以同伴支持为中心的TTM理论下路径式护理对颜面部烧伤患者自尊、希望水平和伤残接受度的影响

温玉超 闫宁

1济南市中心医院烧伤康复二病房 250013；2济南市中心医院整形美容外科 250013

颜面部解剖位置特殊，烧伤后大多患者常出现多种不良情绪，如烧伤早期因发生事故突发而产生的紧张、恐惧，烧伤中期因疼痛、治疗周期长产生的焦虑、信心不足以及烧伤后期因色素沉着、疤痕增生等产生的自卑、悲观厌世等情绪，严重影响患者康复〔1〕。同时颜面部烧伤患者由于创面愈合后留有不同程度的瘢痕和色素沉着，严重影响患者自我形象，使患者处于强烈的心理应激状态，拒绝接受残缺身体的，，产生残缺感，对外界活动回避和抗拒，易出现抑郁、绝望心理，对社交活动产生抵触情绪〔2〕。目前临床上针对颜面部烧伤患者多强调心理护理干预，但常规心理护理干预存在形式、方法单一等问题〔3〕。同伴支持服务是指由具有相似生活经历和具备共同话题的个体，在彼此尊重的基础上进行情感交流、分享经验等―种服务方法〔4〕。行为转变理论(TTM)是以社会心理学理论为基础，将个体行为改变过程划分成前意向、意向、准备、行动及维持阶段，侧重针对个体当前所处行为变化过程与需求，采取针对性引导及协助，进而改变个体不良行为方式，促使其建立健康行为〔5〕。路径式护理是近年发展起来的一种标准化护理方法，是一种科学高效的护理新模式，通过按照临床路径的标准化流程，让患者从入院到出院均全程按此模式来接受护理，可加快患者康复，减少资源浪费，达到最佳的医疗护理效果〔6〕。结合颜面部烧伤患者的心理特点与需求，并考虑到临床工作实际情况，同伴支持服务可为患者提供心理支持，TTM理论可在一定程度上转变患者既往不良认知，路径式护理可提高工作效率，三者结合进行干预，不仅能帮助患者还能提高工作效率。本研究旨在探讨以同伴支持为中心的行为TTM理论下路径式护理对颜面部烧伤患者自尊、希望水平和伤残接受度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取济南市中心医院2019年12月至2021年11月收治的颜面部烧伤患者85例。纳入标准：①病情稳定，可正常沟通的患者；②烧伤部位在颜面部的患者；③处于疾病恢复期，精神症状改善良好。排除标准：①有气管切开的患者；②存在双相情感障碍；③总烧伤面积>30%。采用随机数字表法将患者分为观察组(42例)与对照组(43例)。观察组男21例，女21例；年龄18～45岁，平均(34.58±5.19)岁；烧伤程度〔7〕：轻度烧伤28例，中度9例，重度5例；职业：农民11例，学生8例，职工16例，其他7例。对照组男20例，女23例；年龄19～46岁，平均(34.68±5.09)岁；烧伤程度：轻度30例，中度8例，重度5例；职业：农民12例，学生9例，职工14例，其他8例。两组患者一般资料及烧伤程度、职业类型差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组采用常规护理干预。入院后医护人员详细了解病情，做好健康教育，包含休克期补液护理，创面护理，疼痛护理，心理护理等；监测患者病情变化，遵医嘱给予补液，抗感染等各种治疗，做好生活护理干预。观察组采用以同伴支持为中心的TTM理论下路径式护理干预；组建临床护理路径小组：(1)成立护理干预小组及前期准备：①“五化”组建小组：科室应根据患者的实际情况，组建一支临床护理路径小组，成员包括2名专科医生、1名护士长、经验丰富的护理人员6名，共9名医护人员，开展护理前，所有成员均进行临床护理路径相关知识培训，考核通过后开始护理干预。