基于Kano 模型的乳腺癌根治性手术后患者支持性照护需求调查

刘 婧 ，严 梅 ，陈亚爽 ，杜丽钰 ，黄思思

（1）昆明医科大学护理学院，云南 昆明 650500;2）云南省肿瘤医院/昆明医科大学第三附属医院护理部，云南 昆明 650118）

目前乳腺癌严重威胁着女性健康，以清除癌肿为目的的根治性手术仍是治疗乳腺癌的常用方法之一[1]，但是术后患者面临着身体、心理、精神等多方面的压力和需求。有研究显示[2]，乳腺癌术后患者的支持照护性需求呈多层次的动态变化。支持性照护需求由Fitch[3]提出，指除治疗干预措施外，与帮助和支持患者身心康复密切相关的需求，包括生理、日常生活、情感、心理、精神、信息和社会需求。而由Noriaki Kano 发明的Kano 模型可用于患者需求分类和优先排序[4-5]。本研究拟对云南地区乳腺癌根治性手术后患者的支持性照护需求进行现状调查，运用Kano 模型对支持性照护需求进行分类，并识别需要优先改进的需求，为进一步研究乳腺癌患者支持性照护干预方案以提升患者就医体验感和满意度提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取2021 年6 月至2021 年12 月在云南省某三甲肿瘤专科医院乳腺外科住院的210 例女性乳腺癌患者作为研究对象。纳入标准：（1）组织病理学检查确诊为原发乳腺癌[6]，经根治性手术治疗后的住院患者，知晓病情和治疗方式；（2）籍贯为云南省，女性；（3）文化程度为小学及以上；（4）可以独立完成问卷填写；（5）愿意参加本研究，签署知情同意书。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤；（2）有严重的精神、心理等问题或沟通交流障碍或有阅读及填写障碍者。本研究已通过云南省肿瘤医院伦理审查（KYLX2023-132）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表一般资料表由本研究者设计，患者资料包括年龄、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入、病期、主要照顾者、已接受的治疗方式。

1.2.2 基于Kano 模型的乳腺癌患者支持性照护需求问卷本研究自行设计“基于Kano 模型乳腺癌患者支持性照护需求问卷”。该问卷条目基于癌症患者支持性照护需求问卷（supportive care needs survey short form，SCNS-SF34）[7-8]中的34 个条目，采用Kano 模型问卷形式，将每个条目设计为正向和负向2 个问题，一个问题为“如果提供这项需求，您的态度如何”；另一个问题为“如果不提供这项需求，您的态度又如何”，每个问题均有5 个可供选择的答案（喜欢、应是如此、无所谓、能容忍、不能容忍）。选取云南省三甲医院乳腺科17 名具有丰富乳腺癌治疗及护理工作经验的专家完成2 轮函询，年龄（48.50±3.10）岁，博士2 名、硕士5 名、本科10 名，副高级职称以上8 名、中级职称9 名。2 轮函询问卷有效回收率分别为94%、88%，专家的权威程度分别为0.812、0.845，专家的协调系数分别为0.21、0.19。经检验，该问卷的Cronbach’s α 为0.907，内容效度为0.830。

1.3 调查方法

由接受过培训的护士开展调查，以匿名调查方式，在征得研究对象同意后，问卷发放员讲解研究目的和填写注意事项后，由研究对象单独填写，填毕立即收回问卷。

1.4 Kano 模型需求分类方法

在Kano 模型中[9]，根据不同类型的需求与用户满意度之间的关系，可分为必备型需求（mustbe requirement，M）、期望型需求（one-dimensional requirement，O）、魅力型需求（attractive requirement，A）、无差异需求（indifferent requirement，I）、反向型需求（reverse requirement，R）及可疑需求（questionable requirement，Q）。本研究按照Kano 模型需求分类属性评估方法[9]，见表1，将200 名研究对象的每个条目的分类频数进行累加，以频数最高的类别作为该条目的分类类别，分别计算出34 个支持性照护需求条目的分类频数，以确定其相应的分类属性。

表1 Kano 模型需求分类属性评估表Tab.1 Kano model needs classification attribute evaluation table

1.5 Better-Worse 二维矩阵分析方法

根据研究对象的34 个支持性照护需求条目分类属性，计算每个条目的Better 系数值（又称为SI）和Worse 系数值（又称为DSI）[9]，SI=（A+O）/（A+O+M+I），DSI=-1 ×（M+O）/（A+O+M +I）。当SI 和DSI 绝对值均 ＞ 0.5 时判定为期望需求（O）；当SI 和DSI 绝对值均＜0.5 时为无关需求（I）；当SI ＞ 0.5、DSI 绝对值均＜0.5 时为魅力需求（A）；当SI＜0.5、DSI 绝对值 ＞ 0.5 时为必备需求（M）。为进一步直观地显示需求分类情况，绘制Better-Worse 二维矩阵分析图[10]。以DSI 绝对值=0.5 和SI=0.5 为界限将矩阵图划分为4 个象限，第一、第二、第三、第四象限分别对应O、A、I、M4 种类别的需求。

