基于骨科损伤防控理论模式对急诊骨盆骨折患者急救效率、心理状态及预后的影响

魏晓娜

烟台市烟台山医院急诊科 264000

骨盆骨折大多是由于强大外力所致骨盆骨性结构的完整性被破坏，约占全身骨折的0.3%～6%，骨盆骨折发生率较低，但是由于骨盆中含有重要脏器、血管和神经等结构，因此一旦发生骨折，致死率和致残率都十分高〔1〕。据临床相关统计研究报道〔2〕，骨盆骨折患者的病死率在7.27%～41.90%，该疾病一直是创伤骨科中的治疗难点。骨盆骨折后往往病情危急，发展凶险，极易发生失血性休克，临床治疗难度极大。急诊通常是骨盆骨折患者救治的第一站，患者在急诊中的急救效果与其预后直接相关，在急诊中积极控制患者病情，全力挽救患者生命具有重要意义〔3〕。近年来，临床中关于骨科患者的急救经历了较大的转变，从最初的“早期全面处理”已经发展到了“骨科损伤防控(damage control orthopaedics，DCO)”，该理论主要是根据患者具体情况按照损伤控制的理念在救治过程中对救治时间、本源伤害、并发症损伤等情况进行有效控制，将损伤控制到最佳程度后掌握最佳手术时间进行下一步专科治疗〔4〕。有学者指出〔5〕，DCO理论是一种从保障患者生命出发的救治理念，通过对患者损伤进行有效控制后再选择最佳手术时间，对患者的预后具有显著改善作用。本研究旨在探讨基于骨科损伤防控理论模式对急诊骨盆骨折患者急救效率、心理状态及预后的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法选取烟台市烟台山医院2020年6月至2021年8月急诊科收治的骨盆骨折患者120例，采用随机数字表法将患者分为对照组和试验组，每组60例。纳入标准：①入选患者均经X线，CT等相关影像学检查最终明确诊断为开放性骨盆骨折，急诊入院，按照临床相关骨盆骨折处理指南进行急救处理〔6〕。②年龄≥18周岁。③有家属陪同入院治疗。④临床病史资料完整。排除标准：①保守治疗患者。②骨折前合并有其他严重内外科疾病。③妊娠期患者。④患者合并有精神疾病，严重视听、语言和心理障碍等不能配合研究。本研究经该院伦理委员会批准同意，入选患者和家属均签署研究知情同意书。两组患者性别、年龄、就诊时间、损伤严重程度评分(ISS)、骨折原因等基础资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基本资料

1.2 方法

1.2.1对照组 对照组患者实施常规急救护理。急诊护士接诊到骨盆骨折患者后立即开展病情评估，心电监护，遵医嘱为患者实施止血、输血、补液等急救措施，协助医师进行骨盆固定，配合医师完成其他急救工作，告知患者家属治疗相关注意事项，联系相关科室转运患者实施下一步专科治疗。

1.2.2试验组 试验组患者在接诊后基于骨科损伤防控理论模式实施急救护理。具体方案如下。

1.2.2.1时间控制 ①提高急救能力：本研究开始前对急诊科全科护士进行规范化培训，培训内容包括急诊骨盆骨折急救护理的内容、高级创伤生命支持相关理论知识、急救护理理论、急救操作技能、急救现场模拟、骨科损伤防控理论的相关知识及实施步骤等，提高护士急救能力。②优化急救护理链：急诊护士接诊到疑似骨盆骨折患者后立即开启两条急救护理链，一名护士负责对患者进行病情评估和实施基础急救措施，第一时间连接心电监护和吸氧，同时建立两条静脉通路，必要时通过锁骨下静脉穿刺建立通路，遵医嘱快速采集相关检验标本，电话通知相关工作人员尽快送检，遵医嘱为患者留置导尿管路；另一名护士负责协助医师对患者快速诊断，联系放射科、超声科等相关检查科室为患者实施床旁检查，配合医师筛查骨盆骨折，确定骨盆骨折的类型和严重程度，联系家属收集患者病史资料，向患者和家属解医疗护理工作。

