距骨U型截骨结合Ilizarov技术治疗成人距骨发育不良性马蹄足畸形

王宏鑫，谢书强，侯建玺，黄保根，王蒙蒙，李建永

马蹄足畸形是临床常见的足踝畸形，通常采用跟腱松解延长，Ilizarov技术的牵伸，通过胫距关节的旋转，必要时足部截骨，可以实现良好的矫正。但是针对儿童期患病且没有接受有效治疗的患者，随着生长发育，长时间的局部应力刺激，成年后骨关节出现变形，最常见的是距骨发育不良，影像检查表现为距骨体穹隆关节面扁平及距骨颈蹲距小面变浅[1]，距骨体前方关节软骨面覆盖范围减少。如果采用常规方法，通过胫距关节旋转纠正马蹄足，可能会存在两个问题：①改变了原有的关节对应关系，造成踝关节对应关系不匹配，继发创伤性关节炎，引发疼痛，出现功能障碍，最后不得不进行踝关节融合手术，造成新的创伤和功能缺陷[2]；②距骨颈蹲距小面的变浅，在纠正马蹄过程中与胫骨前踝撞击，阻碍矫正效果或继发前踝撞击综合征[3]。本研究选取12例成人距骨发育不良性马蹄足畸形患者，采用跟腱等软组织微创松解+距骨周围U型截骨，结合Ilizarov技术[4]，通过截骨端旋转矫正畸形，现将治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①马蹄足畸形合并有距骨发育不良（踝关节CT平扫矢状位图像：距骨体穹隆关节面扁平，距骨颈蹲距小面变浅）；②年龄＞18岁；③马蹄足畸形＞20°；④踝关节屈伸活动度≥15°，且没有创伤性关节炎发生；⑤无高弓足畸形或轻度高弓足但无需纠正（跟骨Pitch角＜30°，Meary角≤20°[5]）；⑥足踝部核心肌群（胫骨前肌、胫骨后肌、小腿三头肌、腓骨长短肌）肌力大于4级，屈趾肌、伸趾肌肌力大于3级。

排除标准：①未采用距骨周围U型截骨和Ilizarov技术治疗的患者；②合并中重度足内翻（全足内翻或后足内翻，Saltzman位X线片跟骨内翻大于10°）患者；③随访资料不完整或随访时间小于8个月的患者。

回顾分析2016年6月至2021年6月手术治疗的48例马蹄足畸形患者的临床资料，根据上述纳入与排除标准，本研究纳入12例患者，其中男8例，女4例；年龄34～48岁，平均39.9岁；病因分类：脊髓灰质炎后遗症6例，创伤后遗症4例，脊柱裂和脊髓栓系2例；单纯马蹄足9例，合并内翻畸形3例；均为单侧肢体，左侧7例，右侧5例；马蹄足畸形25°～40°，平均32.0°；踝关节屈伸活动度15°～30°，平均22.5°。

本研究已通过郑州仁济医院医学伦理委员会批准（伦理编号：202316），并豁免患者知情同意。

1.2 术前准备

入院后根据足踝矫正的宏观理念，根据秦泗河教授制定的马蹄足矫形外科下肢检查表详细查体，评估肌力、有无疼痛，关节活动度等[6]；常规拍摄双下肢全长正位X线片及双足踝负重正侧位X线片，评估下肢长度、足踝畸形及踝关节情况。在踝关节侧位X线片上测算距骨截骨位置及其他区域是否需要截骨。

