不同早期肠内营养模式对肺癌切除术后患者机体功能的影响

褚江辉 章明 姚瑶 周纬

江南大学附属医院胸外科，无锡 214000

随着人口老龄化及社会工业化的加剧以及环境污染的日益严重，肺癌已成为近年来人群生命健康威胁最大的恶性肿瘤之一，其发病率在男性和女性中较高，死亡率位居前列〔1〕。已有研究证实，肺癌的发生发展以及预后转归都与机体的免疫功能密切相关，免疫功能在过程中发挥重要作用〔2〕。外科手术是目前根治肺癌的首选且有效手段，但手术创伤会使机体出现术后应激反应，体内代谢分解增强，能量消耗增加，使机体呈现营养不良状态，进而导致免疫功能受损、手术耐受性下降，严重影响患者预后及切口愈合，且还会使并发症发生风险增加〔3〕。有研究指出，常规早期肠内营养(EEN)疗法用于肺癌切除术后患者，对其营养状态及免疫功能改善明显，有利于术后恢复，提高肺功能〔4〕。但在治疗过程中，患者常会出现喂养不耐受反应，导致治疗效果降低〔5〕。序贯性EEN是EEN的一种新疗法，可全面满足患者代谢性营养物质的需要，为机体恢复提供充足营养的同时也可提高肠道耐受性，保护肠道功能〔6〕。但该方法在肺癌术后领域中相关研究较少。基于此，笔者随机抽取近两年于该院胸外科治疗的肺癌切除术后患者作为试验样本，分析并对比不同早期肠内营养模式对肺癌切除术后患者机体功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江南大学附属医院胸外科于2020年7月至2022年7月期间实施肺癌切除术治疗的150例肺癌患者。纳入标准：①经影像学、术后病理诊断确诊为肺癌；②均以开胸方式进行肺癌切除术治疗；③临床分期Ⅱ～ⅢA期，且正处于化疗中；④病历资料完整且配合良好。排除标准：①脏器功能异常；②存在严重感染；③具有免疫性疾病。采用随机数字表法分为常规组和序贯组，各75例。两组一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究通过该院医学伦理委员会批准(编号：LS2022073)，所选样本均已获悉本试验具体内容，并自愿签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

两组术后均经抗感染、生命体征监测等常规处理后进行EEN支持治疗，支持途径均采用鼻肠营养管。鼻肠营养管是在术中于直视下经鼻进入食管，再置于空肠内，固定好位置后，需检查鼻肠管是否通畅，以保证其于术后可正常使用。两组患者总能量和氮量摄入均为20 kCal/(kg·d)和0.12 g/(kg·d)，通过肠内营养输注泵输入肠内营养(EN)制剂补充，每日能量摄入不足部分均通过全肠外营养疗法以全静脉输入方式补充。两组EEN支持治疗均为5 d，EEN方案分别如下。

1.2.1常规组 予以患者常规EEN。具体方法：确定患者生命体征平稳后，术后第1天，通过输注泵以20～30 ml/h的速度输入能全力(整蛋白型制剂，生产企业：纽迪希亚制药有限公司，批准文号：H20030011，规格：1.5 kCal*500 ml，能量密度：1.5 kCal/ml)500 ml；术后第2天，增加输注速度为40～50 ml/h输入能全力500 ml；术后第3天，增加输注速度为60～80 ml/h输入能全力1 000 ml；术后第4天，增加输注速度为80～100 ml/h输入能全力1 000 ml；术后第5天同第4天。

1.2.2序贯组 予以患者序贯性EEN。具体方法：确定患者生命体征平稳后，术后第1天，通过输注泵以20～30 ml/h的速度输入维沃(氨基酸型制剂，生产企业：Nestle Health Care Nutrition，批准文号：H20090732，规格：80.4 g*10袋，能量密度：1 kCal/ml)300 ml；术后第2天，增加输注速度为40～50 ml/h输入维沃600 ml；术后第3天，增加输注速度为60～80 ml/h输入维沃300 ml+百普力(短肽型制剂，生产企业：纽迪希亚制药有限公司，批准文号：H20010285，规格：500 ml*1瓶，能量密度：1 kCal/ml)500 ml，共800 ml；术后第4天，增加输注速度为80～100 ml/h输入百普力1 000 ml；术后第5天，保持输注速度为80～100 ml/h输入能全力1 000 ml。

1.3 观察指标

①营养情况：分别于治疗前、治疗后第6天采集两组静脉血检测前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TF)、总蛋白(TP)水平。②免疫功能：分别于治疗前、治疗后第6天采集两组静脉血检测IgM、IgG、IgA各免疫球蛋白及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+各淋巴细胞亚群水平。③肺功能：分别于治疗前、治疗后第6天检测两组呼气峰流速(PEF)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)。④耐受情况及并发症情况：于术后第1～5天连续观察并记录两组患者EEN治疗过程中出现的腹泻、腹胀、呕吐等不耐受症状以及心律失常、术后低血压、切口感染、肺部感染等并发症。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组营养情况对比

