ICU机械通气患者渐进式肢体康复操方案的构建

俞萍 卞红 刘海英 何平 孙芹

(无锡市第二人民医院 1.护理部 2.重症医学科 3.院感处,江苏 无锡 214002)

机械通气是ICU治疗的重要手段之一,为维持机械通气患者的生理稳定性,防止意外事件的发生,机械通气患者常需要采取制动卧床、接受镇痛镇静治疗、肢体保护性约束等措施。研究[1-2]表明,长时间制动、镇静会导致一系列并发症的发生,如ICU获得性衰弱(ICU acquired weakness,ICU-AW)、压力性损伤、谵妄、下肢深静脉血栓等,不仅影响患者的临床结局,还会导致患者出现持续性认知障碍及躯体功能障碍,影响患者的远期生活质量,增加家庭和社会负担。研究证实[3],早期渐进式康复运动可有效降低长期制动的危害,提高ICU机械通气患者的躯体功能和远期生活质量。但临床实践中,ICU机械通气患者早期渐进式康复开展率并不尽如人意[4]。为使渐进式肢体康复活动有效地应用于临床实践,医护人员首先需明确康复锻炼的项目内容及方法。然而,现有的机械通气患者康复实践指南、专家共识及原始研究,对于肢体锻炼的流程与方案的推荐意见不一致且缺乏针对性,现有报告主要以四级康复训练为主,而每一等级的活动方式、部位、细节等缺乏统一的实施方案。目前,国内针对机械通气患者可操作性强的渐进式肢体康复方案仍在探索阶段。ICU护理人员是患者治疗周期中的全程参与者,是早期康复锻炼团队中的关键角色。因此,构建一套科学、客观的肢体锻炼康复操,对促进机械通气早期渐进式活动的实施有着重要作用。本研究团队运用文献分析法和德尔菲法,构建ICU机械通气患者渐进式肢体康复训练操方案,旨在为ICU机械通气患者早期康复给予具体的参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 成立研究小组,成员包括危重症专科护士、呼吸治疗师、康复科医师、重症护理管理者、重症护理骨干、医生等共10人。在人员构成中,主任医师、主任护师及副主任护师各1名,主治医师2名,主管护师4名,以及1名具有3年重症护理经验的护理学硕士研究生。在研究期间,需对研究主题相关的文献资料进行搜集整理,进行预调研、专家意见整理、优化方案等。在制定方案、确定咨询专家、分析专家咨询结果时小组成员均参与讨论确定。

1.2方法

1.2.1文献分析 系统检索维普、知网、万方、PubMed、Springer-Link2等数据库,检索时限为建库至2021年12月31日,中文检索词包括:“康复操/训练操/肢体锻炼操/”“ICU获得性衰弱”“危重症患者/ICU患者”“早期康复/早期被动运动/循序渐进运动”;英文检索词包括:“intensive care unit acquired weakness/ICU-AW”“early rehabilitation/early mobilisation/early passive movement/early active movement/early activity/early progressive movement”“patient swith mechanical ventilation/ICU patients/”,将搜集到的文献资料进行归纳整理,最终得出423篇文献资料,对其进行全文阅读、去重、滤过,最后确定有效文献13篇[5-17]。通过文献资料的详细阅读及分析,研究小组结合肢体康复操项目的实用性、可行性及效果评价,初步构建ICU机械通气患者渐进式肢体康复操项目专家函询问卷框架,包括4项一级指标、10项二级指标和29项三级指标。问卷共由3部分构成:(1)情况介绍:包括函询的目的、填写标准、采取方法等。(2)专家一般资料:具体包括专家的年龄、职称、职务、主要从事工作领域等基本信息,以及对问卷认知水平及判断依据。(3)专家函询:根据机械通气患者渐进式肢体康复操方案内容,要求专家从重要性及可行性2个方面给出评价。在对条目重要性进行评价时,采取Likert 5级评分法,分数由低到高为1～5分,分数越低重要性越低,其中1和5分为很不重要、很重要。可行性赋值依次为1～5分,1分表示“无可行性”,5分表示“很强的可行性”。问卷设有备注栏,具体包括2栏,分别为“修改意见”、“是否同意条目设立”。

