肾小管HBV 抗原阳性表达与HBV 相关性肾炎预后的关系

罗志立 周红梅 乐丽 林利容

乙型肝炎病毒相关性肾炎（hepatitis B virusassociated glomerulonephritis，HBV-GN）是由乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）直接或间接诱发肾小球损伤的疾病，在我国继发性肾小球疾病中的发病率占16.6%～32.0%［1］。HBV-GN 的发病机制目前尚不清楚，临床中部分患者肾检可观察到乙肝表面抗原（Hepatitis B surface antigen，HBsAg）、乙型肝炎e 抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）、乙型肝炎核心抗原（Hepatitis B core antigen，HBcAg）在肾组织的沉积［2］。HBV 抗原可沉积在肾小球，也可沉积在肾小管，持续沉积在肾小管会吸引炎症细胞的浸润，从而促使肾小管的重塑化和纤维化发展［3］，并不利于患者预后。目前已有报道［4-5］显示，HBV 抗原在肾小管沉积后阳性表达与患者部分临床特征及预后有关，但仍需更多研究验证。本研究将探讨HBV 抗原阳性表达与HBV-GN 患者预后的关系，为临床诊疗提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019 年6 月至2022 年6 月重庆市忠县人民医院及重庆医科大学附属第三医院收治的HBV-GN 患者96 例，男63 例，女33 例；年龄36～65（40.16±10.82）岁；病程2～76 个月，中位数8.2 个月。入选对象符合HBV-GN 诊断标准［6］，根据肾小管中HBV 抗原表达分为阳性组51 例、阴性组45 例。纳入标准：年龄18～65 岁；入组前未接受抗HBV、糖皮质激素治疗。排除标准：有肾脏移植手术史；合并严重心脑血管疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病等影响生存期的重疾；合并其他肝炎病毒感染。研究患者均签署知情同意书，研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 血液分析

采用全自动血液细胞分析仪（BC-6800，迈瑞医疗）检测血常规，采用全自动生化分析仪检测血脂指标、肝功能指标、肾功能指标（试剂盒：四川沃文特生物技术有限公司）；采用酶联免疫吸附法（试剂盒：上海实业科华生物技术有限公司）检测血清HBsAg、HBcAg、HBeAg；采用荧光定量PCR 法（试剂盒：广州蓝星生物科技开发有限公司）测量HBVDNA 载量，＜103拷贝/mL 为低度复制，103～105拷贝/mL 为中度复制，＞105拷贝/mL 为高度复制［6］。

1.3 肾组织病理学检查

经皮肾穿刺获取患者肾组织进行检查。光镜：石蜡包埋，切片厚2 μm，常规HE 和PAS 及PASM染色，镜下观察肾组织形态、病变特点及程度；电镜：肾活检样本都含有肾小球≥1 个，镜下观察肾组织超微结构变化；免疫荧光：间接免疫荧光法，冰冻切片，切片厚5.0 μm，常规干燥，4℃丙酮固定10 min，PBS 清洗，山羊血清封闭，室温放置20 min，以滤纸从组织边缘吸取封闭液，加未标记一抗，37℃孵育30 min，PBS 清洗，加荧光素标记二抗，37℃孵育30 min，PBS 清洗，甘油封片，荧光显微镜下观察HBV 抗原、免疫球蛋白和补体等在肾脏中的沉积部位和HBV 抗原表达荧光强度。免疫荧光检查中一抗、二抗购自北京中杉金桥生物技术有限公司。

1.4 治疗方法

患者完成各项检查后，予拉米夫定［吉斯凯（苏州）制药有限公司，国药准字H20030581］100 mg 口服，1 次/d；阿德福韦酯胶囊（齐鲁制药有限公司，国药准字H20080031）10 mg 口服，1 次/d。持续用药12 个月以上。

1.5 预后判断及相关指标界定

预后不良［7］：①主要终点事件：治疗无效，标准为治疗12 个月时24 h 尿蛋白排泄量较基线水平下降＜50%；②次要终点事件：死亡；血肌酐翻倍；终末期肾脏病（End stage renal disease，ESRD），即肾小球滤过率估算值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜15 mL/（min·1.73 m2）或开始长期肾脏替代治疗或行移植治疗。肾功能损害：eGFR＜60 mL/（min·1.73 m2）。根据患者是否发生主要终点事件和（或）次要终点事件判定预后，将患者分为预后不良组和预后良好组。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 患者肾小管HBV 抗原阳性表达情况

96 例患者HBV 抗原阳性表达以HBsAg 为主，阳性组患者肾小管中HBsAg 阳性表达，其中6例合并HBcAg 阳性；阴性组患者肾小管中HBV抗原阴性表达，在肾小球系膜区、肾间质或肾小管上皮细胞等部位HBV 抗原阳性表达，其中单纯HBsAg 阳性38 例，单纯HBcAg 阳性3 例，HBsAg合并HBcAg 阳性4 例。见图1。

图1 HBV-GN 患者肾组织病理学检查图示Table 1 Renal histopathological examination in patients with HBV-GN

2.2 两组临床资料比较

阳性组肾功能损害、血清HBsAg 及HBeAg 阳性比例均高于阴性组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较［n（%），（）］Table 1 Comparison of clinical data between the two groups［n（%），（）］