1.6 需要改进需求的筛选及排序方法

在Better-Worse 二维矩阵图中，绘制半径为0.707 的1/4 圆弧作为要素选择线[11]，位于要素选择线左侧的项目属于可以暂时不改进的需求，用灵敏度[12]（R，R＝确定需求的优先改进次序，需求的灵敏度越高，说明调查对象对需求的体验越敏感，越需要优先改进。

1.7 统计学处理

应用EXCEL 和SPSS26.0 数据分析软件，完成问卷录入、整理和数据分析。计数资料采用频数和构成比描述，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）进行描述性统计。应用Kano模型分类频数统计方法，对乳腺癌患者支持性照护需求的属性进行分类，进一步应用Better-Worse 二维矩阵分析方法明确判定需求类别，同时应用要素选择线筛选出需要改进的需求，进一步应用灵敏度衡量改进的优先次序。

2 结果

2.1 研究对象的基本情况

本研究共发放调查问卷210 份，有效回收200 份，有效回收率为95.2%。研究对象的年龄为20～29 岁患者5 例（2.5%），30～39 岁患者29例（14.5%），40～49 岁患者81 例（40.5%），50～59 岁患者61 例（30.5%），60～69 岁患者20例（10.0%），70 岁及以上患者4 例（2%）；文化程度为大专及以上患者63 例（31.5%），高中、中专或职高文化程度患者45 例（22.5%），初中文化程度患者44 例（22.0%），小学文化程度患者48 例（24.0%）；婚姻状况为已婚患者179 例（89.5%），未婚或离异或丧偶患者21 例（10.5%）；家庭月收入为2 000 元以下患者111 例（55.5%），2 000～2 999元患者41 例（20.5%），3 000～4 999 元患者38 例（19.0%），5 000 元及以上患者10 例（5.0%）；疾病分期为Ⅰ期患者23 例（11.5%），Ⅱ期患者122 例（61.0%），Ⅲ期患者37 例（18.5%），Ⅳ期患者18例（9.0%）；主要照顾者为配偶照顾者134 例（67.0%），子女照顾者40 例（20.0%），父母照顾者11 例（5.5%），护工或保姆或亲戚照顾者15 例（7.5%）；已接受手术患者64 例（32.0%），手术 +化疗患者109 例（54.5%），手术+放疗患者5 例（2.5%），手术+化疗+放疗22 例（11.0%），见表2。

表2 研究对象的一般情况（n=200）Tab.2 General profile of the study subject（n=200）

2.2 基于Kano 模型的乳腺癌根治性手术后患者支持性照护需求分类

经过Kano 模型需求属性分类以及Better-Worse 二维矩阵分析，在34 项支持性照护需求中，4 项（11.76%）属于期望需求，23 项（67.65%）属于魅力需求，2 项（5.88%）属于必备需求，5 项（14.71%）属于无差异需求，见表3 及图1。

图1 乳腺癌根治性手术后患者支持性照护需求Better-Worse 二维矩阵Fig.1 A better-worse two-dimensional matrix of supportive care needs of patients after Radical Breast Cancer Surgery

表3 乳腺癌根治性手术后患者支持性照护需求分类（n=200）Tab.3 Classification of supportive care needs of patients after Radical Breast Cancer Surgery（n=200）

2.3 基于Kano 模型的乳腺癌根治性手术后患者支持性照护需求改进的优先次序分析

根据Better-Worse 二维矩阵图中的要素选择线分析，有15 项需求进入到需要改进的范围，见图1。根据灵敏度（R）判断15 项需求改进的优先次序，灵敏度最高为 0.228，最低为0.012，见表4。

