头高体位联合适度控制性低血压对内窥镜鼻窦手术出血量的影响

高 军，张娜娜，沙小兰，文武林

（银川市第一人民医院麻醉科，宁夏医科大学第二临床医学院，银川 750001）

控制性低血压可以有效地减少手术出血、改善手术视野质量，降压幅度越大，手术出血量越少，但对于器官功能代偿能力或血流的自主调节能力下降的患者来说，过低的血压可能对心、脑、肾等器官造成损伤。银川市第一人民医院在内窥镜鼻窦手术中使用头高体位联合适度控制性低血压麻醉技术，可减少手术出血量，改善术野质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年10 月至2022 年3 月在银川市第一人民医院行鼻内窥镜手术的成年患者82例，其中男性49 例，女性33 例；年龄19～68 岁。所有患者的美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。所有患者均签署知情同意书并经银川市第一人民医院伦理委员会审查通过（伦理批号：LL2022-KY-012）。

1.2 排除标准及剔除标准

排除标准：脑血管病、心功能不全、肾功能不全、肝功能不全、冠状动脉心脏病及严重贫血患者。剔除标准：麻醉中平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）低于50 mmHg 者；术中发生严重过敏、心梗或估计出血量≥600 mL 者。

1.3 麻醉方法及降压方法

入选患者以随机数字表法分为联合组和对照组。所有患者均采用全身麻醉。手术前1 d，所有患者口服地西泮片2.5 mg，入室后采用水平仰卧位，足背动脉穿刺置管测压，静脉注射舒芬太尼0.5 g·kg-1、丙泊酚1.5 mg·kg-1、罗库溴铵0.7 mg·kg-1，经口气管插管，接麻醉机控制呼吸，静脉靶控泵注入瑞芬太尼3～5 ng·mL-1，吸入1.5%～3%七氟烷。术中维持呼气末二氧化碳分压（ETCO2）在正常水平，脑电双频指数（BIS）监测值为40～60。

手术开始后，对照组采用加深麻醉及泵注硝普钠的方法，将患者MAP 降至55～65 mmHg 或降至基础值的70%；联合组采用加深麻醉的方法将MAP 降至75 mmHg 左右或降至基础值的80%～85%，同时采用头高15°的体位。手术结束后逐渐停用麻醉药物，待患者呼吸和意识恢复良好后拔出气管导管，送麻醉恢复室。

1.4 观察指标

测定两组患者麻醉前（T0）、插管后手术前（T1）、控制性降压后（T2）及术后（T3）的心率（heart rate，HR）、MAP。由同一术者根据Fromme 术野质量评分表[1]进行术野质量评分，分别记录手术切皮开始后5、15、30 和45 min 的术野质量评分，记录两组手术时间、术中出血量、尿量和苏醒时间。出血量估计方法：测量负压吸引瓶中的血液容量（减去冲洗液体量）及称量手术中棉条的重量。Fromme 术野质量评分：1 级为术野轻微出血，不需要吸引；2 级为术野轻微出血，偶尔吸引，不妨碍术野；3 级为术野轻微出血，需要吸引，停止吸引后几秒钟出血，妨碍术野；4 级为术野中度出血，需经常吸引，停止吸引后则出血，妨碍术野；5 级为术野严重出血，需持续吸引，同时出血妨碍术野。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-Whitney 非参数检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

联合组有1 例患者因出血量超过600 mL 而停止控制性低血压，退出研究，实际共有81 例患者纳入研究。两组患者性别、年龄、体质量和ASA 分级比较，差异均无统计学意义（P 均＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者血流动力学指标比较

两组患者T0、T1及T3时点的HR、MAP 比较，差异均无统计学意义（P 均＞0.05）；T2时点的HR比较，联合组低于对照组，联合组MAP 高于对照组，差异均有统计学意义（P 均＜0.001），见表2。

