护理质量敏感指标在血液透析患者动静脉内瘘管理中的应用

曹丽 袁亚萍 朱琳

南京大学医学院附属盐城第一医院(盐城市第一人民医院)血液净化中心 224001

动静脉内瘘(AVF)是血液透析患者的“生命线”，而自体AVF因创伤小、感染率低且通畅率高，被推荐为血液透析患者的首选血管通路〔1-2〕。国内专家共识指出〔3-4〕，AVF在血液透析患者血管通路中的占比达到了80%，相较于其他血管通路，AVF有诸多优势，但患者仍存在并发症风险，发生率为10%～40%。任崇等〔5〕研究显示，患者自我护理属于AVF并发症的独立危险因素。护理质量敏感指标是临床护理质量管理的重要因素，可为临床护理质量评价提供可靠依据。丁慧等〔6〕研究显示，我国核心期刊发表的护理质量敏感指标研究文献高达330篇，且以2019年发文最多，但本研究通过文献检索发现，发表于核心期刊的维持性血液透析护理质量敏感指标相关文献仅17篇，而AVF护理敏感指标相关文献不足5篇，且多局限于穿刺风险评估，未能构建起完整的护理质量敏感指标体系。本研究选择该院2021年1～8月收治的AVF血液透析患者100例，基于文献检索、专家函询形成护理质量敏感指标，并探究其在血液透析患者AVF管理中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择南京大学医学院附属盐城第一医院2021年1～8月收治的AVF血液透析患者100例。纳入标准：①符合终末期肾病诊断标准，且接受维持性血液透析；②以自体AVF为血管通路；③接受血液透析治疗≥3个月；④患者能正常认知、沟通；⑤知晓研究项目，自愿参与。排除标准：①入组已存在血管通路并发症；②缺乏基本自护自理能力；③既往有精神疾病史；④合并有恶性肿瘤等消耗性疾病；⑤伴有其他重要脏器功能异常；⑥研究期间因相关原因退出。按照随机数字表法分为两组，各50例。对照组男34例，女16例；平均年龄：(50.43±3.28)岁；平均受教育年限(11.32±2.03)年；平均病程(12.35±1.03)年；原发病：高血压肾病11例，肾小球肾炎21例，其他18例；内瘘使用时间(2.34±0.48)个月。观察组男35例，女15例;平均年龄(50.89±3.17)岁;受教育年限(11.57±1.98)年；平均病程(12.57±0.96)年；原发病：高血压肾病12例，肾小球肾炎20例，其他18例；平均内瘘使用时间(2.40±0.45)个月。本研究经该院医学伦理委员会批准通过，批件号：2023-K-098。两组患者性别、年龄、受教育年限、病程、原发病、内瘘使用时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组采取常规护理模式，根据科室护理规范中AVF护理要求明确护理细则，分为AVF术前、术后两个阶段，编制护理观察表，其中术前护理观察项目有病情评估、检查记录、透析情况、穿刺方式、术前健康教育等；术后护理观察项目有内瘘吻合口监测、并发症预防宣教、用药指导、患肢康复运动等，护理人员根据观察表对临床护理工作进行自查，并评价患者自护表现、询问其意见，据此完善护理措施，以促进护理质量改进。观察组在对照组基础上加用护理质量敏感指标，具体如下。