根据小腿周径及长度、足大小和畸形程度，以环内壁距皮肤3～4 cm间隙为宜[5]，选择合适直径的环和配件，组装马蹄足构型Ilizarov环形外固定器[7]。

1.3 手术方法

采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，在大腿根部备气压止血带，压力设置为：收缩压+100～150 mmHg，患肢抬高，橡皮驱血带由远至近，螺旋缠绕驱血，气压止血带止血。对于跖腱膜挛缩患者，最大张力背屈踝关节及足趾，自足内侧，跟骨结节内侧突前方1.5～2.0 cm处经皮微创切断松解跖腱膜；在踝上后内侧做约6 cm切口，显露跟腱，切开腱周膜，行跟腱“Z”形延长，先行纠正跟腱挛缩导致的马蹄足畸形，延长跟腱不缝合或简单对合固定，腱周膜缝合包绕跟腱，缝合切口；在C型臂X线机透视下定位距骨颈、跟骨体，在足外侧按照预设的截骨线做体表标记。截骨线设计方法：在踝关节侧位，胫距关节中心设计点a，距骨颈设计点b（图1A），以点a为中心，以点a和点b连接线为半径，向后方旋转到跟骨体部点c，点b和点c间的弧线即为截骨线（图1B）；分别在截骨线远端距骨颈、跟骨体、腓骨长肌腱沟植入3枚克氏针作为标记，在跟骨体部设计切口，骨刀垂直矢状面沿bc截骨线弧形截断跟骨体，在距骨颈部设计另一切口，骨刀垂直矢状面沿bc截骨线截断距骨颈。从足底和足背分别植入1枚2.5 mm克氏针临时固定跟骨、距骨截骨端及踝关节，踝关节固定于原来对合关系位。缝合切口，松止血带。套入预先组装好的马蹄足构型Iilzarov环形外固定器，分别在跟骨结节水平植入1枚3.0 mm骨圆针，钢针固定夹固定于后足固定环；贯穿第1、5跖骨植入2.5 mm骨圆针，钢针固定夹固定于前足固定环；小腿近端植入1枚4.0 mm螺纹针，固定小腿结构环，初步定位外固定器位置，踝关节两侧铰链旋转中心对应胫距关节中心。分别在跟骨、前足对应位置植入2枚3.0 mm螺纹针，胫骨增加2枚4.0 mm螺纹半针及1枚2.5 mm骨圆针全针，充分稳定外固定器。在距骨点d、e及和跟骨f位置（图1C）分别垂直植入3.5 mm螺纹半针和小腿固定环连接固定，距骨头g位置植入1枚3.5 mm螺纹半针和足环部分连接（图1D）。前后分别安装推拉装置。拔除固定截骨端及踝关节的2枚临时固定骨圆针，包扎钉道，切口部位棉纱压迫包扎固定，手术完毕。

图1 截骨线设计方法示意图

1.4 术后处理

术后3～5 d抬高患肢，进行外固定护理知识宣教，教会患者护理针道及调节螺母，给予活血化瘀、消肿、营养等药物，在加速康复外科团队参与下，给予充分止痛和早期康复训练[8]，术后5 d在足垫配合下，开始逐步下床患足负重行走训练，复查足踝正侧位X线片，验证踝两侧旋转中心位置，第7日开始调整外固定器。首先调整踝关节两侧铰链远端和后方螺母，每日3次，每次1/3圈[9]，均匀把截骨间隙撑开（图1E），有足内翻畸形患者，内侧螺纹杆每次多旋转1/6圈，纠正内翻畸形，调整5～7 d后，复查足踝侧位X线片，评估截骨间隙牵开情况，达到需要间隙后（截骨间隙5 mm），改变调整方法：后方推、前方提拉（图1F），两侧螺纹杆相对固定，推拉速度以患者耐受为宜，每日3～4次调整，每日平均旋转两圈螺母，调整过程中密切关注足部血循环及患者对牵拉的反应，若患者出现患肢麻木、疼痛明显，则给予适当回调或暂停调节，待完全缓解后以原定速率进行调整。矫正期间用泡沫垫制作足垫，鼓励患者下地逐步负重活动，每10～15日复查1次足踝侧位X线片，查看矫正情况及截骨端矫正情况，畸形矫正满意后（图1G），改变部分钢针固定位置，将距骨和跟骨的3枚螺纹半针同小腿外架松掉，和足部环固定，稳定截骨端（图1H）。畸形矫正完毕后锁定所有螺母，固定2个月，第3个月开始，日间可以松开前后固定螺母，逐步开始踝关节屈伸康复训练，夜间调至功能位固定，畸形矫正完毕3个月后，复查X线片，截骨端愈合满意（图1I），平均3.5个月，拆除外固定器。