护理人员对患者的临床症状、心理状态、生活习惯等进行调查，掌握患者的实际需要，并合理评估患者的自我护理能力及认知程度，以此为据为患者制定针对性的护理干预，严格规范护理行为。②制定计划：小组成员以时间为横轴制定日程计划表，内容要详细说明患者什么时间做好哪项检查、治疗及护理等，护士长指导护理人员做好患者的监护工作，认真记录各项数据等。③计划内容：A选择合适的同伴指导员并对其进行培训(由烧伤科临床医生推荐恢复良好的颜面部烧伤患者，获得本人同意将其作为同伴入选，共选择8名，由医护人员制订训练计划，周二、周三、周四由同伴指导员进病区为患者服务)；以TTM理论为指导，制作前意向阶段所需的幻灯片、健康教育手册等，详细制定治疗、饮食、心理支持等计划。(2)实施干预：包含前意向阶段和意向阶段、准备阶段、行动阶段及维持阶段4部分内容，各阶段的干预措施由主管医生、康复治疗师、责任护士及研究者根据患者所处阶段的特点在患者家属的协助下完成。①前意向阶段和意向阶段：此阶段旨在改变患者既往固有认知，建立行为转变意识，从自我内心出发改变不良行为，为其提供物质与精神支持。医护人员通过颜面部烧伤康复护理幻灯片进行健康宣教，观看不良/健康行为对康复效果的影响，使患者意识到目前不良行为方式对康复效果的影响及潜在瘢痕增生对生活质量的影响，坚定患者自我护理行为转变的信心，同时发放颜面部烧伤康复护理健康教育手册，内容包含与疾病相关的护理措施，预防并发症的方法等，进一步提高康复护理能力。由医护人员告知患者及家属疾病恢复的重要性，指导家属通过交流、陪同，心理上提供物质给予精神支持。由医护人员对患者进行音乐播放，通过播放轻快的音乐进行冥想。将同伴指导员带入病区向患者进行经验分享。同伴指导员介绍自身诊疗、服药及康复情况以及自身遇到问题、困难采取的解决方法等；同伴分享与疾病相关的知识，交流恢复期经验等，同时在指导患者主动参与社会交往的方式，以开放性、接纳的态度来面对一切体验，并分享其感受；与颜面部烧伤患者共同填写感恩卡，制作千纸鹤，赠予家属、工作人员或病友，增进感情，改善患者负面情绪。②“五化”准备阶段：医护人员指导患者克服障碍，树立行为改变信心，提供康复护理知识，制订康复计划。③行动阶段：面部瘢痕治疗与创面护理：医护人员通过压力疗法、硅酮治疗、激光治疗、按摩和面部运动等为患者进行治疗。毛囊炎采用局部毛发剔除和抗菌治疗，柔和地浸浴或淋浴；医护人员向患者介绍激光治疗的作用及目的，根据患者的病情进展进行挑选适合患者的激光治疗，如血管特异性脉冲染料激光治疗(PDL)，CO2点阵激光治疗，强脉冲光治疗(IPL)等面部治疗；医护人员告知患者注意保护创面，避免挠抓，及时清理分泌物，保持创面干燥，颜面部肿胀消退后及时进行早期功能锻炼，如微笑睁眼及抬眉活动，促进患者面部功能得到有效恢复。医护人员给予患者饮食指导，选择高热量、高蛋白、高维生素及易消化的食物。摄入富含维生素，色素淡的食物，少食用感光食物，如芹菜、香菜、茴香、胡萝卜等；不食用富含胶原纤维的食物，如猪蹄、肉皮等；少食用辛辣食物，防止加重瘢痕的疼痛和瘙痒。建立良好行为习惯，不断强化康复行为意识，实现基本自理。④维持阶段：医护人员告知患者保持良好的生活习惯，维持健康行为。医护人员指导患者选择合适的保湿剂类型、剂量和使用的频率，使用无刺激的非芳香型保湿剂；避免日光照射及使用防晒霜，在所有受损部位常规防晒，选择防晒系数较高的SPF值在20～30的产品，适合瘢痕皮肤的防晒品。护理人员通过电话随访的形式,每周一次进行监督患者继续训练的目的;同时患者与医护人员、社会共同给予患者心理支持,帮助患者改善预后状况。(3)总结评估:研究人员和同伴支持者及干预组患者每月召开一次会议,总结本周活动的开展情况,对不足之处提出改进建议,对表现积极和进步的患者予以鼓励表扬。干预时间为3个月。

