以4R危机理论为指导的风险管理在肺癌化疗患者中的应用效果

贾芳芳 徐凯佳 王春慧 李慧锋 高群

郑州大学第一附属医院肿瘤内科三病区 450052

肺癌是威胁人类健康主要疾病之一，常运用化疗延长患者生存时间，虽效果显著，但长期静脉给药可诱发静脉炎，刺激血管，甚至可造成组织坏死〔1〕。而植入式静脉输液港可避免对血管刺激，将多种药物直接注入中心静脉，减少药液外渗、静脉炎等不良事件，但随着相关研究的增多〔2〕，学者发现植入式静脉输液港也存在不足之处，如皮肤肿胀、回抽无血发生率较高，故需采用有效护理管理〔3〕。4R危机理论是以风险管理流程为基础，通过恢复、反应、预备、缩减4个流程开展风险管理，能够最大程度上降低当前危情环境的影响力和攻击力，提前做好危机事件准备，最大程度上降低意外事件，更加有效实现对风险问题预防及控制〔4〕。虽然4R危机理论为指导的风险管理在提高护理质量中具有显著优势，但国内未见其用于肺癌化疗患者中，基于此，本文进一步分析此项风险管理在肺癌化疗患者中作用性及在防控意外事件中效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析郑州大学第一附属医院2019年12月至2020年12月收治的肺癌化疗患者120例的基本资料，本研究符合《赫尔辛基宣言》的伦理审查(伦理批号：2019-KY-258)。患者性别：男68例，女52例；年龄41～82岁，平均(60.45±9.46)岁；病程 4～19个月，平均(11.43±3.23)个月；临床分期：ⅢB期71例，Ⅳ期49例。此次试验在2019年 12月至2020年 12月开展。纳入标准：①符合2019版《中华医学会肺癌临床诊疗指南》〔5〕中关于肺癌临床诊断标准；②接受化疗，无相关药物禁忌证。排除标准：①伴有其他恶性肿瘤者；②伴有精神障碍者；③伴有血液性疾病者。根据护理管理方式分为对照组59例和观察组61例。两组患者各项资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

对照组采用常规护理管理，向患者介绍疾病危害以及化疗治疗优势，让患者对自身病情有个初步了解，对于心理状况差者，需主动安慰、陪伴患者，动态观察患者病情、情绪变化，给予其心理支持，使其更配合治疗。

观察组采用以4R危机理论为指导的风险管理，危机管理的4R模式包括缩减力、预备力、反应力、恢复力4个维度，由此4R构建成危机管理理论。具体内容如下：(1)危机缩减：从系统、人员、结构、环境等方面进行危机缩减管理，减少危害时间，降低威胁和风险。首先组建专科护理小组，对患者病程、护理、用药、治疗、病情及不良反应发生情况进行深入探讨，开启头脑风暴模式，总结化疗期间不良事件产生原因，并确定根本因素，包括管理制度因素、护理人员自身因素，并结合专家意见和实际工作经验拟定相关改进措施。其次，强化本科护理人员专业知识培训，严格规范护理流程。(2)预备力：①强化培训：由临床药师、临床医生、责任护士、科室护士长组成防控小组，主要负责对科室所有工作人员进行专业化培训，每周开展一次不良事件防控相关培训，通过案例分析、PPT讲授、小组讨论等形成开展，培训内容包括化疗基本知识、常规护理、不良反应识别和处理、不良事件防控策略，并在条件允许的情况下，将科普知识拟定成手册，发放给每位护理人员，便于其随时观看。②建立风险预警机制：通过咨询专家和查阅文献，设计风险评估表，包括患者年龄、体重、置管时间、基础疾病、导管通畅程度、穿刺部位情况(红肿、疼痛、硬化)等，若患者评估风险结果高于50分，判定为中度风险，立即开启不良事件预警机制，暂停输注，给予针对性护理，做到班班交接，直至解除预警。③活动干预：指导患者每日清晨、饭后、睡前进行有氧运动或上下楼梯，具体活动量根据患者病情做相应调整，同时配合呼吸功能锻炼，集中精神，指导患者进行深呼吸，早晚锻炼两次。饮食方面，需秉持易消化、高蛋白、新鲜饮食原则，忌辛辣、煎炸等刺激性食物，每日煲鱼汤或骨头汤补充营养。④心理干预：耐心倾听患者主诉，主动关心患者，根据患者的心理状态、文化程度、对生活质量需求程度给予个性化心理疏导和健康教育，做到有针对性、有计划、系统性的知识宣讲。(3)反应：制定不良事件反应的预警处理方案，内容以图片为主，文字解释为辅，设计成教学手册，并组织集中教学，对疑点、难点进行巩固强化，提高护理人员专科能力。(4)恢复：统计、分析不良事件类型和原因，了解不良事件发生具体特点，总结目前管理中存在的不足，确定根本原因，并拟定出针对性的改进措施。

1.3 观察指标

①比较两组护理后2 w、4 w的肺功能，使用QUARK PFT3型多功能肺测试仪(由意大利Cosmed公司提供)检测1秒用力呼气流量(Forced Expiratory Flow Per Second，FEV1)、每秒呼气峰值流速(Peak Expiratory Flow Per Second，PEF)、用力肺活量(Forced Vital Capacity，FVC)、最大自主每分钟通气量(Maximum Voluntary Minute Ventilation，MMV)。②比较两组应对方式得分、中文版简短疲乏量表 (Cancer Fatigue Scale，CFS)评分，生存质量评价：癌症治疗功能性量表中文版 (Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung，FACT-L)评分。应对方式得分：该问卷分为3个维度(屈服、回避、面对)、20个条目，应对态度越积极、分数越高。CFS评分：最高分10分，7～10分为重度疲乏；4～6分为中度疲乏；1～3分为轻度疲乏；0分无疲乏。FACT-L评分：共44个条目，6个领域，8条功能状况，7条情感状况，3条与医生关系，8条社会/家庭状况，8条生理状况，10条附加关注情况，生存质量越好、分数越高。③比较两组患者护理满意度，包括对护理质量、住院环境、服务态度、护理结果满意度情况。④比较两组局部皮炎、皮肤肿胀、导管堵塞、药液外渗、回抽无血等不良事件发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组肺功能比较

