急诊链式流程护理模式对急诊骨盆骨折大出血患者急救效率、预后的影响

颜萍 颜海英 马蓉

滕州市中心人民医院急诊科 277599

骨盆骨折，大多是在强大外力所致下骨盆发生的骨折，约占全身骨折的0.3%～6.0%，骨盆骨折发生率较低，但由于骨盆中含有重要脏器、血管和神经等结构，因此其病死率较高〔1〕。临床相关研究统计〔2〕，国内骨盆骨折患者病死率在7.27%～41.90%，因此骨盆骨折一直是创伤骨科的治疗难点。骨盆骨折病情危急，发展凶险，尤其是合并血管，脏器损伤后发生大出血的骨盆骨折患者，极易发生失血性休克，加大急救难度，影响患者预后〔3〕。急诊往往是骨盆骨折患者的救治第一站，急救的效率与患者预后直接相关，因此临床中对该类患者的急救流程必须加以规范。然而由于急诊护理工作通常比较紧急，部分临床护士往往会因为无序忙乱，低效的护理工作而影响患者的急救效果〔4〕。链式流程护理模式，是指在一套经过整合后规范化、科学化的护理流程下指导开展护理工作，短时间、高效地完成对患者的护理〔5-6〕。该模式在国内护理领域的应用尚处于初步探索阶段，相关报道甚少，巴雪、裴理辉〔7〕将该理念实践于急性出血性脑卒中患者的急救护理中，显示通过链式流程护理患者抢救效率得到提升，不良事件减少，患者预后也得以改善。基于此，本次研究针对该院2019年8月至2020年8月期间收治的骨盆骨折大出血患者进行了链式流程护理模式的实践，来探究其具体应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本次研究采用便利抽样的方法选取滕州市中心人民医院2018年6月至2020年8月急诊科收治的120例骨盆骨折大出血患者为研究对象，按照患者入院先后时间将2018年6月至2019年7月收治的60例患者设为对照组，将2019年8月至2020年8月收治的60例患者设为试验组。本次研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，且经该院伦理委员会批准同意，入选患者和家属均签署研究知情同意书。纳入标准：①入选患者均经X线、CT等相关影像学检查明确诊断为骨盆骨折，急诊入院，均为开放性骨折，②患者年龄18～80周岁，③有家属陪同入院治疗，④临床资料完整。排除标准：①伴有闭合性骨折，②出血量<500 ml，③骨折前合并有其他严重内外科疾病，④患者合并有精神疾病，严重视听、语言和心理障碍等不能配合研究。两组患者性别、年龄、出血量、骨折原因、Tile骨盆骨折分型等基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者基本资料

1.2 护理方法

对照组患者实施常规急救护理，急诊护士接诊到骨盆骨折大出血患者后立即开展病情评估、骨盆固定、心电监护、止血输血补液等急救措施，配合医师完成急救工作，上述措施均规范化和顺序化，护理人员按照临床经验和医师医嘱开展急救护理工作。试验组患者实施急诊链式流程护理模式，具体方案如下。

1.2.1组建急诊链式流程护理小组 研究开始前对急诊科全科护士进行规范化培训，培训内容包括链式护理流程的内容、实施步骤、优势、高级创伤生命支持相关理论知识、急救护理理论、急救操作技能、急救现场模拟等。培训结束后两人一组对护士进行“多项操作衔接式”考核，要求护士能在2 min内建立静脉通道，2 min内完成生命体征监测，5 min内收集病史，5 min 内完成气管插管，10 min内完成基本生命复苏，30 min内确定手术，护士考核合格后方可参与链式流程护理，组成急诊链式流程护理小组。

1.2.2急诊链式流程护理链起点 急诊接诊台护士接诊到骨盆骨折合并大出血患者后，立即按照高级创伤生命支持(ATLS)的原则和基本程序进行相关物品准备和对患者实施初步评估，准备好相应的急救设备和药物，确定急救人员，重点观察患者生命体征、意识状况、瞳孔反应等，根据患者血压、脉搏、意识、面色等情况判断其是否存在休克，随后进入急诊链式流程护理。

1.2.3急诊链式流程护理链 由两名护士负责，分工合作，开展复苏护理和快速诊断护理两条护理链，做到询问、检查、急救、操作四方面工作同步进行。(1)复苏护理链：①使用静脉留置针建立两条有效静脉通路，妥善固定好静脉通路，必要时通过锁骨下静脉穿刺建立通路，为患者输注氯化钠溶液，维持机体循环。②连接和开启心电监护仪，清除口腔呼吸道分泌物，遵医嘱为患者实施吸氧治疗。③遵医嘱快速采集相关检验标本，电话通知相关工作人员尽快送检，电话通知血库备血。④遵医嘱快速为患者双通道输注止血、扩容、升压、补充血容量等相关治疗液体和血制品，必要时加压输血。⑤遵医嘱为患者留置导尿管路，观察记录患者尿量、尿色。⑥遵医嘱继续为患者用药治疗，同时结合心电监护指标严密观察记录患者生命体征、意识状态、末梢循环等情况，做好详细记录，判断患者病情是否恶化或合并其他并发症。(2)快速诊断护理链：①电话联系放射科、超声科等相关检查科室为患者实施床旁检查。②协助患者完成相关检查，配合医师筛查骨盆骨折，确定骨盆骨折的类型和严重程度，开放性骨盆骨折患者护士需立即进行骨盆兜固定或外固定的护理配合，纵向剪切不稳定性骨盆骨折患者护士需立即进行患侧下肢骨牵引护理配合。③联系家属收集患者病史资料，向患者和家属解释治疗工作。若完成上述两条护理链后患者低血压或休克仍未纠正，则立即进入链式流程护理链终点环节。

