宫腔镜下不同手术方式治疗子宫内膜息肉的临床疗效分析

邓丽霞 周 莹

湖北省潜江市中心医院，湖北潜江 433100

子宫内膜息肉是妇科宫腔病变常见的良性病变之一，主要由于局部子宫内膜腺体和间质过度增生，导致被覆上皮突出于周围子宫内膜而形成的良性增生性病变。可发生于青春期以后的任何年龄，以35岁以上的妇女多见，亦是绝经期后子宫出血的重要原因之一[1]。相关研究表明，估计育龄期、围绝经期及绝经后人群总体患病率为7.8%～34.9%[2]，子宫内膜息肉分别占绝经前、绝经后异常子宫出血的10%～40%和10.1%～38.0%[3]。临床上常用治疗手段为手术及药物治疗，但药物治疗往往只能暂时控制患者症状，无法起到根治目的。随着手术技术的不断改良，宫腔镜手术被广泛应用于临床[4-5]。基于此，本研究探讨了宫腔镜下刮宫术和宫腔镜下电切术治疗子宫内膜息肉的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2022年1月潜江市中心医院（本院）收治的80例子宫内膜息肉患者作为研究对象，采用随机数表法分为对照组和观察组，每组各40例。对照组年龄28～55岁，平均（41.45±7.48）岁；病程1～12个月，平均（6.48±3.06）个月；息肉类型：单发息肉23例、多发息肉17例。观察组年龄29～59岁，平均（43.04±8.12）岁；病程1～12个月，平均（6.06±2.80）个月；息肉类型：单个息肉患者30例、多个息肉患者10例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准后实施（伦理号：2021LW004），患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①根据症状、影像学检查符合《妇产科学》（第4版）[6]中子宫内膜息肉的诊断标准；②既往未使用过任何激素类药物治疗；③对手术、麻醉药物无过敏及禁忌证者；④临床资料完整。

排除标准：①患有子宫方面的畸形或合并有子宫内膜恶性病变等；②严重内科疾病，心肺功能异常；③伴有出凝血障碍等其他出血相关病变者；④存在意识障碍或精神异常无法配合者。

1.3 方法

两组患者在手术前进行常规术前准备，术前对患者的基本生命体征进行监测，在患者月经干净1周内进行手术治疗，两组术前均在患者阴道后穹窿处给予米索前列醇阴道片（广州朗圣，国药准字H20203249，规格：25 μg×1片/盒）25 μg，软化宫颈。

对照组采用宫腔镜下诊刮术：在腰椎麻醉下取膀胱截石位，常规消毒铺巾，判断子宫前后位，再次消毒阴道及宫颈，以宫颈钳钳夹宫颈前唇，探针探宫腔深度，扩宫棒扩张宫颈至10号。置入A4674A Olympus宫腔镜（日本），采用氯化钠注射液作为膨宫液进行膨宫操作，合理控制液体流速为0.3 L/min，膨宫压力控制在90～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），探查宫腔形态、内膜结构、息肉位置、大小及数量，探查宫底及输卵管开口情况，再次确定息肉部位、大小及个数，退出宫腔镜，进行刮宫操作。根据患者实际情况，选择大小合适的吸头，负压控制在300～400 mmHg的操作下，吸刮宫腔数周，彻底刮除宫腔内息肉，再次置镜探查，确保清除干净后取镜。

观察组采用宫腔镜下电切术：术前准备、软化宫颈、探查操作及宫腔镜设备同对照组，宫腔镜下探查子宫内膜息肉具体位置，明确息肉数量及大小，在宫腔镜直视下，取环状电极，电极功率控制在40～60 W，电切息肉基底部，子宫内膜息肉蒂直径1～1.5 cm的，可以一次性切除，对于子宫内膜息肉蒂直径超过1.5 cm的，可以分多次切下息肉，电凝止血出血部位，完成手术操作[7]。

术后两组患者24 h内均预防性使用抗生素治疗，给予醋酸甲羟孕酮片（浙江仙琚，国药准字H33020715，规格：2 mg×100片/盒）4 mg/次，每天2次，连服21 d。术后每3个月随访1次，共随访12个月。