1.5 功能康复及随访计划

拆除外固定器后第1个月，全天佩带弹性动踝支具，扶单拐或助行器每日4～6次负重步行训练，负重力度以无明显疼痛为宜，步行距离逐步增加。训练间隙，拆除支具，主动训练足踝背屈、下蹬，足趾屈伸等主动运动；第2个月，白天拆支具，进行重心转移，足踝主动屈伸及抗阻训练，仅夜间功能位佩带，直至踝关节屈伸功能稳定，一般佩带支具2～3个月。

术后第3、6、9、12、18个月复查，复查足踝X线，查看踝关节功能恢复情况、步态，指导患者康复训练。

1.6 评估指标

治疗前后测量踝关节最大背屈角度和踝关节总活动度。采用马蹄内翻足功能评分系统[10]和美国足与踝关节协会踝关节功能评分（American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS）系统评价治疗结果。

1.7 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，正态分布数据以均数±标准差表示，采用配对样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组12例患者，手术切口均一期愈合，2例出现外固定器钉道感染，经换药后得到控制，未影响治疗效果，剩余患者治疗顺利，未出现严重感染、皮肤坏死、血管损伤、踝关节半脱位等并发症；截骨端均愈合良好。

随访时间9～18个月，平均（12.7±3.6）个月。马蹄足矫正满意，术后踝关节最大背屈角度5°～15°，平均10.4°，踝关节总活动度30°～40°，平均30.4°，均较术前有明显提升（P＜0.05，表1）。

表1 手术前后踝关节背伸角度和活动度比较（±s，°）

表1 手术前后踝关节背伸角度和活动度比较（±s，°）

注：治疗前后比较，P＜0.05。

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术后患者满意度、功能、被动活动范围、步态方面得分均显著高于治疗前（P＜0.05），疼痛、足跟方面差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 治疗前后功能评分比较（±s，分）

表2 治疗前后功能评分比较（±s，分）

注：①与治疗前比较，P＜0.05。

总分（满分100分）53.5±3.8 89.1±5.5①时间治疗前治疗后满意度（满分20分）6.0±2.0 17.0±3.0①功能（满分20分）5.6±2.0 18.7±1.9①疼痛（满分30分）29.5±1.7 29.5±1.7足跟（满分10分）9.1±1.9 9.2±1.8被动活动范围（满分10分）3.3±0.9 7.1±1.3①步态（满分10分）0±0 7.6±1.1①

AOFAS系统评价[11]结果示：治疗前优良率为16.6%，治疗后优良率为91.6%（表3）。

表3 治疗前后踝关节功能AOFAS评分比较（例）

典型病例见图2。

图2 患者，男，37岁，3岁外伤后遗留右踝马蹄足畸形，足踝部核心肌力均4级以上，给予跟腱延长、距骨周围U型截骨、Iilzarov外固定矫形术治疗，术后调整外固定器6周，畸形矫正完全，术后4个月拆除外固定器，逐步康复训练

3 讨论

随着生活条件的改善和信息获取的便捷，肢残患者的治疗欲望逐步强烈，本研究针对距骨发育不良性马蹄足畸形手术方式的研究，总结数据，评估疗效，为此类疾病的诊断、治疗及康复提供参考依据。于此同时，Ilizarov技术是一种牵拉组织再生技术或牵拉成骨技术[12]，在肢体畸形矫正方面起到了划时代的意义。针对距骨发育不良性马蹄足畸形，由于长期的负重应力刺激和关节对应关系，距骨体顶部关节面发育扁平，此类患者尽管马蹄足畸形程度较重，但关节对应关系匹配，一般无疼痛，因此治疗的原则是在纠正马蹄足畸形同时努力保留原有胫距关节对合关系及活动度。在目前多学科联合、多技术应用的整合医学模式下[13]，临床常采用距骨周围U型截骨、V型截骨或三关节截骨手术，结合动力平衡和Ilizarov技术的联合应用，均取得较好的临床治疗效果。