3 讨论

3.1 基于Kano 模型的乳腺癌根治性手术后患者支持性照护需求中的必备需求（M）分析

本研究结果显示，必备需求共2 项（5.88%），即卫生系统与信息需求维度中的“医务人员能告知您的癌症已控制或缓解”和生理与日常生活需求维度中的“疼痛”，乳腺癌患者认为这些需求是医务人员必须做到的，是最基本的需求，如果及时提供这些需求，不会提升患者的满意度，但是如果不能提供这些需求，患者的满意度会大幅降低。这与盛源[13]、谌永鸿[14]的研究结果类似。而且，“医务人员能告知您的癌症已控制或缓解”的灵敏度较高，是需要改进的需求。提示医务人员应该全力满足这些最基本的需求。有研究显示[2]，患者及其照顾者对病情告知的态度是动态变化的，不同患者获知疾病诊断后的反应也不同。建议医务人员在开展疾病告知前，应评估患者的心理状态、经济水平及文化程度，以选择适宜的疾病诊断告知模式[15]。另外，疼痛是患者的主观体验，在实际临床工作中，疼痛的支持性照护存在一定的难度。建议医务人员应以专业的技能，协同多学科团队，为出现疼痛症状的乳腺癌患者提供合理、有针对性以及有效的疼痛管理[16]。同时指导患者主动报告疼痛症状，以帮助患者得到及时、专业的诊治[17]。

3.2 基于Kano 模型的乳腺癌根治性手术后患者支持性照护需求中的期望需求（O）分析

本研究结果显示，期望需求有4 项（11.76%），即卫生系统与信息需求维度中的“解释有关检查”、“选择有关治疗前能充分了解各种治疗的好处和副作用”，心理需求维度中的“害怕癌症扩散”、“担心疗效不理想”，如果及时提供这些需求，会提升患者的满意度，但是如果不能提供这些需求，患者的满意度会降低。这与谌永鸿[14]的研究结果类似。而且，这些需求的灵敏度均较高，均属于需要优先改进的需求。提示医务人员应该重视优化这类需求的服务质量，以提升患者的就医体验感。有研究显示[18]，患者有着强烈的意愿与医务人员沟通疾病相关信息，有效的沟通能减少医患纠纷。建议医务人员可以通过定期开展疾病科普知识讲座，制作科普宣传册发放给患者，在临床科室设立独立的医患沟通室、医患沟通留言板、科普知识壁报，让患者参与疾病决策诊疗活动等多种方式，帮助患者理解和认识疾病，增加医患之间的互动，从而让医患双方保持良好的信息沟通、信息支持[19]。另外，有研究显示[20]，乳腺癌患者术后均会出现癌症复发恐惧，担心疗效不理想，害怕癌症扩散。建议医务人员应给予患者信息支持和心理疏导，搭建病友交流平台，鼓励亲属关心支持患者，帮助患者调整积极的心理状态，增强患者抗癌和带瘤生存的信心，降低复发恐惧感[21]。

3.3 基于Kano 模型的乳腺癌根治性手术后患者支持性照护需求中的魅力需求（A）分析

本研究结果显示，魅力需求有23 项（67.65%），即卫生系统与信息需求维度的“提供与疾病护理有关的资料”等8 项需求，照顾与支持需求维度的“医务人员能认可和关切您的感受及情感需要”等5 项需求，心理需求维度的“焦虑”等8 项需求，生理与日常生活需求维度的“疲乏无力”、“感觉不适”2 项需求，如果及时提供这些需求，会提升患者的满意度，但是如果不能提供这些需求，患者的满意度不会降低，这些需求的满足会给患者带来意外的惊喜。这与高丽佳[19]的研究结果类似。而且，其中“提供与疾病护理有关的资料”等10 项需求的灵敏度较高，但低于期望需求，属于需要改进的需求。建议医务人员可以在尽力满足患者的期望需求的基础上，改进满足魅力需求的支持性照护服务，根据患者的个体化需求情况，以循证的方法构建有针对性、特色的干预措施，从而提升患者就医的体验感。

3.4 基于Kano 模型的乳腺癌根治性手术后患者支持性照护需求中的无差异需求（A）分析

本研究结果显示，无差异需求有5 项（14.71%），即性需求维护中的“性感受改变”、“性关系改变”、“得到有关性关系知识”，生理与日常生活需求维度中的“需要帮助做家务”、“无法做原先能做的事”，这些需求是患者并不在意的需求，无论提供这些需求与否，患者的满意度保持不变。这与李燕的研究结果类似[22]。患者在性需求方面的态度可能与其对性问题的回避以及认知不足有关。建议医务人员可以帮助患者及其配偶正确认识和面对有关乳腺癌的性问题。

本文应用Kano 模型及Better-Worse 二维矩阵对患者的支持性照护需求进行分类，进一步应用要素选择线及灵敏度，确定重点改进的需求，为医务人员改进支持性照护服务提出建议，以提升患者的就医体验感。本研究的不足之处是，研究对象采用的抽样方式为方便抽样法，且为单中心研究，具有一定的偏倚性，建议进一步开展多中心或随机抽样研究，以提升研究结果的可信度。