新生儿嗜肺军团菌感染重症肺炎1 例

杨 文，陈彦香，刘 苗，顾江河，陈芳莉

（银川市第一人民医院新生儿科，宁夏儿童健康与疾病临床医学研究中心，宁夏医科大学第二临床医学院，银川 750001）

新生儿重症肺炎是新生儿呼吸系统疾病中常见的危重症，病程长短不一，且在新生儿期的临床表现多样，进展迅速，容易合并脓毒症及感染性休克，感染中毒症状重，短时间内可发展为呼吸衰竭及心力衰竭，需要气管插管机械通气等抢救治疗[1]。由于病原菌不明确，增加了治疗难度，从影像学的特征无法对病原菌做出准确的鉴别，罕见病原菌通过细菌微生物的培养难以发现。银川市第一人民医院新生儿科曾收治1 例感染嗜肺军团菌的重症肺炎患儿，通过肺泡灌洗液行宏基因组高通量测序明确病原体，现报告如下。

1 病例资料

1.1 一般资料

患儿，男，17 d，主因“反应差、纳差14 d，加重伴间断发热、呻吟、呼吸费力7 d”于2020 年3月1 日入院。患儿系G2P2，孕38+4周，其母因“妊娠合并糖尿病、高血压、轻度贫血、胎膜早破”在某妇幼保健院急产娩出，体质量3 600 g，羊水清亮，否认窒息抢救史，阿普加（Apgar）评分1～10分，生后混合喂养。患儿于生后3 d 无明显诱因出现反应差、纳差，30 mL/次，完成差，入院前4 d出现发热，体温最高达38.2 ℃，予以物理降温后可降至正常。就诊当地医院查血常规示白细胞（WBC）13.15×109/L，中性粒细胞百分比87.6%，血红蛋白（HGB）112 g·L-1，血小板（PLT）45×109/L；C 反应蛋白（CRP）206.42 mg·L-1；血小板压积（PCT）3.94 ng·mL-1；红细胞沉降率（ESR）74.475 mm·h-1；血气分析示pH 值7.35，二氧化碳分压（PaCO2）36.8 mmHg，血氧分压（PaO2）61 mmHg，碱剩余（BE）-4.5；胸片示双肺多发渗出性改变；予美罗培南联合氨苄西林钠抗感染、吸氧治疗4 d；予血浆支持治疗；仍反应差，有发热，体温36.8～37.6 ℃，三凹征阳性，干咳明显，皮肤青灰，复查胸片示双肺多发渗出性病变；血常规示WBC 15.32×109/L，中性粒细胞百分比91.2%，HGB 97 g·L-1，PLT 160×109/L；CRP 199.25～55.41 mg·L-1；血气分析示pH 值7.31，PaCO257.30 mmHg，PaO269 mmHg，BE 1.6；给予气管插管、机械通气治疗［SIMV 模式，吸入氧浓度（FiO2）55%，气道峰压（PIP）17 cm、H2O，呼气末正压（PEEP）6 cmH2O，呼吸频率（RR）40 次/min］，并换用美罗培南联合万古霉素抗感染治疗，予人免疫球蛋白加强支持治疗；外院2 次血培养、2 次痰培养均阴性，新冠病毒咽拭子检测阴性；在气管插管、T 组合通气下，经急诊以新生儿重症肺炎、新生儿败血症（晚发型）、双足大拇指并趾畸形转入我科。患儿父母从事室内装修工作，平素体检。

1.2 实验检查及转归

急查血气分析示pH 值7.31，PaCO247.6 mmHg，PaO248.0 mmHg，BE -2.2，血常规示WBC 16.2×109/L，中性粒细胞百分比72.0% ，HGB 85 g·L-1，HC 26.0%，PLT 136×109/L，葡萄糖6.49 mmol·L-1，白蛋白22.0 g·L-1，CRP＞90.0 mg·L-1，降钙素原（PCT）4.85 ng·mL-1，血氨50 mol·L-1。胸部CT示：双肺多叶段性肺炎。予美罗培南治疗3 d，阿奇霉素联合万古霉素治疗5 d。多次查痰培养阴性、痰及胃液涂片抗酸染色阴性，2 次血培养阴性。住院6 d 复查肺部B 超提示双肺近一半肺叶实变。肺部CT 提示结核可能，予经验性异烟肼联合利福平抗结核治疗。气管插管下有创呼吸机辅助通气6 d 后拔出气管插管改为无创通气8 d，发生明显呕吐泡沫，上消化道造影未见造影剂入气管、支气管等部位。纤维支气管镜示：未见明显瘘口，右上、中叶开口处可见大量白色泡沫样分泌物，少许絮状物，双肺各开口处通畅，排除食管气管瘘及气管软化。纤支镜检查留取深部气道痰液进行病原微生物高通量宏基因检测示：嗜肺军团菌，予以阿奇霉素静滴联合口服利福平治疗5 d 后序贯环酯红霉素口服，并予体位引流、胸部叩击震动等物理治疗。出院前复查血常规提示：WBC 8.6×109/L，中性粒细胞百分比39.6 %，淋巴细胞百分比48.5 %，HGB 93 g·L-1，PLT 449×109/L。超敏CRP 0.54 mg·L-1。PCT 0.2 ng·mL-1。2 周后复查胸片提示肺部炎症明显吸收好转，住院37 d后康复出院，出院后继续口服利福平、环酯红霉素2 周后停药，定期复查肝肾功能及血常规无异常，门诊随诊2.5 年，无反复呼吸道感染，活动耐受性良好，生长发育与同龄儿相仿。

