa 巴黎分型者；⑤患者及其家属对本研究知情同意。

排除标准：①Gardner 综合征、P-J 综合征患者；②息肉质地僵硬或质脆、表面存在溃疡病变者；③凝血功能障碍；④可疑性癌变；⑤内镜检查禁忌或肠道准备不合格者；⑥冠状动脉支架置入30 d 内的心脏病患者、药物洗脱支架置入6 个月内、3 个月内有心血管（cardiovascular，CV）事件史、合并使用抗凝药物、有出血倾向史、妊娠期；⑦合并重要脏器疾病者；⑧溃疡性结肠炎和克罗恩患者。

1.3 方法

术前准备：患者术前3.5 d 只吃流质食物，进行血常规、电解质及心电图检查，进行电子结肠镜检查，检查当天禁水、禁食、禁药。术前6 h 服用复方聚二乙醇电解质散（舒泰清生物制药股份有限公司，国药准字H20040034，规格：12 袋）2 盒，加水3000 ml，2 h 服用完毕，做好肠道准备。所有手术操作均由经验丰富的（临床经验3 年以上）且具有中级或高级职称的结肠镜专家进行。

EMR 组给予内镜下黏膜切除术：找到目标息肉，用内镜下注射针于病灶边缘进行黏膜下注射，使病灶隆起。使用高频圈套器切除病变黏膜，持续5 ～10 s，切除后病灶回收送病理检查。术中即时出血用热活检钳、金属铗、氩气刀处理，迟发出血再次性内镜下止血术治疗。

CSP 组给予不通电冷圈套器切除术：行常规肠镜检查，调整内镜位置，确定目标息肉位置。打开圈套器置于息肉上方，使用专用冷圈套器套住息肉，同时套住2 ～3 mm 的正常黏膜，然后收紧圈套器，调整内镜轻轻压向肠壁，无需接通电流，将息肉机械勒除。创面常规予金属铗夹闭。

1.4 观察指标及评价标准

①手术情况比较，包括息肉平均切除时间、内镜操作时间、息肉大小、住院费用等。②血清炎性因子的变化，包括白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、白细胞介素-12（interleukin-12，IL-12）、白细胞介素-16（interleukin-16，IL-16）、白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）。清晨取空腹血5 ml，在1500 r/min 的速度下离心，离心时间为10 min。然后使用酶联免疫吸附法进行血清炎性因子的检测，分别于手术前、手术后1 h 进行检测。③息肉回收成功率、完全切除率、复发率比较。息肉完全切除是指手术后在创面底部或边缘取材活检，无息肉病变组织存在[6]。术后3 个月再次进行肠镜检查，比较复发率。④并发症总发生率比较。并发症包括术中即时出血、术后延迟性出血以及穿孔。术中即时出血是指手术过程中出现喷血或渗血时间＞30 s，需要使用止血钳或肾上腺素止血者[7]，术后延迟性出血是指息肉切除后两周内出现黑便、便血需要内镜处理的情况[7]。穿孔是指结肠壁的全层缺损，需要及时进行内镜干预治疗。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计数资料，用均数±标准差（）表示，采用t检验，不符合正态分布的用[M（P25，P75）]表示，采用秩和检验；计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

CSP组平均切除时间、内镜操作时间短于EMR组，住院费用低于EMR 组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。两组患者息肉直径比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 两组患者手术情况比较

2.2 两组血清炎症因子指标变化水平比较

术后1 h，两组患者血清炎症因子IL-8、IL-12、IL-6、IL-1β 水平较手术前升高，差异有统计学意义（P＜ 0.05），CSP 组IL-8、IL-12、IL-6、IL-1β 水平低于EMR 组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组血清炎症因子指标变化水平比较（±s）

表3 两组血清炎症因子指标变化水平比较（±s）

注 与同组治疗前比较，*P ＜ 0.05；IL-8：白细胞介素-8；IL-12：白细胞介素-12；IL-16：白细胞介素-16；IL-1β;白细胞介素-1β

组别nIL-8（mg/L）IL-12（ng/L）IL-6（ng/L）IL-1β（mg/L）术前术后1 h术前术后1 h术前术后1 h术前术后1 h EMR 组 30 0.65±0.161.65±0.44* 71.92±15.36 212.78±24.12* 111.13±22.46 256.35±36.21*8.23±1.5724.22±2.26*CSP 组 30 0.64±0.130.72±0.21* 71.43±16.23 94.52±15.34* 111.54±23.34 144.87±23.36*7.98±1.1811.38±2.47*t 值0.26610.4480.12022.6600.06914.1700.69721.006 P 值0.7910.0000.9050.0000.9450.0000.4880.000