1.3 观察指标

两组患者均在干预前、干预3个月后进行评估。①精神症状：采用症状自评表(SCL-90)〔8〕进行评价，包含躯体化(12～60分)，人际关系敏感(9～45分)，抑郁(16～65分)，焦虑(10～50分)，强迫(10～50分)，敌对(6～30分)，恐怖(7～35分)，偏执(6～30分)，精神病性(10～50分)9个维度，共90个项目，采用Likert 5级评分法，总分450分；分数越低表明心理精神状态越好。②自尊感：采用自尊量表(SES)〔9〕对患者的自尊感进行评估，共10条项目其中1，2，4，6，7题属于正向计分题，“很不符合”记1分、“不符合”记2分、“符合”记3分、“非常符合”记4分；3，5，8，9，10题属于反向记分题，“很不符合”记4分、“不符合”记3分、“符合”记2分、“非常符合”记1分。总分10～40分，分值越高表明自尊程度越高。③希望水平:采用希望因子量表(HHI)〔10〕对两组患者进行评估,包括“对现实和未来的积极态度”“采取积极的行动”“与他人保持亲密关系”等3个维度,共12个条目。采用Likert 4级评分法，总分12～48分，总分12～23分为低水平，24～48分为中等水平，36～48分为高水平，得分越高表明患者希望水平越高。④伤残接受度：采用伤残接受度量表(AODS)〔11〕对两组患者进行评估，量表共32个条目，得分32～128分。32～64分为低接受水平,65～96分为中等接受水平,97～128分为高接受水平。⑤负面情绪:采用社交回避及苦恼量表(SADS)〔12〕对两组患者进行评估,该量表共28个条目,正向评分14个,负向评分14个,包括社交回避和苦恼两个因子。得分范围0～28分,得分越高说明社交回避或苦恼程度越严重。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者精神症状评分

两组患者干预前精神症状评分无明显差异，干预后观察组患者精神症状评分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者精神症状评分(分，

2.2 两组患者SES量表评分

两组患者干预前SES量表评分无明显差异，干预后观察组患者SES量表评分明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者SES量表评分(分，

2.3 两组患者希望水平评分

两组患者干预前希望水平评分无明显差异，干预后观察组患者希望水平评分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者希望水平评分(分，

2.4 两组患者的伤残接受度评分

两组患者干预前伤残接受度评分无明显差异，干预后观察组患者伤残接受度评分高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者的伤残接受度评分(分，

2.5 两组患者负面情绪评分

两组患者干预前负面情绪评分无明显差异，干预后观察组患者负面情绪评分低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者负面情绪评分对比(分，

3 讨论

颜面部烧伤多为突发事件，不仅会导致患者形象缺陷，还可能因创面愈合不良，遗留不同程度的色素沉着或瘢痕硬结，使患者出现自我形象适应不良和外在形象紊乱，进一步加重其心理负担〔13〕。有研究表明，烧伤患者在伤后及康复期均存在不同程度的负性情绪，且患者的伤残接受度低下〔14〕。因此，需重视提高颜面部烧伤患者伤残接受度。

本研究结果显示，干预后观察组患者精神症状评分低于对照组，SES量表评分、希望水平评分高于对照组，说明以同伴支持为中心的TTM理论下路径式护理可改善患者精神症状，提高患者的自尊感与希望水平。分析原因：以同伴支持为中心的TTM理论下路径式护理通过帮助患者重建社交关系，降低病耻感，通过同伴及家属或医务人员的支持，同伴与患者两者彼此支持，相互促进。同时在患者前意向期阶段和意向期阶段，以激励策略为主，侧重于向患者讲解不良行为习惯所带来的危害，并同时向患者介绍成功病例，协助患者构建行为转变的自信心，让患者相信“我能行”。在该阶段中，通过罗列患者在行为转变全程中可能会面对的不良境况及近远期预后，从而诱导患者自发地阐述自己在行为管理方面所存在的不足以及缺欠，让患者萌生出转变自己不良行为的动机，从而改善患者精神症状，提高患者的自尊、希望水平。

本研究结果显示，干预后观察组患者伤残接受度评分高于对照组，说明以同伴支持为中心的TTM理论下路径式护理可提高患者伤残接受水平，减轻患者负面情绪。分析原因：对颜面部烧伤患者实施以同伴支持为中心的TTM理论下路径式护理干预，通过给予患者同伴支持，相互建立情感交流、相互支持，增加患者对伤残这一负性事件的认知能力，避免患者陷入盲目的心理困扰和过激心理应激反应中，从根本上改善患者对伤残事件的看法和态度，进而提高患者伤残接受水平。通过在行为转变的过渡阶段(意向期过渡至行动期)，患者极易受外界环境的影响而出现负面情绪，故在该阶段中通过回馈性倾听的方式以了解患者当前内心实时的情绪体验，进而实现医患之间交互性信息传递，帮助护士可从患者提供的信息片段中剖析出更深层次的溯源事件。以此为依据，护士可与患者一同提出解决措施，从而帮助患者重新构建自我管理行为，并对其行为加以巩固，从而提高患者伤残接受水平，降低负面情绪。

综上，以同伴支持为中心的TTM理论下路径式护理可改善患者精神症状，提升自尊感、希望水平及患者伤残接受水平，降低负面情绪。

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