1.2.2专家函询

1.2.2.1专家组成员 专家纳入标准:(1)就职于三级甲等医院从事医疗、护理、康复等专业工作。(2)学历本科及以上,专业技术职称均为中级及以上。(3)具有10年以上的相关工作经验,为本次研究的顺利开展提供经验支持与合理的建议。(4)具有较强科研能力及权威性,并且自主自愿参与本次研究。

1.2.2.2实施专家函询 本研究通过发放电子邮件进行问卷调查,每轮前后相差7 d。第1轮问卷发放回收后,根据专家意见结合研究小组讨论后重新调整问卷,对不合理的内容进行调整优化,进而提高第2轮函询结果的合理性与科学性。

1.3统计学方法 采用Excel、SPSS 21.0软件对本研究所涉及的数据进行护理分析。在筛选研究条目时,参考依据为重要性>3.5、变异系数<0.2[18],并根据专家的文字建议,小组成员在此基础上进行条目的调整,具体包括删减以及修改。数据处理具体包括计算各条目均数、变异系数、标准差,得出专家判断系数、协调系数、熟悉系数以及权威系数。对协调系数进行假设检验,检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1专家基本情况 本研究共选择15名专家,来自江苏省、广东省、四川省以及山东省,专家组成员基本情况,见表1。

表1 专家组成员的基本情况(n=15)

2.2专家积极性 本次研究共涉及2轮专家咨询,其中问卷回收率及有效率均为100%。首轮函询,存在文字建议的专家共有6位,提出14条建议。第2轮函询,存在文字建议的专家有2位,共提出1条建议。第2轮函询存在建议的专家及提出建议的数量均明显减少,专家意见呈现较好的集中趋势,因此2轮函询后结束咨询,小组成员对方案内容进行修改和完善。

2.3专家权威程度及协调系数 判断系数与熟悉程度系数的算数平均值则为权威系数,通过这一系数可了解专家对问题提出建议的权威性,权威系数通常用Cr表示,判断系数和熟悉程度系数分别用Ca、Cs表示。Cr的临界值为0.7,说明在权威性上存在科学性[19]。专家组第2轮权威程度系数,见表2。经过2论专家函询得出重要性及可行性指标得分均值高于4分,重要性变异系数为0～0.21,可行性变异系数为0.05～0.23,表明专家意见集中程度高。2轮专家函询结果的重要性Kendall’sW分别为0.54(χ2=60.87,P<0.01)、0.68(χ2=73.22,P<0.01),可行性Kendall′sW分别为0.62(χ2=69.76,P<0.01)、0.72(χ2=95.30,P<0.01)有统计学意义,提示专家协调程度好。

表2 专家组第2轮权威系数

2.4机械通气患者渐进式肢体康复操方案的确定 第1轮专家函询中,共收集到了6名专家的14条建议,其中4条重复,课题小组经过讨论沟通之后,也做出了相应的修改:2名专家提出针对机械通气患者肺部呼吸运动的重要性,本研究主要探讨日常的肢体运动项目在ICU机械通气患者中的应用研究,而且通过肢体的扩胸等方式也能促进肺部的运动,经电话及邮件沟通后专家理解接受;有2名专家指出:康复操方案是一个整体的操作流程,除了锻炼内容,还应包含起/停标准及活动频次,因此在第2轮专家函询,问卷结构予以调整,增加了“团队建设、监测指标及锻炼频次、肢体康复操锻炼后处理”指标。2名康复医学专家指出:行走训练对患者肺部指标要求较高,在呼吸机使用情况下,会消耗集体氧耗,建议修改“行走训练”中增加“在间断脱机状态下”,研究小组接受并修改该条意见;有专家认为:四肢主/被动运动描述不规范,按照康复医学标准,研究小组修改“四肢主/被动运动”为“四肢主/被动运动及牵伸”;修改“重心交换训练”为“跨步训练”;在四级指标中“平衡功能锻炼”,有3名专家指出平衡训练分为3个过程,需要循序渐进,因此在四级指标中将平衡功能锻炼3个指标结合康复操的其他运动项目按照渐进式的方法增加进去;删除三级指标“踮脚运动”。进而获得第2轮专家函询问卷。第2轮专家函询期间,依据指标筛选和专家意见,针对康复操团队成员建设,有专家提出:机械通气患者病情危重,尤其是在插管治疗期间进行康复锻炼,呼吸机的管理需要专业人员评估管理更合理。研究小组认为:目前科室有呼吸治疗师2名,均是护理人员,平时的工作主要以护理工作为主,没有充分发挥其专业价值,因此,在接下来的项目中,要细化呼吸治疗师的工作,充分发挥其在机械通气患者渐进式肢体康复操中的作用。增加“团队建设人员组成包括呼吸治疗师”。2轮专家函询后,最终形成的ICU机械通气患者渐进式肢体康复操,包括一级指标4项(团队建设、渐进式肢体康复锻炼内容、监测指标及锻炼频次、肢体康复操锻炼后处理)、二级指标14项、三级指标15项、四级指标31项。在经过2轮函询后,在理论、直觉、实践、文献4个层面,专家基本已达成一致。ICU机械通气患者渐进式肢体康复操方案各条目重要性、可行性及变异系数,见表3,扫二维码获取。

