肘管综合征术后翻修的病因及疗效分析

苏 登 熊 敏 余晓军 李 磊 张旭林

1.四川省遂宁市中心医院骨科，四川遂宁 629000；2.四川省遂宁市中心医院门诊部，四川遂宁 629000

肘管综合征是尺神经在肘部受到卡压、牵拉等多因素引起的临床症候群[1]。外科医生采用尺神经原位松解术、尺神经前置术、肱骨内上髁切除术、尺神经沟扩大成型术、内窥镜手术等多种手术方式治疗肘管综合征[2-3]。由于术者对尺神经卡压部位的松解、尺神经前置处理、手术适应证选择等不规范，肘管综合征术后复发的患者近年来逐渐增多[4]。但是目前肘管综合征术复发，其翻修的病因仍未完全明确，治疗未达成统一共识，部分医生对翻修手术疗效存在顾虑，仍以保守治疗为主，导致翻修手术率相对较低[5-6]。因此本研究对遂宁市中心医院（本院）骨科收治的16 例肘管综合征术后复发患者进行肘管翻修术，术中探查首次手术后翻修的病因并评估翻修术后临床疗效，为治疗此类疾病提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月至2021 年4 月本院骨科收治肘管综合征术后复发患者16 例。纳入标准：①首次行肘管综合征手术，术后症状无缓解，甚至加重。产生肘部切口周围皮肤痛觉过敏、前臂感觉异常等新症状。出现上述症状经保守治疗3 个月无效者；②肘部尺神经Tinel 征阳性；③彩超或MRI 提示肘部尺神经卡压、增粗。肌电图检查示肘段尺神经运动传导速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）＜40 m/s。排除标准：①首次术后复发，无客观证据解释复发原因者；②合并神经根型颈椎病[7]、胸廓出口综合征、Guyon 管综合征等神经系统疾病者；③患焦虑、抑郁等心理疾病者。本研究经本院医学伦理委员会批准。

筛选出符合上述条件的16 例单侧肘管综合征术后复发患者，其中男10 例、女6 例；年龄40 ～63岁，平均（49.3±0.4）岁。左侧6 例，右侧10 例。首次手术方式：尺神经原位松解术5 例，尺神经前置术11 例。距首次手术时间4 ～11 个月，平均（6.0±0.3）个月。Gabel GT 肘管综合术后复发的分型[8]：Ⅰ型持续型8 例；Ⅱ型新发型5 例；Ⅲ型复发型3 例。所有患者均有环指及小指感觉减退，12例有骨间肌萎缩和爪形手畸形。16 例患者均有疼痛，7 例有夜间疼醒症状。

1.2 方法

采用臂丛麻醉，平卧位。上臂近端使用无菌气囊止血带，手术开始时驱血。沿原切口以肘内髁为中心，向远近端延长切口，长度15 ～18 cm。显露至皮下组织层后掀起皮瓣，注意辨识前臂内侧皮神经，若见损伤后形成痛性神经瘤，则在正常神经界面切除神经瘤。若有粘连卡压，则进行神经松解。采用两端向中心汇合法，从两端正常尺神经向一期手术段尺神经进行游离松解。探查松解尺神经五个常见潜在卡压部位[9]：Struthers 弓、内侧肌间隔、肘管、Osborne 韧带、屈肌-旋前圆肌深层腱膜。若探查见卡压的组织，术中给予彻底松解。松解游离出尺神经后，常见尺神经被瘢痕组织包裹，显微镜下精细操作，松解切除瘢痕组织，并行神经外膜切开减压。分离出3 cm×4 cm 皮下组织瓣，尺神经在内髁前方皮下前置。容纳尺神经的皮下组织瓣隧道以通过一指为通畅标准。创面彻底止血，切口内放置负压引流管。术后屈肘90°石膏托外固定3周。

1.3 观察及随访指标

观察术中尺神经的卡压及走行情况，总结翻修手术的病因。术后门诊随访10 ～22 个月，平均（13.1±2.3）个月。测量术前及术后第12 个月肘段尺神经MNCV、小指远节指腹两点辨别觉（2-point discrimination，2-PD）、疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分。使用肘管综合征功能评定标准[10]评价术后功能恢复优良率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行分析。计数资料以[n（%）]表示，计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 翻修手术的病因统计

本研究每个患者均包含2 ～5 个因素同时合并出现，16 例患者总共51 个翻修因素（其中3 例包含2 个因素，8 例包含3 个因素，4 例包含4 个因素，1 例包含5 个因素）。见表1。

表1 16例肘管综合征患者翻修手术的病因统计（%）

2.2 翻修术后疗效情况

16 例翻修患者早期1 周内诉手部轻快感，2 周内逐渐出现尺神经支配区域的麻痛症状减轻。12 例术前存在骨间肌萎缩和爪形手患者，术后第12 个月骨间肌萎缩均明显改善，爪形手畸形消失8 例，爪形手畸形未缓解4 例。术后第12 个月随访肘段尺神经MNCV、2-PD、VAS 评分均有改善，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。术后功能评价：优6 例、良6 例、可4 例，优良率为75.0%。