2.3 两组患者息肉回收成功率、完整切除率、复发率比较

CSP 组息肉回收成功率、完整切除率、复发率与EMR组比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表4。

表4 两组息肉回收成功率、完整切除率、复发率比较[n（%）]

2.4 两组并发症总发生率比较

两组患者都有即时出血发生，CSP 组即时出血2 例，EMR 组即时出血3 例，且EMR 组出现1 例延迟出血，两组术中、术后均无穿孔现象出现。两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表5。

表5 两组并发症总发生率比较[n（%）]

3 讨论

肿瘤相关病死率的病因中，结肠癌位居第3 位，应该通过内镜早期干预、定期追踪、尽早切除息肉的方式降低结肠癌的发生风险[9]。内镜下行EMR与CSP 是治疗结肠息肉的常用微创治疗方法，近年来，有学者提出，在未停用抗凝剂的情况下，对于直径9 mm以下的小息肉，CSP完全切除率并不逊色[10]。本研究结果中，EMR 组与CSP 组的完全切除率分别为100.00%、93.33%，差异无统计学意义（P＜ 0.05），提示CSP 并不劣于EMR。有研究[11]表明CSP 的完全切除率在93%以上。且本研究中EMR 组与CSP 组息肉回收成功率分别为90.00%、96.67%，术后3 个月CSP 组只有1 例复发，两组息肉回收成功率、复发率比较，差异也无统计学意义，更加支持了这一观点。

CSP 手术过程中，可看到息肉切除后的创面，一般这样的创面都会有毛细血管渗血，未使用高频电流渗血可以自发停止。这样的出血不具有临床意义，不会引起相关风险[12]。而以高频电凝为基础的EMR 息肉切除技术也会不可避免地遇到术中出血问题，而传统的高频电凝切除技术，由于灼烧局部溃疡可能损伤黏膜下动脉，无论使用何种预防方式，都有较高的即时出血率及＜1%的迟发出血概率。本研究结果显示，两组都有即时出血发生，CSP组即时出血2 例，EMR 组即时出血3 例，且EMR 组出现1 例延迟出血，两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），说明两种手术方式并发症总发生率都较低，可能是由于本研究选取的样本量较少，影响研究的结果。但具体来看，EMR 组即时出血患者仍多于CSP 组，且有1 例迟发性出血，说明与EMR 组相比，CSP 组即时出血率低，且无延迟性出血，具有较高的安全性。分析其原因，可能是由于CSP 使用冷圈套器机械勒除结肠小息肉，不使用高频电流，对组织创面血管损伤较小[13]。

本研究结果中，术后1 h，两组血清炎症因子IL-8、IL-12、IL-6、IL-1β 水平较手术前升高，提示两组术后存在一定的炎症反应。分析其原因，可能是经内镜治疗容易对黏膜产生损伤，黏膜炎症因子水平提高。CSP 组IL-8、IL-12、IL-6、IL-1β 指标较EMR 组低，说明CSP 可以抑制炎症因子释放，促进病情好转，分析原因可能是CSP 对消化道黏膜伤害较小[14]。2017 年欧洲胃肠内镜学会临床指南[15]指出，对于直径4 ～9 mm 的息肉，因活检钳分次钳除有较高的残留率，推荐使用CSP。本研究结果中CSP组平均切除时间、内镜操作时间低于EMR组，住院费用低于EMR 组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），提示CSP 相对于EMR，可以更好地缩短手术时间，减少患者痛苦，减轻患者经济负担，具有一定的优势。因此，有国外学者推荐使用CSP。

临床中常遇到部分患者除了服用抗凝剂外，身上还装有心脏起搏器、胰岛素泵等各种电信号为基础的医疗设备，高频电凝信号无疑会对相关设备造成影响，部分文献甚至把安装心脏起搏器列为高频电凝切除息肉的禁忌证[16]。而使用CSP 则不需要患者停止抗凝治疗，也对装有心脏起搏器、胰岛素泵等各种电信号为基础的医疗设备无影响，相对于要使用高频电流的EMR 具有一定的优势。

综上所述，CSP 用于治疗抗凝患者结肠息肉切除即时出血率低，安全性较好，且手术操作时间短，住院费用低，具有良好的优势，值得应用推广。