表2 两组患者血流动力学指标比较（±s）

表2 两组患者血流动力学指标比较（±s）

T0 T1 T2 T3 HR/bpm MAP/mmHg HR/bpm MAP/mmHg HR /bpm MAP/mmHg HR /bpm MAP/mmHg 88.07±8.50 94.95±4.40 65.93±5.70 76.66±4.18 66.20±5.07 78.46±3.11 90.03±5.88 85.88±4.02 88.29±7.91 93.32±4.14 66.39±5.51 78.02±4.71 93.34±7.98 58.05±3.67 91.05±5.70 85.27±3.81 t 值 -0.67 1.73 -0.37 -1.39 -18.38 31.94 -0.55 0.71 P 值 0.50 0.09 0.71 0.17 ＜0.001 ＜0.001 0.58 0.48组别 n联合组 40对照组 41

2.3 两组患者手术术野质量评分比较

联合组各观测时点的术野质量评分均低于对照组（P 均＜0.001），见表3。

表3 两组患者手术术野质量评分比较［M（P25，P75），分］

2.4 两组患者手术相关指标比较

与对照组相比，联合组患者手术时间短、术中出血量少、尿量多（P 均＜0.001）；两组患者恶心/呕吐发生情况、苏醒时间比较，差异均无统计学意义（P 均＞0.05），见表4。

表4 两组患者手术相关指标比较

3 讨论

传统控制性低血压通常采用药物或其他技术使MAP 降至50～65 mmHg 或降至基础MAP的70%[2]。血压越低，出血越容易控制，出血量越少。但过低的血压会增加麻醉管理的难度，且较长时间或较低的血压会导致心、脑、肾、肠道等器官灌注不足，进而损害气管功能[2-3]。因此，理想的控制性低血压应当是适度地降低血压，使心输出量无减少、器官血供充足、器官无缺氧性损害等。但对围麻醉期低血压的最佳目标值，目前临床上尚无统一或能被广泛接受的定义。Saugel 等[4]建议，术中平均动脉压宜维持在65 mmHg 以上并在术后维持在较高水平。国内传统控制性低血压是将MAP 降至50～65 mmHg 或降至基础MAP的70%[5]。国内相关指南亦认为，基于术前血压水平，术中MAP 波动在基础血压的20%或50%以内相对安全[6]。本研究的目标血压设定在术中平均动脉压维持在75 mmHg 左右，或使其下降幅度不超过基础值的20%，在减少手术出血量、改善术野条件的情况下保证重要器官的灌注。

硝普钠通过作用于小动脉的内皮细胞，释放一氧化氮使血管平滑肌扩张，从而扩张小动脉。它起效迅速、作用时间短，通过微量泵输注易于控制血压水平，因此临床上常常将硝普钠用于控制性低血压技术。

与传统控制性低血压相比，在适度的控制性低血压状态下器官发生缺氧性损害的风险较低。为达到减少手术出血量、改善术野条件的目的，头高体位配合适度的血压水平，可以兼顾控制出血与身体重要器官的灌注，增加控制性低血压的安全性。本研究中，联合组患者的血压高于传统控制性低血压的血压水平，但同样达到了减少手术出血量、改善术野质量的目的，同时保证了重要器官的良好灌注。研究[7]发现，头部抬高15°体位不影响脑氧合，而且可以改善视觉效果。同时，国外研究证明，手术过程中脑灌注和氧合的降低，可能是术后恶心、呕吐发生率升高的原因[8]。但本研究中，两组患者术后恶心、呕吐发生率及苏醒时间差异无统计学意义，推测头高体位对脑灌注及眼等器官血流灌注无明显影响。因此，将头部抬高15°的体位联合适度控制性低血压麻醉技术是安全、可行的，临床上对老年人或有潜在性器官功能不全的患者可能意义更大。同时，为保护患者重要器官功能、改善术后转归，对手术患者进行个体化的循环管理策略更加重要。