1.2.1形成指标条目池 本研究基于文献检索法筛选护理质量敏感指标，并形成指标条目池。①检索样式。中文检索样式为“(维持性血液透析/血液透析)且(AVF/自体AVF/血管通路)且(并发症预防/自我管理/护理管理)”，英文检索样式为"Maintenance hemodialysis/hemodialysis)and (arteriovenous fistula/autologous arteriovenous fistula/vascular access)and (complication prevention/self-management/nursing management)"。②文献检索数据库。中文数据库有中国生物医学文献服务系统、中国指南网、中国知网、万方数据服务知识平台、维普中文期刊数据库等；英文数据库有pubmed、web of science、clinical trials、medline及美国指南网等；检索时间限制：2018年1月至2020年12月。③文献排除标准：内容相似或重复的文献；研究对象非血液透析患者的文献；会议论文、科技报告、新闻报道及专利类文献；缺乏明确结论或证据的文献；采用中英文以外语言的文献。④指标提取。研究经文献检索、筛选最终得到合格文献共22篇，研究人员对文献标题、摘要、内容进行阅读，按“结构-过程-机构”三维体系从文献中提取相应护理质量敏感指标，并对提取指标进行整理，剔除或合并相似、重复指标，据此构建指标条目池，共有51个指标，一级指标3个，二级指标10个，三级指标38个。

1.2.2遴选函询专家 研究选择血液透析、血管通路专科护理或肾脏科、血液净化中心临床护理领域工作的相关人员为函询专家，(1)遴选标准：①工作年限超过10年；②职称级别中级以上；③有专家函询经历；④对研究有充分了解，且具有浓厚兴趣；⑤自愿加入函询专家组，且保证全程参与。(2)专家基本情况。根据上述标准，研究共遴选出函询专家15名，①年龄：(42.39±3.13)岁；②工作年限：10～15年9名，>15年6名；③学历水平：本科13名，本科以上2名；④职称：中级12名，中级以上3名；⑤职务：护理11名，护理管理4名；⑥既往函询经历：1次12名，≥2次3名。

1.2.3拟定函询问卷 研究通过文献研究法拟定第1轮函询问卷初稿，分为3个模块：①卷首语。简单致谢、介绍研究背景与目的、说明指标评价方法及问卷填写注意事项。②问卷正文—指标重要性评价。共有51个护理质量敏感指标，每指标下对应“A非常不重要、B不重要、C一般重要、D重要、E非常重要”5个选项，对应评分为1分、2分、3分、4分、5分，指标重要性评价选项下设置有“增删理由与修订意见说明栏”。③专家情况调查。调查项目有基础信息、内容熟悉程度(Cs)、指标判断依据(Ca)；基础信息有年龄、学历、工作年限、职称、既往函询经历等；Cs包括5个选项，分别为非常不熟悉、不熟悉、一般熟悉、比较熟悉、非常熟悉；Ca分为4个维度，即国内外相关文献、直观感觉、临床经验、理论知识，每个维度对应“大”“中”“小”3项。函询问卷初稿拟定完成后，从函询专家中随机选取5名开展预调查，采用电子邮件形式发放问卷，请函询专家从问卷结构、语言表达、函询方式、函询周期等角度入手，针对问卷完善修订提出意见，时长3 d，研究人员根据专家反馈意见对问卷进行修订，形成第1轮函询问卷。

1.2.4开展专家函询 以预调查结果为基本依据，立足便利性、隐匿性原则，确定专家函询方式为电子邮件，单轮函询周期为1 w。调查员通过电子邮件向各函询专家邮箱发送第1轮函询问卷，邮件发送成功后以微信消息形式提醒专家下载问卷，并说明问卷返回具体时间；问卷返回当天，调查员对邮箱接收到的返回问卷进行整理，如出现延迟返回情况，则及时联系专家，督促其在截止时间前返回。整理返回问卷第2模块、第3模块内容，并根据第2模块中各指标重要性评分计算变异系数，排除“重要性评分<3.5分，变异系数>0.25”的指标，基于小组讨论法对专家增删意见、修订意见进行梳理，进一步筛选指标，并对纳入指标进行修订，据此形成下一轮函询问卷，重复以上步骤实施函询，如专家意见趋于一致，则结束函询，本研究共进行了两轮函询。

