瘦素、尿酸与2 型糖尿病合并肥胖的关系

牛 玲，李博一，苗翠娟，张 程，唐 艳，刘 方，马 蓉

（昆明市第一人民医院内分泌科，云南 昆明 650011）

2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）和肥胖是威胁人民健康的常见慢性营养代谢性疾病，是全球性重大的公共卫生问题。且两者关系密切，可能有共同的发病因素并通过一些脂肪细胞因子互相影响。瘦素（leptin，LEP）能通过内分泌、旁分泌等途径对胰岛素在靶组织的生物效应进行调节[1]。动物实验表明，过量摄食后肥胖的动物，体内瘦素水平升高，存在瘦素抵抗[2]。但瘦素对肥胖的2 型糖尿病患者有无影响尚不清楚，本研究拟探讨2 型糖尿病合并肥胖患者瘦素水平，并分析肥胖与血脂、血糖、尿酸等代谢性指标的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2023 年3 月至2023 年7 月在昆明市第一人民医院内分泌科住院的初诊2 型糖尿病患者111 例，其中男性63 例，女性48 例，依据2020年版《中国2 型糖尿病防治指南》[3]标准诊断糖尿病及肥胖，并排外糖尿病急性并发症，病理性肥胖，其他内分泌疾病者，严重肝肾功能不全，肿瘤、感染者。所有研究对象均签知情同意书，并经昆明市第一人民医院伦理委员会批准（YLS2022-56）。

1.2 分组

按体重指数（body mass index，BMI）将受试者分组为T2DM 正常体重组（18.5＜BMI ≤ 24 kg/m2）69 例，T2DM 合并肥胖组（BMI ≥ 28 kg/m2）42 例。

1.3 观察指标

1.3.1 病史采集及查体记录受试者的一般资料，包括吸烟史、饮酒史，测量右上臂收缩压（SBP）/舒张压（DBP），根据体重（W），身高（H）计算体重指数（BMI）。

1.3.2 生化指标次晨取静脉血测空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、肝肾功能、电解质、甲功、血脂指标（TC、TG、HDLC、LDLC）、尿酸（UA）、25-羟基维生素D 水平。住院期间按标准方法行OGTT 试验，检测空腹血糖（FPG）、OGTT-2h 血糖，化学发光法检测空腹胰岛素（FINS）、2 h 胰岛素（INS）水平（单位：mIU/L）。采用HOMA-IR 即稳态模型评估胰岛素抵抗HOMAIR=FPG X FINS/22.5）。

1.3.3 脂联素、瘦素测定取静脉血4～5 mL，-80 ℃保存待检。购进试剂盒（Solarbio 公司），采用ELISA 按试剂盒说明书检测LEP。

1.4 统计学处理

本研究数据经SPSS27.0 统计软件包处理。正态计量资料使用均数±标准差（）表示。采用t检验进行两独立样本比较。非正态计量资料使用M（P25，P75）表示，采用秩和检验。计数资料采用率表示法，进行χ2检验。采用Logistic回归分析筛选2 型糖尿病合并肥胖的独立危险因素。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

饮酒情况、OGTT-2h、HBA1c、UA 相比，差异有统计学意义（P＜0.05），而LEP、性别、吸烟情 况、年 龄、SBP、DBP、TC、TG、HDLC、LDLC、FPG、FINS、INS-2h、HOMR-IR 差异均无统计学意义（P＞ 0.05 ），见表1。

表1 研究对象的一般资料比较 [/M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of general data of study [/M（P25，P75）]

表1 研究对象的一般资料比较 [/M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of general data of study [/M（P25，P75）]

*P＜0.05 。

2.2 Logistic 回归分析

将LEP 及单因素分析组间差异具有统计学意义的变量，即饮酒情况（1 为无，2 为有）、OGTT-2h、HBA1c、UA 作为因变量，2 型糖尿病有无肥胖作为自变量（1 为无，2 为有），进行二元Logistic回归分析，以筛选2 型糖尿病合并肥胖的独立危险因素。结果显示：OGTT-2h、HBA1c、UA 可进入方程（P＜0.05），LEP、饮酒情况未进入方程，见表2。

表2 Logistic 回归分析Tab.2 Logistic analysis

3 讨论

2 型糖尿病是内分泌科住院患者的常见疾病，其持续的高血糖可致糖尿病微血管病变（包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变），糖尿病神经病变及心脑血管病等一系列并发症的发生发展。目前，我国糖尿病患病率从1980 年的0.67%飙升至2017 年的11.2%[3]。2021 年IDF 糖尿病地图显示[4]，我国糖尿病患者人数为1.298 亿，居世界之首，流行趋势不容乐观。

肥胖是营养失调的一种表现，中国2015 年的调查数据显示：18 岁及以上人群超重占比高达30.1%，而肥胖比率11.9%[5]。且肥胖和T2DM 关系密切，超重及肥胖患者糖尿病的发病率更高。中国2015 年至2017 年的调查显示：体重指数在 ≥25 kg/m2，又＜30 kg/m2的人群中，糖尿病发病率已达13.8%。若体重指数 ≥ 0 kg/m2，则糖尿病发病率可增加到20.1%[6-7]。另外，在糖尿病患者中，超重人群高达41%、肥胖则为24.3%[8]。