与治疗前比较，治疗后第6天两组PA、TF、TP水平均显著上升，与常规组比较，序贯组PA、TF、TP明显更高(P<0.05)。见表2。

表2 两组营养情况对比

2.2 两组免疫功能对比

与治疗前比较，治疗后第6天，两组IgM、IgG、IgA各免疫球蛋白及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+各淋巴细胞亚群水平均显著上升，与常规组比较，序贯组明显更高(P<0.05)。见表3。

表3 两组免疫功能对比

2.3 两组肺功能对比

与治疗前比较，治疗后第6天，两组PEF、FVC、FEV1均显著上升，与常规组比较，序贯组明显更高(P<0.05)。见表4。

表4 两组肺功能对比

2.4 两组耐受情况及并发症情况对比

术后1～5 d内，序贯组不耐受率和并发症发生率显著低于常规组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组耐受情况及并发症情况对比〔n(%)〕

3 讨论

肺癌病因复杂，临床多认为其发病与空气污染、遗传、饮食、吸烟等有关，多数患者因肿瘤细胞及化疗药物的影响往往伴有营养吸收障碍和免疫抑制〔7〕。目前，临床对肺癌仍是以手术为首选治疗方式，但术后患者由于创伤应激，体内各产能营养素的代谢会发生分解亢进、合成减弱的异常变化，能量消耗显著增加，各蛋白合成大大减少，进一步加重机体营养不良及免疫功能下降，从而增加术后并发症发生率，影响预后〔8-9〕。因此通过营养支持治疗改善营养状态对肺癌术后患者而言意义重大。EEN是指术后24 h内开始实施的肠内营养方法〔10〕。已有研究证实术后6 h患者小肠的运动和消化吸收功能便可恢复〔11〕。此外，Tian等〔12〕研究表明24 h内EEN是安全可行的，更有助于重症患者病死率及肺炎发生率的降低。但Preiser等〔13〕研究指出，EEN实施过程中患者常会因EN制剂、胃残余量增多等因素出现腹泻、腹胀、呕吐等喂养不耐受反应。还有研究表明，重症患者接受EEN常处于喂养不足状态，主要原因之一是EEN不耐受导致的营养吸收效果降低、能量摄入量低，而且换成肠外营养支持治疗会使患者感染风险增加〔14〕。因此，如何改善EEN疗法减少不耐受发生，提高治疗效果是近年来临床重点关注问题。序贯性EEN作为EEN的一种新疗法，可通过在患者术后胃肠道功能不同恢复阶段给予不同成分的EN制剂达到减少不耐受症状发生、提高EEN治疗效果的目的〔15〕。

本研究提示两种EEN疗法均有助于肺癌切除术后患者免疫功能及肺功能的提高以及营养状态的恢复，但序贯性EEN效果明显更优，其可显著提高EEN耐受性，从而促进术后患者营养不良状况的改善及各系统功能的恢复。分析原因：①有研究表明，胃肠道功能虽于术后1～2 d便开始恢复，但其消化吸收能力仍较弱，此时对于整蛋白型制剂，其中含有的纤维素导致肠上皮细胞对该制剂不能较好的吸收〔14〕。本研究序贯性EEN是在术后1～2 d先给予患者氨基酸型制剂，该制剂不含纤维素，具有直接吸收无需消化的特点，符合该阶段胃肠道功能的特性，既避免了纤维素对胃肠道的刺激，又加强了营养物质的吸收；术后3～4 d EN制剂随着患者胃肠道功能的逐渐恢复过渡到短肽型，该制剂同样不含纤维素，于胃肠道内可直接吸收无需消化，既能促进各营养素的吸收，又能使肠道适应后续的整蛋白型制剂，从而提高肠道对纤维素的耐受性；术后第5天随着患者胃肠道功能的完全恢复，EN制剂可过渡到整蛋白型，此时胃肠道可完全吸收该制剂中的纤维素、大分子蛋白等营养物质，且对其能够较好地耐受。因此，较之常规EEN术后1～5 d只给予患者整蛋白型制剂的疗法，序贯性EEN对肺癌切除术后患者营养状况及耐受性的提高效果更显著。徐珺燚等〔16〕研究认为序贯疗法即在术后胃肠道功能不同的恢复阶段给予相应的EN制剂，提高患者耐受性的同时也能促进胃肠道功能的恢复及营养状况的改善，与本研究结果一致。②有研究表明，危重患者的免疫功能与营养状态呈正相关，营养状态的改善可提高患者的免疫力〔12-13〕。此外，肺癌患者免疫功能的下降会使肺部发生感染率增加，因此肺部多伴有炎性反应，再加上肺部肿瘤的影响，多数患者肺功能损伤较为严重，而随着免疫力的提高，患者肺部炎症减轻及肿瘤抑制也随之增强，从而有效改善肺功能。同时，免疫功能及生理机能的增强可使机体耐受性增强，从而减少并发症发生。因此序贯性EEN更有利于提高肺癌切除术后患者免疫功能及肺功能，减少并发症。Jia等〔17〕也认为序贯性肠内营养支持治疗效果优于常规肠内营养支持，其对营养状况和免疫调节的改善益处更大，与本研究结果一致。

综上所述，两种EEN模式对肺癌切除术后患者的恢复均有一定的效果，但序贯性EEN对肺癌切除术后患者免疫功能及肺功能的改善效果更佳，提高其EEN耐受性的同时可快速使其营养指标达标。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突