表2 术前及术后第12个月临床结果比较（±s）

表2 术前及术后第12个月临床结果比较（±s）

注 MNCV：运动传导速度；2-PD：小指远节指腹两点辨别觉；VAS：疼痛视觉模拟评分法

时间MNCV（m/s）2-PD（mm）VAS 评分（分）Ⅰ型（n=8）Ⅱ型（n=5）Ⅲ型（n=3）全部病例（n=16）Ⅰ型（n=8）Ⅱ型（n=5）Ⅲ型（n=3）全部病例（n=16）Ⅰ型（n=8）Ⅱ型（n=5）Ⅲ型（n=3）全部病例（n=8）术前 20.1±3.2 32.3±3.0 25.3±2.1 24.9±6.2 8.5±1.2 6.0±1.4 7.0±1.0 7.4±1.6 7.1±0.8 7.6±0.5 6.3±0.6 7.1±0.8术后 46.6±2.7 42.5±3.0 47.5±1.3 45.5±3.2 4.3±0.9 3.2±0.4 4.0±1.0 3.9±0.9 1.6±0.5 2.0±0.2 1.3±0.6 1.7±0.6 t 值20.6515.0229.9719.97110.3194.2215.19610.44214.55214.0008.66022.564 P 值0.0020.0070.0070.0010.0030.0130.0350.0020.0010.0030.0130.002

2.3 典型病例分析

患者男，54 岁。因“左侧肘管综合征术后环、小指麻木及疼痛不适5 个月”入院。诊断：重度肘管综合征术后复发（Ⅰ型）、左肘外翻畸形。手术行左侧肘管翻修，尺神经松解及皮下前置术，见图1。术中探查见失败因素有：首次选择尺神经原位松解术；尺神经周围瘢痕形成；小切口手术，肘上Struthers 弓处卡压及肘下屈肌-旋前圆肌深层腱膜卡压未解除。

图1 重度肘管综合征术后复发患者（行肘管翻修、尺神经松解+皮下前置术）

3 讨论

为进一步为提高肘管综合征手术后临床疗效，以本研究病例进行翻修病因分析：①解剖不熟悉，或追求小切口，导致尺神经潜在卡压部位未完全解除。Struthers 弓和内侧肌间隔是肘段尺神经近端潜在卡压部位，尤其是神经前置术后[9]。屈肌-旋前圆肌深层腱膜位于腕屈肌腱膜远端。尺神经肘段五个常见卡压点跨度长约14 cm，因此在探查尺神经时需要足够长的手术切口[6]。赵睿等[4]研究20例肘管综合征术后复发患者，结果指出20 例患者手术切口均较短，建议切口长度应为15 ～20 cm。尺神经常见5 个卡点未彻底解除，是首次手术失败的主要原因之一。②粗暴操作损伤前臂内侧皮神经。本研究5 例Ⅱ型新发症状患者，均有前臂内侧皮神经损伤。前臂内侧皮神经后支跨过肘管综合征手术切口区域，并位于内上髁远端约3.5 cm 处[11]，容易被损伤。Mackinnon 等[12]回顾分析手术治疗100例肘管综合征术后复发患者，其中55 例疼痛位于前臂内侧皮神经支配区域，73 例术中探查发现神经瘤形成。③尺神经前置时采用肌肉间前置术。肌肉间前置因操作复杂，术后渗血，尺神经通道狭小，容易产生粘连和继发卡压，目前肌肉间前置不建议使用。④尺神经原位松解术适应证选择不当。针对重度肘管综合征，以及肘关节畸形、尺神经半脱位所致肘管综合征患者，多数学者推荐行尺神经前置术[13]。本研究图1 典型病例患者，术前诊断重度肘管综合征、肘外翻畸形，首次应选择尺神经前置术。⑤尺神经前置后固定不稳定，再次脱位回移致重新卡压。故术中需检查缝合后容纳尺神经皮下筋膜瓣的稳定性。应避免对前置的尺神经外膜进行缝线悬吊固定，因悬吊固定将会导致尺神经在缝线处成角卡压。⑥尺神经周围瘢痕形成。Mackinnon 等[12]报道，尺神经周围瘢痕形成是肘管综合征术后复发的主要原因。该原因是卡压部位解除不完全，尺神经前置后扭转、成角，前置筋膜瓣隧道容积小，止血不彻底等综合不利因素造成。本研究11 例（发生率为68.8%）尺神经瘢痕形成，发生率最高。

Aleem 等[14]发现，肘管综合征术后复发，通过翻修手术虽然79%的患者临床症状改善，但与首次手术相比，翻修病例的预后还是较差。另外21%的患者McGowan 评分随着时间延长，还将不断变差。肘管翻修手术能明显改善顽固性疼痛和感觉异常，但手内在肌运动功能恢复存在很多不确定因素[8，11，14]。Caputo 等[15]对20 例肘管综合征术后复发患者进行尺神经松解前置术，术后15 例随访结果评定为良好和极好。与本研究结果一致。

综上所述，肘管综合征术后翻修的病因为多个因素同时存在所致。肘管翻修术后功能有明显改善，但仍不及首次手术成功的患者。因此首次手术应规范化手术操作，避免上述导致翻修的致病“陷阱”，减少此类失败病例的产生。