MPR重建CT引导下经皮腹膜后肿物穿刺活检术应用价值*

王玉华,余 锋,方 科

(南昌大学第一附属医院高新医院肿瘤科,江西 南昌 330096)

腹膜后肿物是肿瘤科常见的一类较难明确诊断的疾病,因其位置深,周围有重要的血管、椎体、肾脏的重要结构,前方有胃肠、胰腺、肝脏等重要脏器,活检困难。而影像学CT及MRI可提供诊断参考,但无法定性诊断。目前腹膜后肿物常用的定性诊断方法有:开腹活检、腹腔镜活检、影像学引导下的细针穿刺活检,以及影像学引导下粗针穿刺活检。开腹活检和腹腔镜活检对患者创伤大、风险高、花费高,并且需要在全身麻醉下进行,术后恢复时间长。细针穿刺活检只可取得细胞学结果,对恶性病变分型困难,特别是淋巴瘤分型和区分原发和转移瘤方面难以明确。

影像引导下的粗针穿刺活检术是较为理想的定性诊断办法,可以在彩色多普勒超声、CT和MRI下进行。CT引导下经皮腹膜后肿物穿刺活检术是最常用的办法[1],具有创伤小、操作时间短、取材足、并发症少、恢复快等优点。CT多平面重建(MPR)技术[2]是在平扫CT的基础上进行图像后处理,可以获取轴位、矢状位、冠状位重建图像,在此基础上还可以针对血管做容积再现(Vol.Rend.)、肺部组织做最小密度投影(MinIP)、骨结构做最大密度投影(MIP)、肿瘤病灶作立体密度投影(VIP),同时可以对重要组织结构和肿瘤组织进行三维图像重建,实时引导穿刺针进入肿瘤中心轴位置。对于一些难度大的位置穿刺可以采取MPR重建引导的方式实时引导操作者进行操作[3],大大降低操作风险。MPR技术不仅在肿瘤活检中广泛应用,也已逐渐应用于肝肿瘤病变的射频/微波消融治疗图像后处理中,在不增加扫描流程、辐射剂量的前提下提供更多的空间定位信息和解剖细节展示[4]。在肺部肿瘤中,也有将MPR用于肺结节穿刺和冷冻消融中的报道[5]。

因此,本研究总结本科室近3年采用MPR重建CT引导腹膜后肿物穿刺,对比普通轴位CT引导,分析2种方法在穿刺活检成功率和并发症发生情况方面的差异。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究回顾性收集从2019年8月至2022年8月本科室行经皮腹膜后肿物穿刺活检79例患者的临床资料,根据术中使用的CT引导方式是否采用MPR重建,将其分为MPR组44例及普通组35例。在本院病历系统中查询并登记患者姓名、性别、年龄、病理结果、影像学资料、手术记录和术中术后并发症等信息。纳入标准:(1)术前诊断为腹膜后肿物需要活检明确性质;(2)活检术在CT引导下完成;(3)术前已签署活检知情同意书。排除标准:(1)年龄小于18周岁;(2)孕妇;(3)严重的心、肺、肝、肾功能不全不能耐受活检;(4)精神类疾病无法配合完成活检。本研究已获得医院生物医学伦理委员会批准备案[院伦快(2022)13号]。2组患者一般临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较[n(%)]

1.2方法

1.2.1穿刺方法 本研究中使用CT设备为西门子64层螺旋CT机,穿刺活检枪为巴德活检枪,活检针为18G活检针。

1.2.1.1穿刺前准备 完善必要的检查:病灶部位的增强CT、血常规、凝血功能、心电图等;操作者仔细阅片,评估穿刺的适应证,建议需活检的肿物直径应大于2 cm,因巴德活检针向前活检距离是1.5～2.2 cm,故2 cm以内很难做到不损伤周围组织,本中心穿刺最小腹膜后淋巴结为1.5 cm,但其周围有多个同质的淋巴结,总体病灶直径大于2 cm;操作者术前初步制定穿刺进针层面、路径和如何避开重要器官结构;签署知情同意书,告知患者及家属穿刺的必要性,和可能出现的并发症及处理措施。由于穿刺路径不经过消化道,对饮食无特殊要求。对于心肺功能较差的患者,以可以耐受俯卧位0.5 h为原则,术前要求平静状态下不出现胸闷、呼吸困难即可,俯卧位时不出现明显呼吸困难、指脉氧维持在90%以上即可。