表1 两组临床资料比较［n（%），（）］Table 1 Comparison of clinical data between the two groups［n（%），（）］

2.2 两组预后不良率比较

96 例患者预后不良16 例，阳性组预后不良率高于阴性组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组预后不良率比较［n（%）］Table 2 Comparison of poor prognosis rate between the two groups［n（%）］

2.3 不同预后患者临床资料比较

预后不良者肾功能损害、HBsAg 阳性、HBeAg阳性比例及Scr 水平高于预后良好者，差异有统计学意义（P＜0.05）；预后不良者HBV-DNA 低度、中度和高度复制比例与预后良好者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同预后患者临床资料比较［n（%），（）］Table 3 Comparison of clinical data of patients with different prognoses［n（%），（）］

表3 不同预后患者临床资料比较［n（%），（）］Table 3 Comparison of clinical data of patients with different prognoses［n（%），（）］

2.4 影响HBV-GN 患者预后的logistics 分析

存在肾功能损害、HBsAg 阳性、HBeAg 阳性、高水平Scr、肾小管HBV 抗原阳性、HBV-DNA 高度复制是HBV-GN 患者预后不良的独立危险因素（P＜0.05）。见表4。

表4 影响HBV-GN 患者预后的logistics 分析Table 4 Logistics analysis of multiple factors affecting the prognosis of HBV-GN patients

3 讨论

HBV-GN 是免疫介导为主并由遗传、社会、环境等多种因素参与的肾实质性损伤，临床多表现为进行性肾功能不全和肾病综合征，病情轻重不一，治疗以抗病毒治疗和免疫抑制治疗为主［8］。HBV-GN的发生发展与HBV 抗原密切相关，HBV 抗原可与相应抗体结合成为免疫复合物循环至肾小球或肾小管上沉积，进而直接攻击肾组织、引起机体免疫功能失衡，导致HBV-GN 的发生与病情的加重［9］。已有研究［10］显示，HBV 抗原持续在肾小管上皮细胞表达会增加肾病患者加速进展至ESRD 的风险，目前关于HBV 抗原在肾小管上表达情况的研究集中于分析阳性表达与阴性表达患者临床特征、病理表现差异，也有部分研究探讨其对于患者机体功能、预后的影响情况，但仍需更多研究验证［11］。

HBV 攻击损害肾脏可导致肾小球病变和肾小管病变。HBV 抗原可通过肾小管上皮细胞作为靶细胞，直接感染肾脏并沉积在肾小管原位感染复制，损害肾功能；并可通过免疫损伤机制，在机体通过固有免疫对抗HBV 时造成机体免疫损伤，影响机体免疫功能［12］。此外，HBV 抗原能以肾小管上皮细胞为主要宿主细胞进行原位转录、复制，诱导肾小管上皮细胞凋亡，引起肾小管免疫微环境紊乱，从而介导肾小管的损伤；还可通过肾小管上皮充质转分化、肾小管上皮细胞凋亡等机制引起肾小管间质纤维化。肾脏病进展中，肾小管间质病变可独立于肾小球病变，并可通过多种病理生理学机制加剧肾小球病变，促进病情发展最终导致ESRD，影响患者预后［13］。本研究结果显示，阳性组患者肾功能损害、HBsAg 阳性、HBeAg 阳性的比例均高于阴性组，说明肾小管HBV 抗原阳性表达的HBV-GN 患者肾功能损害情况更为严重。血清HBsAg 阳性、HBeAg 阳性表达率增加，这是因为肾小管HBV 抗原阳性表达意味着HBV 抗原沉积于肾小管，导致肾小管损伤，加重了肝功能损害。也有研究［14］显示，HBV-GN 患者中超过50%均存在肾小球HBsAg 和HBcAg 阳性表达，且肾功能损伤较阴性者更明显，与本研究结果类似。本研究结果说明肾小管HBV 抗原阳性表达的HBV-GN 患者预后更差，与既往研究［15］结果类似。多因素logistics 回归分析发现，存在肾功能损害、HBsAg 阳性、HBeAg 阳性、高水平Scr、肾小管HBV 抗原阳性、HBV-DNA 高度复制是HBV-GN患者预后不良的危险因素，提示若HBV-GN 患者存在肾功能损害，肾小管HBV 抗原阳性表达、高水平Scr 及HBV-DNA 高度复制，则其预后不良风险较高，应重点关注。国外研究［16］指出，肾小管HBV 抗原阳性表达影响HBV-GN 患者预后的原因可能是HBsAg 沉积于肾小球系膜、HBeAg 沉积于血管盘袢形成肾损伤，且HBV 抗原均可沉积于肾小管上皮细胞的胞膜、基膜及刷状缘等位置，通过诱发免疫损伤、细胞凋亡、炎细胞浸润等肾小管损伤机制引起肾脏疾病的进展，造成预后不良。

综上所述，HBV-GN 肾小管HBV 抗原阳性表达是患者预后不良的独立危险因素，HBV 抗原持续沉积于肾小管而损伤肾小管可能是导致患者肾功能恶化从而导致患者预后不良的重要原因，值得临床进一步验证。