1.2.2.2本源损伤控制 ①失血性休克损伤控制：对患者进行特级护理或一级护理，通过观察患者生命体征指标，如尿量少、血压低、四肢湿冷、意识障碍等症状，护理人员积极为患者实施抗休克干预，低氧血症患者遵医嘱吸氧，保持气道通畅，遵医嘱双通道输注止血、扩容、升压等液体维持机体循环，根据患者心肺功能和病情状况合理控制输液速度，动态监测患者中心静脉压，详细记录出入量，尤其注意观察患者尿量、尿色，评估患者有无尿道损伤，每30 min评估一次患者休克复苏效果，及时向医师反馈病情变化。②骨折牵引固定：确定好患者骨折类型和严重程度后护士协助医师及时为骨盆骨折患者进行牵引或外固定，开放性骨盆骨折患者护士需立即进行骨盆兜固定或外固定的护理配合，纵向剪切不稳定性骨盆骨折患者护士需立即进行患侧下肢骨牵引护理配合。外固定方法为运用骨盆弹力带在髂嵴至股骨粗隆部之间缝上宽约10～15 cm的弹力带一圈，弹力带松紧度以维持正常骨盆环的左右横径为宜，同时配合砂带垫挤，用两个直径为15～20 cm，长25 cm的砂带放于分别骨盆左右侧，使患者卧位时骨盆处重量通过两侧髂骨传递给两侧砂带。需要患侧股骨髁上牵引患者需患侧髋关节和膝关节各屈曲45°置于布朗氏架上，中立位滑动牵引，复位重量控制在10～16 kg，维持重量控制在6～8 kg。③心理损伤控制：患者发生骨折后由于疼痛和相关症状严重，疾病认识度不高，预后不确定，同时患者骨折大多是意外因素，因此患者和家属会出现焦虑恐惧和消极抑郁情绪状态，容易对急救医疗依从性造成不良影响。护理人员在急救期间应该重视对患者和家属心理损伤的控制，通过收集病史资料和与家属交谈，了解患者骨盆骨折的具体原因，针对患者和家属的不同情绪状态进行干预，对于悲观绝望、孤独抑郁的患者和家属，护理人员应充分表达关心，多与其沟通交流，与其交流时语言亲切，向患者和家属讲解各项治疗的优势和效果，鼓励患者和家属积极配合治疗；对焦虑恐惧的患者和家属，护士应耐心安抚，进行各项护理操作时向患者和家属讲解操作可能会引起的不适，取得患者的配合和理解，避免因护理操作进一步激怒患者和家属情绪，引导患者积极配合治疗护理。

1.2.2.3并发症损伤控制 患者病情基本控制后，急诊护士需遵医嘱为患者用药治疗和护理，同时强化对患者生命体征的监测、评估和判断、严密观察记录患者生命体征、意识状态、末梢循环、留置导尿等情况，判断患者病情是否恶化或合并其他并发症。尽量减少患者搬运和转运，在进行搬运时以患者整个躯干为中心，避免二次损伤，转运过程中备好各种急救物品，仔细观察患者意识，神志变化。

1.2.3观察指标

1.2.3.1心理状态 采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression rating scale，HAMD)〔7〕和汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety rating scale，HAMA)〔8〕于干预前(入院30min内)和干预后(转出急诊科室后30 min内)评估患者和家属心理状态(无法配合的患者对家属评估，可以配合的患者对患者和家属共同评估，取平均值)。HAMD量表共24个条目，每个条目采用5级评分(0～4分)，得分越高，提示患者抑郁情绪越严重；HAMA量表共14个条目，每个条目采用5级评分(0～4分)，得分越高提示患者焦虑情绪越严重。

1.2.3.2急救效率 对比两组患者在急诊科病情评估完成时间、辅助检查完成时间、诊断明确时间、总急救时间。病情评估完成指进入急诊科到生命体征、意识、瞳孔反应评估完成，辅助检查完成指进入急诊科到采血和影像学检查完成，诊断明确指进入急诊科到明确诊断为骨盆骨折，总急救时间指进入急诊科到完成所有急救操作转出急诊科进入专科病房或手术。

1.2.3.3预后 统计两组患者预后，患者经各项急救措施实施后病情稳定转入专科病房监护观察为急救成功。对患者进行院内随访调查和出院后3个月随访调查，记录患者并发症发生情况，并发症包括软组织感染、腹膜后血肿、神经损伤、盆腔内脏损伤、静脉血栓等。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者心理状态评分

干预前两组患者焦虑、抑郁评分差异无统计学意义，干预后试验组患者焦虑、抑郁评分均明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不良情绪评分(分，