1.4 观察指标及评价标准

①详细记录两组患者手术时间、术中出血量、住院时间情况；②临床疗效比较，分别于术前及术后12个月在月经干净第3天行阴道超声检查及血常规检查，比较两组子宫内膜厚度及血红蛋白变化情况；③比较术前及随访12个月，两组患者空腹外周静脉血中，酶联免疫吸附实验检测血清血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平变化情况；④统计两组术后随访12个月并发症情况：包括感染、低钠血症（术后2 h内抽取静脉血，检测患者血清钠浓度，<135 mmol/L为低钠血症）、宫腔粘连、宫颈管狭窄、不孕（指夫妻双方有正常性生活未采取避孕措施而持续超过1年仍未怀孕）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较用独立样本t检验，组内比较用配对样本t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较行χ2检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标与住院时间比较

观察组手术时间、术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）。观察组住院时间短于对照组，但差异无统计学意义（P> 0.05）。见表1。

表1 两组手术指标与住院时间比较（）

表1 两组手术指标与住院时间比较（）

组别n手术时间（min）术中出血量（ml）住院时间（d）观察组4027.04±7.9720.00±6.484.84±2.14对照组4033.22±4.5233.50±6.605.06±1.81 t值5.3430.1220.015 P值0.0030.0000.660

2.2 两组临床疗效比较

两组治疗前子宫内膜厚度、血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P> 0.05）；治疗后，两组子宫内膜厚度低于治疗前，血红蛋白水平均高于治疗前，差异有统计学意义（P< 0.05），观察组子宫内膜厚度低于对照组，观察组血红蛋白水平高于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较（）

表2 两组临床疗效比较（）

注 与同组治疗前比较，aP < 0.05

组别n子宫内膜厚度（mm）血红蛋白（g/L）治疗前治疗后治疗前治疗后观察组408.60±1.224.60±0.93a76.03±7.72104.38±7.45a对照组408.08±1.215.25±0.71a76.78±6.8090.45±9.20a t值1.9393.5230.4617.438 P值0.0560.0010.6460.000

2.3 两组治疗前后血清VEGF水平比较

两组治疗前血清VEGF水平比较，差异无统计学意义（P> 0.05）；治疗后，观察组及对照组VEGF表达水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P< 0.05），且观察组VEGF低于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后血清VEGF水平比较（ng/L，）

表3 两组治疗前后血清VEGF水平比较（ng/L，）

组别n治疗前治疗后t值P值观察组40130.78±2.5936.85±1.363.7970.000对照组40129.80±3.0047.78±1.234.6900.000 t值1.5557.547 P值0.1240.000

2.4 两组并发症发生情况比较

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

子宫内膜息肉是发生于女性子宫内膜基层的一种局限增生现象，常由慢性炎症刺激导致，从而诱发炎性息肉，包括间质、厚壁血管及腺体组织。存在单发或多发两种形态，有些可依靠月经来潮自行脱落。体积小的息肉，无明显临床症状，多不易被发现。体积大的或多发的内膜息肉常导致月经周期延长、淋漓不净、不孕等现象[8]，通过妇科超声可进一步鉴别。相关研究表明，不孕育龄期女性患者群体中，子宫内膜息肉的病因占比为2.8%～3.9%，严重影响了女性生殖功能，导致女性焦虑，影响身心健康[9]。随着科学技术不断进步，临床医学不断发展，对子宫内膜息肉的研究逐渐深入。子宫内膜息肉主要由于长期雌激素水平刺激，导致体内内分泌功能紊乱，形成宫腔炎性息肉，但具体机制尚未完全明确，临床上以手术及药物治疗为主。且随着宫腔镜等微创技术水平的发展，宫腔镜下手术越来越得到认可，但子宫内膜息肉宫腔镜下具体手术方式有待进一步探究[10-11]。