1.2.5护理质量敏感指标在血液透析患者AVF管理中的应用 临床根据护理质量敏感指标对血液透析患者AVF管理方案进行完善，明确AVF护理、患者自护重点与要点，如AVF术肢保护、AVF并发症识别预防、AVF自护指导，进一步细化护理操作、要求；采用护理质量敏感指标评价血液透析患者AVF管理，包括AVF术前护理、AVF术后观察、患者自护指导、AVF并发症预防、血液透析期护理，确定护理问题，通过根因分析法明确问题成因，确定改进策略，以实现对护理质量的持续改进。

1.3 评价指标

①AVF自护表现。采用韩丽君、彭幼清等〔7〕、韩丽君等〔8〕编制的AVF自我护理量表评价血液透析患者自我护理能力，量表有症状体征管理、并发症预防2个维度，两维度对应条目数分别为13个、15个，均采取5级评分法，包括从未、极少、偶尔、经常、一直如此，对应分值为1分、2分、3分、4分、5分，量表总分为140分，评分大小与自我护理能力强弱一致；量表Cronbach α系数为0.926，内容效度为0.951。采用自制的“AVF自护知识调查问卷”评估患者AVF自护知识知晓率，问卷分为患肢监测、患肢护理、功能训练、应急处置4个方面，共20个问题，每个问题有“完全不知”“知道一点”“部分知晓”“大部分知晓”“完全知晓”5个选项，分值1～5分，总分100分，如患者评分≥80分，则“知晓”，统计≥80分患者例数，计算自护知识知晓率。②AVF管理质量。血液透析患者AVF管理质量评价包括AVF管理质量、AVF相关并发症发生率两个部分；采用自制的“AVF管理质量量表”实施评价，量表分为患肢监测观察、自护指导、并发症预防、护理宣教4个维度，共25个条目，均采取4级评分法，有“差”“一般”“好”“很好”4级，分值1～4分，总分100分，评分越大则管理质量越好；量表Cronbach α系数为0.842。研究对既往收治的血液透析患者资料进行整理，统计AVF并发症类型及发生例数，按发生率大小排序，确定发生率最大的4类并发症为常见并发症，有AVF出血红肿、内瘘阻塞、血栓、感染，护理人员统计出现以上并发症的患者例数，计算发生率〔9-10〕。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 护理质量敏感指标形成结果

2.1.1函询专家情况 ①函询积极系数。采用函询问卷回收率反映专家函询积极系数，参考同类研究，确定专家积极系数良好的判定标准为问卷回收率>70%〔11〕；本研究两轮函询发放问卷数分别为16份、15份，回收有效问卷分别为15份、15份、回收有效率为93.75%、100.00%；第1轮函询共有12名专家提出修订意见，共20条，第2轮函询无专家提出修订意见，提示专家意见趋于一致。②专家权威程度(Cr)。专家权威程度组成包括内容熟悉程度、指标判断依据2部分，计算公式为Cr=(Cs+Ca)/2〔12〕；本研究第1轮、2轮专家内容熟悉程度分别为0.880、0.892，指标判断依据分别为0.896、0.902，计算得到两轮Cr分别为0.888、0.897。③函询意见协调程度。函询意见协调程度评价指标有变异系数(CV)、Kendall协调系数，其中指标变异系数=指标标准差/均值，研究筛选所得指标变异系数范围为0.070～0.145；研究第1轮函询指标Kendall协调系数为0.254(χ2=88.049，P<0.01)，第2轮函询指标Kendall协调系数为0.264(χ2=114.930，P<0.01)，显著性检验均有统计学意义(P<0.05)。

2.1.2护理质量敏感指标内容及评价 通过两轮专家函询，经研究小组讨论修订，最终确定的护理质量敏感指标共42个，其中一级指标3个，二级指标9个，三级指标30个，指标内容、重要性评分及变异系数见表1。

表1 护理质量敏感指标内容及评价(分，

2.2 护理质量敏感指标应用结果

2.2.1两组AVF自护表现比较 观察组患者AVF自我护理量表各维度评分、AVF自护知识知晓率、均大于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组AVF自护表现比较(分，