1.2.4急诊链式流程护理链终点 迅速准备好骨盆血管造影的相关用物，配合医生为患者进行骨盆部血管造影检查，确定患者大出血部位、来源，根据患者不同出血部位和来源实施不同护理配合。动脉出血患者护士需执行介入栓塞术后的护理配合，严密观察穿刺部位渗血渗液情况；静脉出血患者护士需执行骨盆填塞的护理配合；合并腹腔脏器损伤的患者护士需配合医师完成损伤控制、手术准备的护理配合。

1.3 观察指标及评价标准

①急救效率：记录患者进入急诊科后以下工作完成时的耗时：病情评估时间(从进入急诊科至生命体征，意识、瞳孔反应评估完成的时间)，辅助检查时间(从进入急诊科至影像学检查完成的时间)，诊断明确时间(从进入急诊科至明确诊断为骨盆骨折的时间)，基本生命支持急救时间(从进入急诊科至生命支持操作发挥治疗作用的时间)，总急救时间(从进入急诊科至完成所有急救操作转出急诊科进入专科病房或手术的时间)。②护理工作满意度：抢救结束后向负责抢救的医师发放护理工作满意度调查表，让医师从急救护理流程合理性、护士急救操作技术、护士应急反应能力、护理团队协作和医护协作5方面评估对护理工作的满意度，每个方面按照评分从完全不满意到完全满意计0～10分，得分越高，表明医师对护理工作满意度越高。患者预后：统计两组患者急救成功率。患者实施各项急救措施后病情稳定转入专科病房监护观察为急救成功。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者急救效率对比

试验组患者病情评估完成时间、辅助检查完成时间、诊断明确时间、基本生命支持急救时间和总急救时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者急救效率对比

2.2 两组患者医师对护理工作满意度评分对比

试验组患者急救医师对护理工作各方面满意度均明显高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者医师对护理工作满意度评分对比(分，

2.3 两组患者预后对比

试验组患者急救成功率95.00%(57/60)明显高于对照组的83.33%(50/60)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

骨盆骨折大多是由高能损伤所导致，尤其是交通事故和高空坠落常见，骨盆骨折患者通常会伴有软组织和周围器官组织的损伤，很有可能会导致患者永久性残疾，另外骨盆内及周围血管神经的损伤还会导致失血过多，发生失血性休克，若救治不及时会严重危及患者生命安全，导致患者死亡〔8-9〕。

本次研究表明急诊链式流程护理模式可有效提高骨盆骨折大出血患者的急救效率，最终改善患者预后。在急诊科，患者发生紧急创伤后，以到达急诊科抢救为起点，急诊医护人员进行紧急救治的最初10 min称为“白金10 min”，而在急诊科通过高级生命支持的1 h抢救又被称为“黄金1 h”，在这“白金10 min”和“黄金1 h”中医护人员急救工作是否合理有序是降低患者死亡率的关键〔10-11〕。本次研究在链式流程护理模式下，通过组建急诊链式流程护理小组，对参与研究的护理人员进行全方面培训，从而能够保证链式护理的有效开展。本次研究为盆骨骨折大出血患者的急救护理工作设置了明确的急救起点和终点，以此来提示护士在接诊到患者后迅速开启链式护理流程，同时将患者主要的急救护理工作分成了复苏护理和快速诊断护理两条护理链，由两名护士分工协作，两条护理链同时进行，将询问、检查、急救、操作四方面工作同步进行，一方面保证了急救护理人员的分工明确，以此指导护理人员有序开展工作，避免护理资源配置不合理而导致顾此失彼，影响急救进程，另一方面双链同行，促进了患者急救速率的提升。江腊梅等〔12〕研究指出，对急性重创患者实施链式急救护理，能够维持急诊救治的连续性和全程性，保证急诊护理人员在面对紧急复杂的情况时也能够有清晰明了的急救护理行为指引，在高效执行最优的急救护理流程下从而为患者赢得黄金救治机会，最终缩短急救耗时，提高急救成功率。

在临床中传统护理工作中，护士开展护理工作大多是经验式和医嘱引导式，护理工作被动性强，然而急诊患者病情紧急且复杂多变，因此急诊护士单纯依靠经验和等待医师的安排来进行急救护理难免会导致急救时间的浪费，医护之间的协同能力也不足。本次研究通过实施急诊链式流程护理模式，试验组患者的急救医师对护理各方面工作的满意度明显高于对照组，这一结果与王立凤〔13〕研究结果一致。这主要是因为急诊链式流程护理模式的实施，能够让急诊护理人员在对患者实施急救的过程中保持高度的科学性、准确性和预见性，避免了在护理过程中产生无效护理思维和行为而影响医师急救方案，护理人员良好的护理配合度使自己成为医师诊断和治疗的优秀助手，在急救护理过程中表现出了敏锐的观察和应急能力，高效的急救执行能力和高度的医护协同能力，因此提高了急诊医师对护理工作的满意度。胡青晔等〔14〕的相关研究指出，基于链式流程的护理管理能够让护理工作具有连续性，各环节环环相扣，紧密衔接，从而保证整个护理流程通畅，进而提高护理效能。裴瑾等〔15〕研究也指出，链式护理管理模式有利于形成良好的医护合作关系，这主要是因为链式护理管理模式下护理人员分工明确，各司其职，每部分工作都责任到人。

综上所述，基于急诊链式流程护理模式对急诊骨盆骨折大出血患者进行急救护理，可有效提高急救效率，改善患者预后，也可提升急诊医师对护理工作的满意度。

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