2.2 两组患者急救效率

试验组患者病情评估完成时间、辅助检查完成时间、诊断明确时间和总急救时间均明显短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者急救效率

2.3 两组患者预后

试验组患者急救成功率明显高于对照组(P<0.05)，死亡率和并发症发生率均明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

3 讨论

骨盆骨折大多是由于暴力因素所致，尤其是交通事故和高空坠落最常见，由于骨盆位于躯体关键位置，发生骨折后通常会伴有软组织和周围器官组织的损伤，严重时还会出现失血性休克，多器官损伤，危及患者生命安全，同时救治不及时还会造成髋部功能不同程度的障碍，造成永久性残疾，影响患者预后〔9〕。临床对骨盆骨折患者最初的处理理念是“早期全面处理”，然而骨盆骨折患者早期生理状态处于急性紊乱期，盲目紧急手术很有可能会对患者造成二次伤害，术后产生较多的并发症〔10〕。

骨科损伤防控理论作为一种新型的护理理论，随着该理论在临床中的不断应用和发展，在骨科患者的救治中得到了广泛的应用〔11〕。本研究将该理论应用于骨盆骨折患者的救治护理中，结果显示，试验组患者急救效率明显优于对照组，急救成功率明显高于对照组，死亡率和并发症发生率均明显低于对照组。表明基于骨科损伤防控理论模式的护理干预可有效提升骨盆骨折患者的急救效率和急救效果，降低病死率，改善患者预后。分析原因：在骨科损伤控制理论的指导下，通过对急诊护理人员进行培训，可有效提高急救团队的急救能力，保证急救护理的有效开展。通过优化急救护理链，急诊护理人员在接诊到患者后分工协作，迅速开启并同时开展两条护理链，将询问、检查、急救、操作四方面工作同步进行，一方面避免了急诊护理资源配置不合理而导致顾此失彼，影响急救进程；另一方面双链同行大大缩短了急救护理时间，最终促进了患者急救速率的提升和急救效果的改善。宁艳婷等〔12〕研究显示，骨科损伤防控理论能够大大避免骨盆骨折患者原发损伤程度的进一步加重，为患者基本状况的恢复赢得时间，而患者基本状况的稳定能够为确定性手术治疗发挥保驾护航的作用。王德智等〔13〕研究也指出，骨科损伤控制理论的理念就是降低患者的全身应激反应，稳定生理状态，避免对患者创伤造成二次攻击，最终使患者机体在一个相对稳定的状态下进行集中专科治疗。本研究在对患者急救护理过程中，将骨科损伤控制理论贯穿于患者急诊护理始终，通过开展时间控制，原发损伤控制，并发症控制等全面防控措施，从而最大程度的保障了患者的生命安全，同时也对患者病情进行了有效控制。

临床相关研究发现〔14〕，急诊创伤患者和家属很容易出现焦虑，抑郁，恐惧等不良情绪，对患者和家属进行有效的心理干预，提高患者和家属对疾病治疗的配合程度，一方面能够辅助减轻患者创伤应激反应，利于病情控制；另一方面也有利于急诊医疗护理工作的有序开展。然而急诊科室护理工作节奏紧张，因此护理人员在各种护理任务的重压下往往会忽视对患者和家属的心理护理。而骨盆骨折作为重大创伤性事件，对患者和家属心理状态的安抚稳定也更为重要。本研究结果显示，试验组患者经过干预后患者焦虑、抑郁情绪评分均明显低于对照组，这主要得益于在骨科损伤防控理论模式的指导下，急诊护理人员认识到了患者的心理问题，并对其展开了心理损伤控制。包小燕等〔15〕对急诊骨盆骨折患者进行损伤控制理论护理干预时，通过与患者和家属积极沟通，及时告知患者和家属病情状况及有效急救护理措施，引导患者将悲观情绪转变为积极态度配合急救，最终发现上述举措能够有效缓解患者的不良心理状况和生理损伤。本研究在患者的心理损伤控制过程中，在对患者进行充分评估的基础上针对患者的不同心理状态进行了个体化的心理引导，最终促进了患者心理状态的改善。

综上所述，基于骨科损伤防控理论模式对急诊骨盆骨折患者进行急救护理干预，可有效提升急救效率和效果，改善患者心理状态，降低患者并发症发生率和死亡率，该理论模式值得在临床中推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突