低位直肠癌保肛手术治疗直肠癌对TNF-α、IL-2 与T 淋巴细胞亚群的影响

储玮 王明月 张璇

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，在胃肠道恶性肿瘤中其发生率仅次于胃癌，位居第二位［1］。直肠癌主要治疗方案以外科手术为主，但中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时很难保留肛门及其功能是手术的难题［2］。Miles 术式（传统直肠癌根治术）虽具有一定疗效，但该术具有创伤性，易对机体产生一系列生理变化，释放大量炎性因子，进而影响术后恢复。随着临床对直肠癌生物学特征的不断研究，诸多学者认为手术不仅要完全切除肿瘤，还要尽可能保留肛门直肠功能，提高患者生活质量［3-4］。低位直肠癌保肛手术则符合上述理念，其在确保完整切除肿瘤的同时又可保留肛门的正常功能［5］。本文旨在分析低位直肠癌保肛手术治疗直肠肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）、白介素-2（Interleukin-2，IL-2）与T 淋巴细胞亚群的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年3 月至2020 年2 月张家口市第五医院收治的直肠癌患者103 例，根据手术方案分为A 组（低位直肠癌保肛手术）53 例和B 组（Miles 术式）50 例。其中B 组男36 例，女14 例，平均年龄（53.27±5.66）岁，平均肿瘤直径（2.31±0.85）cm，TNM 分期［6］：Ⅰ期21 例，Ⅱ期29 例，分化程度：中分化腺癌31 例，高分化腺癌19 例；A 组男39 例，女14 例，平均年龄（52.58±5.37）岁，平均肿瘤直径（2.05±0.77）cm，TNM 分期：Ⅰ期23 例，Ⅱ期30 例，分化程度：中分化腺癌32 例，高分化腺癌21 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经院医学伦理委员会批准通过，受试者或家属已签署《知情同意书》。

纳入标准：①经病理检查确诊为直肠癌，且符合《WHO 结直肠癌诊断标准在术前活组织检查病理诊断中的应用》中相关诊断标准［6］；②凝血功能正常者；③临床资料齐全；④意识、精神正常者，可正常交流。排除标准：①具有手术禁忌症；②多发直肠癌肿瘤或存在远处转移；③心肝肾功能不全。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗

A 组（低位直肠癌保肛手术）：分离患者乙状结肠以及直肠系膜，解剖暴露患者的肠系膜下动脉和肠系膜下静脉，清扫肠系膜下动脉根部淋巴结，结扎血管；切除部分直肠，去除肿瘤，包扎缝合［7］。B 组（Miles 术式）：直肠粘膜下静脉和动脉进行常规游离结扎处理，采用电刀相应处理肛门周围50 mm 处皮下组织和全部肛门括约肌，在左下腹部进行永久性乙状结肠单腔造口处理［8］。

1.2.2 采血、离心条件

所有研究对象均于术前、术后采集静脉血3 mL，及时送往实验室进行离心（转速3 500 r/min，10 min，离心半径10 cm）后采取上清液，放置-40℃冰箱进行冷藏，待检测。

1.3 观察指标

1.3.1 两组并发症发生率对比

统计并观察并发症发生情况，主要包括大便失禁、感染、尿道损伤等。

1.3.2 两组肿瘤局部复发率、生存率对比

患者出院后进行36 个月随访，随访截止时间为2023 年2 月，且要求患者来院复查，进行影像学、电子肠镜等检查，比较患者术后肿瘤局部复发率、转移率、生存率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料通过n（%）表示，并采用χ2检验，均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

A 组失血量少于B 组，且手术时长、肛门排气时间、术后住院时长及术后肠道恢复时长均短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较（）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups（）

表1 两组手术指标比较（）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups（）

2.2 两组炎症因子比较

术后两组TNF-α 水平均上升，IL-2 水平均下降，且A 组TNF-α 水平低于B 组，IL-2 水平高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组TNF-α、IL-2 水平比较（）Table 2 Comparison of TNF-α，IL-2 levels between the two groups（）

表2 两组TNF-α、IL-2 水平比较（）Table 2 Comparison of TNF-α，IL-2 levels between the two groups（）