糖尿病和肥胖可能通过一些脂肪细胞因子互相影响。目前认为，瘦素抵抗也称为高瘦素血症可能是肥胖发病机制之一。

对于LEP 与2 型糖尿病、肥胖的关系，国内外已有不少报道，但还是有不同结论。Reilly 等[9]发现T2DM 患者血清瘦素水平与BMI、WHR 等相关。血清瘦素水平增高，胰岛素抵抗也将随之增加[10-12]。李宝新[13]报道，随着BMI 的增加，糖尿病患者LEP 渐增高，其中，在糖尿病肥胖组LEP 水平最高（6.33±0.69）ng/mL；进一步回归分析表明：腰臀比、体重指数、低密度脂蛋白、空腹胰岛素水平、HOMA-IR 均是血清瘦素的独立影响因素。但也有报道[14-16]认为：瘦素并不影响糖尿病的发生发展。周亚茹将2 型糖尿病患者按BMI-25 分组为非肥胖组和肥胖组，同样发现瘦素浓度差异无统计学意义。

目前，云南地区尚未见LEP 与2 型糖尿病合并肥胖关系的报道。笔者将111 例初诊尚未接受治疗的2 型糖尿病患者按BMI-28 分组为正常体重组和肥胖组，结果发现：非肥胖的2 型糖尿病患者LEP 水平已明显升高，为8.20（4.84，9.76 ）ng/mL，高于李宝新等[13]报道的LEP 水平（6.33 ±0.69）ng/mL。肥胖组LEP 水平较正常体重组有增加，但差异无统计学意义（P＞ 0.05 ）。与国外Wauters M[10]，Fischer S[17]，国内周亚茹等[18]的报道一致。进一步Logistic回归分析显示：LEP 未进入方程。各研究结论不一致的原因可能为：（1）研究入组人群要求不一致；（2）采用的肥胖诊断标准不一致；（3）样本量少。下一步笔者将扩大样本量，并采用不同BMI 诊断切点进行比较，希望能够为2 型糖尿病的体重管理提供新思路及依据。

高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）是一类嘌呤代谢性疾病。HUA 患病率也呈逐年上升趋势.特别是在经济发达的城市和沿海地区，HUA 患病率达5%～23.5%[19-21]，接近西方发达国家水平[22]。HUA 是代谢性疾病（糖尿病、代谢综合征、高脂血症等）、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素。

2 型糖尿病患者往往同时合并肥胖、高尿酸血症、高血压、高血脂等代谢紊乱。国外有报道，尿酸升高与胰岛素抵抗显着相关，可作为2 型糖尿病患者胰岛素抵抗的指标[23]。最近，1 项印度横断面研究[24]在对402 名新发糖尿病患者（男性284 名，女性 118 名）按BMI 分组（＜ 18.5 kg/m2为体重过轻、18.5～23 kg/m2为体重正常、＞23～27.5 kg/m2为超重、＞ 27.5 kg/m2为肥胖）研究发现：血清尿酸水平与全身性肥胖独立相关（P＜0.001）。国内吴敏[25]、朱丽芹[26]的研究也得出相同结论。

目前，云南地区尚未见SUA 与2 型糖尿病合并肥胖的相关性报道。本研究还发现，肥胖组SUA 水平更高，进一步Logistic回归分析显示：尿酸可进入方程（OR值1.015，95%CI：1.002～1.029，P=0.020），提示尿酸是2 型糖尿病合并肥胖的独立危险因素，积极降尿酸治疗可能对改善2 型糖尿病患者的体重有益处。推荐对新发2 型糖尿病患者常规评估血尿酸水平，以预防和治疗高尿酸血症及其相关并发症[27]。

笔者的研究还发现，在初诊2 型糖尿病患者中，无论是否肥胖，其25-羟基维生素D 水平均小于30 ng/mL，提示维生素D 减少。维生素D 减少及慢性负钙平衡，可导致继发性甲旁亢，进而发生另一代谢性疾病骨质疏松症。对于初诊2 型糖尿病患者，积极补充维生素D 意义重大。

本研究还观察到，在初诊2 型糖尿病患者中，无论是否肥胖，均存在高水平HOMR-IR。对于初诊2 型糖尿病患者，应通过改变生活方式，减重，使用二甲双胍，噻唑烷二酮类药物，GLP-I受体激动剂等改善胰岛素抵抗药物，使患者尽早获益。

综上所述，2 型糖尿病和肥胖发病机制复杂，初诊2 型糖尿病患者存在不同程度胰岛素抵抗、高瘦素水平及合并高尿酸血症等其他代谢性疾病，应综合管理其代谢异常指标，尤其是体重的管理尤为重要，从而防治糖尿病慢性并发症，使患者长期获益。