2 讨论

新生儿感染性肺炎是新生儿常见病，主要表现为气促、呻吟、发绀、黄疸加重、体温不稳定等，可发生于宫内、分娩过程中或者出生后，细菌感染多发生于出生后3～5 d，可伴有败血症[1]，如果不能进行有效治疗，症状将在短时间内恶化，发展为重症肺炎，合并呼吸衰竭及心功能不全，是引起新生儿死亡的重要原因。

本病例特殊在于，在外院经过特殊级抗生素联合抗感染治疗，效果不明显，呼吸支持治疗逐渐升级，外院多次痰及血培养均呈阴性，并由于病情加重，转入我院反复经气管插管深部吸痰行细菌培养及血培养，结果亦呈阴性，考虑由于经过多种高级别抗菌药物行1 周多的治疗，包括β-内酰胺类、碳青霉烯类及糖肽类抗生素，体内病原菌受到杀菌抑菌药物的干预，导致病原菌检查阳性率明显降低。遂对痰液进行病原微生物高通量宏基因测序，结果示嗜肺军团菌感染。经过调整用药，换用阿奇霉素联合利福平治疗[2]，虽然临床症状改善，但肺部影像学在短时间内（1 周内）仍有进展，或肺部浸润影几周甚至几个月后才完全吸收，这也是军团菌肺炎的影像学特点[3]。本病例经过阿奇霉素、红霉素治疗2 周后复查胸片提示肺部病灶明显吸收。嗜肺军团菌为需氧、多形、有单一极性鞭毛、不抗酸，无孢子，无荚膜，类似于杆菌，非自身荧光，氧化酶与过氧化氢酶测试阳性，β-内酰胺酶阳性，常具球杆菌特征，属于军团菌属[4-5]。此菌在长期运行的空调环境中容易滋生，为感染嗜肺军团菌的高危因素[6]。

感染此病菌可造成军团杆菌病，细菌吸入肺部产生内外多种毒素，巨噬细胞吞噬繁殖，释放趋化因子破坏白细胞，进入肺泡、肺间质或至血循环等，引起大叶性肺炎、肺脓肿等呼吸系统疾病，重者可累及心血管、消化、神经系统等全身多系统病变[7]。梁思聪等[8]制定的军团菌肺炎的诊治策略，提出军团菌与其他菌一样，可以经过呼吸道感染，且其可与其他细菌在宿主体内长期共存，可能也是病程长的原因之一。军团菌属为细胞内感染，大环内脂类抗生素具有穿透性好、吞噬细胞内药物浓度高等优点，常见有红霉素、阿奇霉素，可阻止细菌蛋白质生物合成，但不影响机体蛋白质合成[9]，对军团菌属是一种有效抑菌剂，高浓度时可有杀菌作用。

综上所述，新生儿重症肺炎应该警惕嗜肺军团菌感染的情况，根据患者的临床症状和体征进行评估，常规的细菌培养难以发现此病原菌。快速病原学高通量检测，直接测定病原微生物的核酸序列，即使病原微生物的滴度很低，也能够检测到，能为临床提供准确的诊断依据，如物种鉴定、分型以及耐药突变等[10]；对嗜肺军团菌肺炎尽早启动有效治疗，是成功诊治嗜肺军团菌肺炎的关键[11]。尽早确诊后根据病情给予综合对症治疗，及时应用合理抗生素控制炎症。针对疑难微生物，以及难以培养甚至无法分离培养的少见菌属的鉴定，高通量测序具有快速、准确和高分辨率的特点，在病原菌检测及分析中发挥着重要作用。