注：与同组术前比较，aP＜0.05。

2.3 两组T 淋巴细胞亚群比较

两组术后CD3+、CD4+水平均显著下降，CD8+水平上升，且A 组CD3+、CD4+水平高于B 组，CD8+水平低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组T 淋巴细胞亚群水平比较［（），%］Table 3 Comparison of T lymphocyte subgroup levels between the two groups［（），%］

表3 两组T 淋巴细胞亚群水平比较［（），%］Table 3 Comparison of T lymphocyte subgroup levels between the two groups［（），%］

注：与同组术前比较，aP＜0.05。

2.4 两组并发症比较

A 组（3.76%）并发症总发生率明显低于B 组（16.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生率比较［n（%）］Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups［n（%）］

2.5 两组肿瘤局部复发率、转移率、生存率比较

A 组肿瘤局部复发率、转移率均显著低于B组，3 年生存率高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组肿瘤局部复发率、转移率、生存率比较［n（%）］Table 5 Comparison of local recurrence rate，metastasis rate and survival rate between the two groups［n（%）］

3 讨论

既往临床以Miles 术式作为直肠癌手术治疗的“金标准”，该术具有肿瘤组织切除范围广、根治率高等优点；但随着医学技术的提高，该术亦表现出一系列不足，如：对肛门功能损害高、术后易出现性功能障碍、感染等并发症、术后恢复慢等［9］。低位直肠癌保肛手术利用双吻合器技术、内窥镜切除技术对患者进行手术，可完整切除病变组织，保留肛门外形与功能［10］。有研究报道［11］，低位直肠癌保肛手术拥有与Miles 术式同样的临床疗效，且可保留肛门正常的排便功能，利于提高患者生活质量，增强患者治疗自信心。本次研究显示，A 组失血量少于B 组，且手术时长、肛门排气时间、术后住院时长及术后肠道恢复时长均短于B组。分析主要是因为：与Miles 术式相比，低位直肠癌保肛手术操作简单，且无需切除会阴及盆底组织，具有创伤小、恢复快等优点［12］。

姚远等［13］曾报道，Miles 术式会对机体产生一定损伤，使机体发生一系列生理病理变化，对细胞因子分泌造成影响，如IL-2、TNF-α 等表达，从而不利于患者术后恢复。IL-2 作为免疫系统中的细胞生长因子，其水平降低则可能代表手术造成免疫抑制。TNF-α 是由巨噬细胞、单核细胞所产生的促炎细胞因子，可参与正常炎症反应与免疫反应。近年国外研究显示，直肠癌患者术后TNF-α 水平上升，提示手术损伤程度严重［14］。近年张泉等［15］提出直肠癌发生与肿瘤微环境具有密切联系，特别是T 淋巴细胞功能耗竭与肿瘤免疫逃逸相关。既往有研究显示，直肠癌患者外周血中CD4+T 淋巴比值下降，CD8+T 淋巴比值上升［16］。本次研究显示，A 组TNF-α 水平低于B 组，IL-2 水平高于B 组；A 组CD3+、CD4+水平高于B 组，CD8+水平低于B 组。说明低位直肠癌保肛手术术后患者创伤更小，所产生的炎症反应更小，T 淋巴细胞亚群变化更小。分析原因在于：低位直肠癌保肛手术保留肛管，彻底清除全肠系膜及周围血管、淋巴结、脂肪组织等，有利于缓解应激反应，改善免疫功能。另外，直肠癌术后肿瘤局部复发、转移并非受单一因素影响，与肿瘤部位、大小、形状、分期、分化程度等诸多因素均有相关［17］。本次研究显示，A 组肿瘤局部复发率、转移率均显著低于B 组，3 年生存率高于B 组，再次间接证实低位直肠癌保肛手术具有良好临床疗效，且可提高患者生存率，术后并发症少。分析原因在于：在内窥镜下进行手术，视野广阔，经腹及肛门联合切除吻合暴露良好，有效切除了癌肿组织，降低癌细胞生长、复发、转移发生率。

综上所述，低位直肠癌保肛手术治疗直肠癌临床疗效良好，术后对TNF-α、IL-2 与T 淋巴细胞亚群影响小，可显著提高生存率，降低并发症发生率。