宫腔镜下诊刮术，主要选用合适大小的刮匙刮除患者宫腔内息肉，手术操作简单，操作力度更容易把控，子宫穿孔风险较小，但无法彻底清除子宫内膜息肉。且诊刮次数较多，可能需多次刮宫才能完全清除宫腔表面息肉，容易损伤子宫壁，导致子宫内膜受损严重，术后并发症更多，且容易复发[12]。与本研究中，宫腔镜下诊刮术术后感染、宫腔粘连、宫颈管狭窄及不孕症的总发生率较宫腔镜下电切术发生率高相一致。由于本研究样本数量有限，患者术后并发症同时受到手术者技术、术后护理等其他因素影响，存在一定统计偏差，需更大样本量统计进一步佐证。

宫腔镜下电切术是通过环状电极直接作用于息肉根部，在宫腔镜直视下进行子宫内膜息肉的切除，能彻底清除息肉，且对患者内膜及子宫壁损伤更小，术后并发症更少，复发率更低。同时宫腔镜直视下行电切术，能够清晰准确定位子宫内膜息肉位置、大小、数量及形态，实施针对性切除，手术时间更短，同时可避免手术的副损伤，术中出血量进一步降低，更有利于患者术后康复[13]。与本研究结果相符。

本研究显示，治疗前和随访12个月后，观察组与对照组比较，子宫内膜厚度更薄，血红蛋白恢复情况更好。说明宫腔镜下电切术治疗子宫内膜息肉效果更好，恢复更快。陈礼梅等[14]研究表明，宫腔镜电切组对改善子宫内膜厚度和月经量作用明显，与本研究相符。原因可能为：宫腔镜电切术使子宫内膜息肉漏切率进一步减少，对于直径小，且隐匿于两宫角的息肉，宫腔镜电切术明显优于诊刮术[15]。宫腔镜电切术能完整切除子宫内膜息肉根部的同时，对其他部位内膜损伤小，术后子宫内膜厚度、光滑度和平整度优于宫腔镜下刮宫术[16]。从而术后月经及血红蛋白恢复情况，宫腔镜电切术效果更佳。

VEGF是与血管生成关系最为密切的因子之一，有研究表明[17]VEGF在初发及复发型子宫内膜息肉中呈高表达，提示VEGF在子宫内膜息肉的发生发展中关系重大。相关研究指出，VEGF高表达，可与其受体大量结合，使内皮细胞有丝分裂能力增强，形成大量新生血管。同时增加血管通透性，为血管新生创造有利环境[18]，导致子宫内膜息肉进一步增多。本研究表明术前观察组与对照组VEGF表达情况比较，差异无统计学意义（P> 0.05）。术后随访12个月，观察组与对照组VEGF表达水平低于治疗前。且观察组VEGF低于对照组，差异有统计学意义（P> 0.05）。与陈礼梅等[14]研究一致。

术后12个月，观察组并发症3例（7.50%），对照组并发症11例（27.50%），与刁赢[19]研究相符，其研究表明，宫腔镜下刮宫术后宫腔粘连、宫颈管狭窄及不孕的总发生率明显高于宫腔镜下电切术，原因可能为刮宫术，刮宫范围大，对子宫内膜及宫颈管损伤大于宫腔镜下电切术。但由于研究例数少，随访时间短，且不孕症的病因多种多样，需进一步增加样本量及控制指标，进一步深入研究。

子宫内膜息肉发病高危因素主要包括年龄因素、雌激素相关性疾病因素、代谢综合征相关性疾病因素、他莫昔芬的应用因素[20]，以及感染、宫腔操作史及遗传相关因素[21]。手术治疗为主要治疗手段，术后有一定再发率，常辅以药物治疗。常见的有孕激素类药物、口服避孕药、术后放置左炔诺孕酮宫内缓释系统、促性腺激素释放激素激动剂[1]。本研究中主要采用口服醋酸甲羟孕酮防止复发。在临床应用过程中，须因人而异，结合患者高危因素、生育需求、不同病理类型综合判断，选择出最适合患者的治疗方式。

综上所述，采用宫腔镜下电切术治疗子宫内膜息肉与宫腔镜下刮宫术相比，疗效更确切。可有效地改善月经及一般情况，并调节VEGF水平，减少子宫内膜息肉疾病的再次发生，值得临床上进一步探讨和推广。