高龄不是穿刺的绝对禁忌,以心肺功能和凝血功能为评估重点,本中心腹膜后肿物穿刺活检最高年龄为86岁。在老年肺癌患者MPR-CT引导下消融的应用中,局部控制率更高,也更具有安全性[6]。另外老年人常合并心脑血管疾病,且服用抗凝药物,穿刺前根据不同种类抗凝药物绝对控制停药时间,如使用华法林患者,建议操作前停药5 d,必须抗凝治疗时,期间可用低分子量肝素“桥接治疗”[7]。其他抗凝药物如低分子量肝素,术前12 h停药即可,术后24 h如无活动性出血即可再次给予低分子量肝素治疗,利伐沙班、阿司匹林和氯吡格雷建议停5个半衰期为宜。

1.2.1.2穿刺步骤 根据病变位置采取合适的体位,一般为俯卧位,穿刺部位以身体纵轴平行放置定位器(金属导丝等距离排列制成);穿刺部位CT平扫,推荐层厚2.5 mm,选择合适穿刺层面和该层面穿刺点所对应的定位器位置(如第几根导丝);定位好穿刺点,并进行MPR重建(包括冠状位、矢状位和轴位),选择合适的进针角度;常规消毒铺巾,局部浸润麻醉;穿刺针进针至皮下,再沿预设穿刺路径和角度进针;再行CT平扫,并进行术中MPR重建,根据穿刺针深度和角度,调整第二次进针位置,避开重要脏器和结构,逐步进针至肿块表面处;激发穿刺针,拔针取出组织条,肿瘤组织一般为灰白肉色,如为红色血性时建议再取;操作结束,再次行CT平扫观察有无出血和脏器损伤并发症;留取细胞学和组织标本送检。

以1例肾上腺肿物患者穿刺影像学资料作一说明。该例患者肿块位于肾上腺,在轴位CT可见穿刺路径经过膈肌和肾脏,从轴位CT引导会损伤膈肌和肾脏。因此,术前MPR重建后,预定穿刺路径在肿块的下方层面进针,进针点位于肿块的足侧,针尖朝头侧、内侧斜行进针紧贴肾脏而不穿过肾脏至肿块处。穿刺术中再次行MPR三维重建引导穿刺针。MPR冠状位重建时,穿刺针从背侧向腹侧进针,针尖位于肿块边缘,已到达肿块表面;MPR矢状位重建时,穿刺针从足侧向头侧斜行进针,针尖已到达肿块处,并且穿刺路径在肾脏的上方和膈肌下方,未损伤到肾脏和膈肌。

1.2.1.3穿刺后注意事项 患者严格卧床休息12 h;监测生命体征12 h;术中有出血时,术后可给予止血药物;术后大部分患者会出现腹痛腰痛、穿刺点周围疼痛等,可适当给予止痛药物对症处理;术后严密观察患者病情变化,绝大部分穿刺并发症发生在穿刺后12 h内,很少超过48 h。

1.2.2观察指标 以病理结果为“金标准”,若病理结果确诊病变性质为穿刺成功,统计2组患者穿刺成功率。观察2组患者术后并发症的类型和发生率,并发症包括穿刺区域疼痛、针道周围出血、膈肌损伤、肾损伤、发热。