经重复测量分析，两组PEF、FEV1、FVC、MMV的主体内效应、主体间效应比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。简单效应LSD-t成对比较，护理前肺功能指标差异无统计学意义(P>0.05)，但两组护理后PEF、FEV1、FVC、MMV水平较同组护理前有所升高，而观察组各时间段PEF、FEV1、FVC、MMV水平高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者肺功能比较

2.2 两组各项评分值比较

经重复测量分析,两组应对方式得分、FACT-L评分、CFS评分的主体内效应、主体间效应比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。简单效应LSD-t成比较较,护理前各项评分值差异无统计学意义(P>0.05),但两组护理后应对方式得分、FACT-L评分较同组护理前有所升高,CFS评分有所降低,而观察组各时间段应对方式得分、FACT-L评分高于对照组,CFS评分低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组各项评分值比较(分，

2.3 两组护理满意度比较

观察组对服务态度、护理质量、住院环境、护理结果满意度高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组护理满意度比较〔n(%)〕

2.4 两组不良事件比较

观察组化疗期间1例(1.64%)发生导管堵塞、1例(1.64%)皮肤肿胀、1例(1.64%)局部皮炎，总计不良事件4.92%(3/61)；对照组化疗期间1例(1.69%)回抽无血、2例(3.39%)药液外渗、3例(5.08%)导管堵塞、3例(5.08%)皮肤肿胀、2例(3.39%)局部皮炎，总计不良事件18.64%(11/59)，观察组相较于对照组，不良事件发生率更低(χ2=5.483；P=0.019)。

3 讨论

肺癌起病隐匿，大多确诊时已为中晚期，错过手术最佳时机，常选择化疗，NP方案是目前肺癌最常用化疗方案，虽可延长患者生存时间，但副作用强、毒性大，在杀灭肿瘤细胞同时还可对周围正常细胞造成一定损伤，从而间接引起自理缺陷〔6〕，加上化疗药刺激性大，容易损伤血管，故常选用植入式静脉输液港，能够使得化疗顺利开展，但随着相关研究增多，有研究发现，此项静脉输液方式存在静脉炎、导管堵塞等意外事件，由于大多是因护理不当引起的，故需尽早开展护理管理工作，从而最大限度降低意外事件发生〔7-8〕。

以4R危机理论为指导的风险管理最早是由国外学者罗特·西斯提出，共分为4个方面，即预备(Prepare)、缩减(Reduce)、反应(React)、恢复(Restore)，通过综合管理手段，能够实现对风险问题预防、控制，降低不良事件发生率〔9-10〕。分析本次结果，观察组各时间段PEF、FEV1、FVC、MMV水平均高于对照组，说明4R危机理论的风险管理更能够促进患者病情的康复。一方面在于风险管理中通过加强护理人员专业知识培训，能够提高护理人员对化疗药物安全用药的警惕性，规范化疗流程，保证用药质量和用药安全性，使得化疗顺利开展，有效改善患者的肺功能，促进患者康复〔11〕；另一方面着重规范肺癌化疗程序，突出环节质量控制，做到环环控制，步步保障，从而在根本上保证治疗效果〔12〕。此外，观察组各时间段应对方式得分、FACT-L评分高于对照组，CFS评分低于对照组，推测原因是，一方面4R危机管理理念中，缩减力能够从多方面着手进行危机缩减管理，利于推薄管理资源，减少危害时间，降低风险和威胁，在预备阶段方便修正风险预警系统，寻找处理危机的正确方法，确保恢复至理想状态；预备力能够提高医务人员防范突发公共事件能力，对每个细节不良变化积极做出反应，有效预防不良反应，提高生活质量；反应力能够综合以往经验，争取更多时间了解、认识、应对危机，从而将危机降至最低；恢复力能够为今后危机管理提供经验支持，制定有针对性恢复重建计划；另一方面基于4R危机理论的风险管理通过进行活动干预、心理干预，能够从关心人、爱护人、尊重人的理念出发，融入人文关怀，有效提升患者积极斗争癌症的意识，积极配合治疗，改善患者生活质量，减轻疲乏程度〔13-14〕。

4R危机理论着重了意外事件防控综合管理。本次结果中，观察组相较于对照组不良事件发生率更低，主要是因4R危机理论中危机缩减环节能够通过分析以往不良事件发生具体原因，并针对因素加以改进、落实，能够使得管理质量不断提升，实现“缩减”风险事件目的；预备环节能够通过制定专业培训教材，强化护理人员专业知识水平，能够填补工作中护理盲点，提高医疗质量；反应环节能够通过提高护理人员处理不良事件能力和操作能力，使得患者得到及时、有效处理、救治；恢复环节着重对不良事件进行审视和反思，能够发掘深层影响因素，并总结经验，制定完善管理制度〔15-16〕。此外，观察组各项护理满意度也高于对照组，推测原因是4R危机理论为指导的风险管理通过层层管理，强化护理流程，能够让患者感受到医务人员的专业性，从而提高护理满意度〔17〕。

综上所述，以4R危机理论为指导的风险管理，运用于肺癌化疗患者中效果显著，不仅能够为患者提供专业、科学、系统化的护理服务，还可降低不良事件，提高生存质量。

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