距骨U型截骨结合Ilizarov技术治疗成人距骨发育不良性马蹄足畸形的优势如下：①截骨时仅需在跟骨体和距骨颈区域做2个小切口，手术切口小，对皮肤软组织激惹少，属于微创操作；②术后外固定器调整相对简单，患者参与治疗过程，提高了患者对疾病治疗的参与度，增加患者的信心，符合医患合作的医疗模式[14]；③此种治疗方法既纠正了马蹄足畸形，又保留了原有踝关节的对合关系，避免胫距关系改变引发的新的并发症；④软组织松解后增加踝关节活动度，结合原有活动度，提高了踝关节运动功能；⑤截骨线长，均为松质骨区域，成骨效果好，接触面积大，愈合速度快。

同时也存在一些问题：①本研究为回顾性分析，可能导致部分观察指标的选择偏倚；②本研究纳入的病例数量有限，未来将开展前瞻性对照性研究，进一步明确此种技术的优势及可能存在的问题；③此种截骨调整过程中患者普遍反映比较敏感，疼痛概率明显增加，所以调整速度低于常规调整；④大部分畸形矫正是通过截骨端的旋转和后方开口来纠正畸形，并非沿原有外固定几何机械原理来改变结构和对应关系，治疗后跟骨体高度明显增加，同时也改变了肢体长度；⑤截骨端愈合后在跟距关节形成骨桥，让距下关节失去原有内外翻的活动度，患者在倾斜路面行走时会有不适感；⑥此种方案仅适合与距骨顶扁平马蹄足畸形[15]，手术适应证较窄，管理相对复杂，不利于临床推广；⑦目前缺少对于距骨发育扁平的解剖学研究，缺乏数据支撑，需要后期进一步研究总结。

注意事项：①距骨点d、e部位的螺纹针非常重要，推荐选用3.5～4.0 mm螺纹针或者全针，与小腿外固定环连接固定，保障在截骨端牵伸矫正时，维持踝关节的对合关系；②跟骨点f一定要植入螺纹固定针，并和点d、e部位钢针固定在一起，以防在调整过程中跟骨截骨近端骨块移位；③距骨头处点g一定要植入螺纹针，并和足环部分固定一起，以保证调整过程中按照设计的截骨线进行调整；④矫正完毕后，距骨距骨点d、e部位和跟骨点g部位钢针和足环固定组合，增加截骨端稳定性，同时也可以发挥外固定器的可调性，早期让踝关节康复训练，减少关节僵硬的发生率[16]；⑤参与术后管理的医师不仅要具备良好的骨科知识，且需要掌握一定的工程力学知识，要对力学原理、术后管理程序、空间构型变化等有充分的认识；⑥此种方法需要和软组织松解配合使用，既需要骨性畸形矫正，同时要进行动力平衡；⑦在进行调整截骨端旋转调整时，以后方调节螺纹杆推为主，且不加弹簧，用单纯螺母调节，发挥持续、缓慢、稳定的特性，有利于截骨端骨再生；⑧畸形矫正完毕，截骨端钢针位置调整稳定后，改为弹簧固定，既有利于截骨端稳定，又可以让踝关节尽早的进行活动度训练，符合动静结合早期康复理念。

4 结论

综上所述，踝周软组织松解结合距骨周围U型截骨利用Ilizarov技术治疗成人距骨发育不良性马蹄足畸形，治疗效果确切，安全性高，患者治疗过程中参与度高，可以尽早负重康复训练，减少并发症发生，但也有自身的一些缺陷，是治疗距骨发育不良型马蹄足的一种治疗方法，为此类疾病的治疗，提供科研数据支持。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突