1.3统计学处理 采用统计软件SPSS25.0进行数据分析。计数资料以率或构成比表示,采用χ2检验,检验水准α=0.05,单侧。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者穿刺成功率比较 MPR组44例中有43例患者取得病理确诊,穿刺成功率为97.7%。普通组35例中有30例取得了病理确诊,穿刺成功率为85.7%。MPR组穿刺成功率高于普通组,差异有统计学意义(χ2=4.008,P=0.045)。

最终病理结果显示,最常见的病理类型为转移瘤(43.8%),其次为恶性淋巴瘤(39.7%)。其他良性病变,腹膜后肿物常见的为神经鞘瘤和淋巴结结核,见表2。

表2 73例穿刺成功患者腹膜后肿物病理类型构成

2.22组患者并发症发生情况比较 79例患者中未出现大出血和重要脏器严重损伤的并发症。MPR组并发症总发生率较普通组低,差异有统计学意义(χ2=5.75,P=0.016)。见表3。

表3 2组患者并发症发生具体情况[n(%)]

3 讨 论

腹膜后肿物发生率不高,但约90%为恶性肿瘤[8],因此明确诊断尤为重要。CT引导下的经皮穿刺活检是最常用且安全、有效、费用低的诊断方法[9]。MPR重建CT可以更好地显示穿刺路径周围重要脏器的相对空间位置,特别是膈肌、肾脏和血管。在一些轴位CT上显示腹膜后肿块周围有重要脏器阻挡时,穿刺针从轴位平面进针时会损伤这些重要脏器。这就使得穿刺针在矢状位和冠状位上呈角度进针,MRP重建CT引导穿刺可以较好引导穿刺针进入,避开重要脏器及损伤轴位的脏器。本文统计本院近3年腹膜后肿物穿刺标本中恶性肿瘤占83.5%,经明确诊断后给予针对性治疗确实非常重要。特别是39.7%的患者是恶性淋巴瘤,这与国内其他中心数据相一致[10]。对于原发于腹膜后区域的淋巴瘤,治疗前活检并行病理和分子分型可以指导后续治疗,而且部分淋巴瘤患者可通过放化疗达到临床治愈,因此临床意义更大。

腹膜后淋巴结穿刺活检难度较大,本研究中通过术前充分准备,术前即已制订好穿刺方案,术中精准精细操作,保证了准确率和成功率,因此在79例患者中73例成功取得病理组织样本并确诊。MPR组穿刺的成功率较普通组高,建议在腹膜后肿物穿刺活检中可以采用MPR重建提高穿刺的成功率[11]。MPR重建CT确实对腹膜后诸多结构的显示更加能体现出空间三维毗邻关系[12]。

并且术前准备非常重要,根据病灶特点,增强CT影像,制定安全可靠的穿刺路径。本文中总结出数个成功的穿刺路径作为参考:肿块较大的病灶可直接经后腹壁直达肿块;位于肾脏内侧的可经肾周间隙路径进针;肿块位于腰大肌前方、肾周间隙小的可经腰大肌路径进针;肿块位于上腹部肝脏内侧的,可经肝路径进针;肿块位于膈下、肾上腺区域的,可经膈下间隙路径进针。

在操作并发症方面,本研究中所有穿刺患者未出现严重的并发症,最常见的并发症为疼痛,其次为针道周围出血,且均在可控范围。但是普通组在并发症的发生率上显著高于MPR组,其中在周围脏器结构损伤上差异最大,特别是肾脏和膈肌的损伤。因此,MPR重建CT较普通轴位CT引导腹膜后肿物穿刺更具有安全性。不仅在诊断性的操作中MPR的优效性作用得到了很多研究的验证[13-14],在肺和肝的治疗性操作中,MPR重建CT引导也较普通轴位CT引导提高了治疗效果,降低了并发症发生率[15-16]。

综上所述,MPR重建CT引导下经皮腹膜后肿物穿刺活检技术成功率较普通轴位CT引导高,且并发症发生率较低,对周围脏器损伤发生率更低,值得临床推广使用。