2.2.2两组AVF管理质量比较 观察组AVF管理质量评分显著大于对照组，观察组AVF阻塞、血栓、感染等并发症发生率小于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组相关并发症发生率、管理质量比较(n)，〔n(%)〕，(分，

3 讨论

3.1 护理质量敏感指标可靠性强

研究选择的15名函询专家均来自临床护理或护理管理领域，工作年限长、职称级别高，调查结果显示，两轮函询的Cr分别为0.888、0.897，提示函询专家对研究内容熟悉、指标判断依据可靠，专家权威度高，其所做出的指标评价、提出的修订意见具有代表性，保证了结论的可靠性。研究基于德尔菲法开展专家函询，通过反馈匿名函询获取专家意见，确保函询专家充分发表自身意见，直至意见趋于一致，其科学性强〔13〕；调查结果显示，两轮函询问卷回收率分别为93.75%、100%，而一般认为问卷回收率>70%，则专家积极系数良好，表明本研究中专家能积极参与函询并发表意见。研究第1、2轮函询指标Kendall协调系数分别为0.254、0.264，显著性检验均有统计学意义，且指标变异系数均小于0.25，提示函询专家意见协调程度高，且意见趋于一致，表明研究形成的护理质量敏感指标能集中反映专家意见，可靠性强。

3.2 护理质量敏感指标能改进血液透析患者AVF管理质量

本研究结果显示，观察组患者AVF自我护理量表各维度评分、AVF自护知识知晓率显著大于对照组；观察组AVF管理质量评分显著大于对照组，观察组AVF阻塞、血栓、感染等并发症发生率小于对照组。谢秀莲〔14〕、马鹏跃等〔15〕研究显示，血液透析患者AVF失功危险因素有糖尿病肾病、低血压、感染等，加强AVF护理、提高患者自我护理有助于改善AVF功能。研究形成的护理质量敏感指标中“结构指标”下设“制度流程”“护士资源”两个二级指标，肯定了AVF围术期护理规范与流程的重要性，配合护理培训能强化护理人员对AVF基础知识的掌握，规范护理行为，能保证护理全面性，强化干预效果。研究形成的护理质量敏感指标囊括了AVF术前、术后护理项目，能实现对临床护理的全面、有效评价，为临床护理提供参考，可规范护理行为，以减少不良事件发生，降低并发症风险。过程指标下设二级指标“AVF并发症预防”，从危险因素识别、防控入手对AVF并发症预防护理进行评价，明确了并发症针对性护理措施，能强化其执行率及操作规范性，保证并发症预防护理效果，有助于降低并发症发生率。研究考虑到患者自我护理对AVF管理的影响，将“患者自护指导”纳入过程指标中，明确了自护指导内容、形式，覆盖了症状体征管理、并发症预防两个方面，据此对AVF管理进行评价、监管，能显著改善自护指导效果，有助于提升患者自护能力。

3.3 研究不足与展望

研究通过文献检索、德尔菲法函询形成了血液透析患者AVF管理护理质量敏感指标体系，且应用验证显示其效果较好，但研究仍存在些许不足：①未能细化AVF护理宣教评价指标。AVF护理宣教是血液透析患者护理中的重要内容，是提升患者AVF相关知识知晓率、自护能力的重要举措，本研究虽建立了指标“AVF并发症教育执行率”“AVF自护知识知晓率”，但并未结合护理宣教流程及操作进一步细化指标，导致临床可操作性差，后续研究还应结合AVF护理宣教内容、方式及流程细化评价指标，或构建相应指标体系。②指标体系应用验证样本偏小。研究验证样本虽符合要求，但偏小，且样本来源单一，未能实现大范围、多中心取样，对应用验证结果的可靠性有一定影响，可造成结论偏倚；后续，可适度扩大取样范围，实现多区域、多级别医院取样，进一步验证护理敏感指标体系应用效果，完善或改进指标。

综上所述，护理质量敏感指标能改进血液透析患者AVF管理质量，改善患者AVF自护表现，可减少相关并发症的发生。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突