3 讨论

3.1渐进式肢体康复操方案构建的意义 (1)早期康复运动可改善患者功能、减少患者机械通气以及住ICU的时间,提高患者的生活质量。但调查[20]显示,我国ICU机械通气患者早期康复临床实践现状不佳,关于机械通气患者早期运动缺乏规范性的合理方案。由此可见,构建渐进式肢体康复操方案能够满足患者在临床护理方面的需求,对护理队伍专业素质起到提升作用,从而传播康复理念,提升我国护理服务内涵,对我国护理专业水平的进一步提升起到推动作用[21]。(2)本函询所选择的专家涉及不同领域,包括康复、ICU医疗、护理等,进而在构建渐进式肢体康复操方案时可以参考多领域专家的建议,具有科学性与全面性。在2轮函询过程中,专家对渐进式肢体康复操各指标的重要性赋值为4.18～5.00分,一致认为ICU机械通气患者采用渐进式肢体康复操的锻炼实施很有必要。经过2轮函询沟通后的方案,可行性赋值在4.17～4.93分,从一级被动运动到四级间断脱机情况下辅助站立及行走,这种循序渐进的肢体运动方式符合生理规律,基于患者实际情况和生理指标相关情况设定的康复操各指标专家一致认为具有可行性。(3)研究[2,22]证实,ICU机械通气患者会因长期处于制动和卧床休息状态而出现生理及心理方面的并发症,例如焦虑与抑郁、ICU-AW、ICU谵妄、DVT等,这会影响患者的生活质量及康复效果,甚至加大死亡概率。通过渐进式康复操,调动患者肢体主动或被动功能锻炼,可起到促进血液与淋巴液循环的作用,提高炎性物质吸收效率,促进血管内皮细胞增殖分化等,可以在不同程度上改善患者氧合和通气,促进撤机成功,缩短插管时间。综上分析,本研究运用渐进式康复的相关内容,结合我国重症监护的现状,非常有必要构建ICU机械通气患者渐进式肢体康复操方案,改变目前临床上“重病静卧修养”的理念,促进我国重症康复的临床实践,增加患者肌力,减少患者机械通气时间,提高预后质量。

3.2构建机械通气患者渐进式肢体康复操的科学基础和可靠性 德尔菲专家函询就是在向专家征求意见时,通过不记名的方式征询专家意见,选择一个主题进行信息交流沟通,结合交流情况进行调整,最终在专家意见基本一致时确定最终结论,是构建机械通气患者渐进式康复操较为关键的一步。在构建方案时要遵循互动性、可行性及保护性原则。本研究函询专家来自多个临床一线的多个领域,符合临床层面的研究需求。在研究初期落实时,以“ICU机械通气患者早期康复”为关键词搜索国内外相关文献资料,为本研究开展提供理论支持;结合临床经验、患者需求以及临床预实验,汇集医护人员、护工、患者、家属的看法和建议,在实践层面为方案构建提供支持。基于此,本研究所形成的方案具有科学性与实践性。

综上所述,本研究基于ICU机械通气患者构建的渐进式肢体康复操方案较为理想,可在临床中推广与应用。由于时间及客观条件的限制,尚未根据本方案采取随机对照实验,下一步可借助多学科团队的配合可运用此康复操进行验证,结合实践期间的不足,进而不断完善该方案。