高血压患者肾脏表面结节形成的影响因素探究

吴 琼 周 俊 王开香 王 涛 陈 杰 潘 靓 邢 伟 丁玖乐

肾动脉CT 血管成像已成为高血压患者的常规检查手段，其主要用于排除肾血管性等继发性高血压［1］。在临床实践中，部分肾动脉CT 血管成像患者的肾脏表面凹凸不平呈结节样改变，即肾表面结节（renal surface nodularity， RSN）［2-3］。在移植肾供体的穿刺活检中，RSN 是肾小球硬化的标志物之一［2］。在高血压人群中，仅部分高血压患者发生RSN［2，4］，其形成的比例及影响因素在高血压人群中仍然未知。本研究采用个案控制匹配的横断面研究设计，以心血管内科收治的高血压患者为研究对象，探究高血压患者RSN形成的潜在病因及影响因素。

方法

1. 患者资料与分组

本研究得到我院伦理委员会（No.2021-153）的支持，伦理委员会免除本研究的知情同意书。回顾性分析2012年1月至2021年10月期间苏州大学附属第三医院因高血压住院于心内科且接受肾动脉CT 血管成像的患者。排除标准：①尿路感染、尿路梗阻、肾结核病史；②多囊肾、马蹄肾、分叶肾、肾旋转不良等肾脏先天变异或遗传性肾疾病病史；③最大横径>1 cm 的肾脏囊肿或占位；④肾脏手术史；⑤双肾肉眼可见的不等大；⑥肾梗死病史；⑦恶性肿瘤病史（可能长期用药并造成肾损伤）；⑧心肌梗死、房颤病史（可能存在潜在的肾梗死）；⑨CT图像有严重的运动伪影。先根据CT 图像分析双肾存在RSN（RSN组），然后按照性别相同、年龄相差≤1 岁的原则在剩余患者中进行1︰1匹配（对照组）（图1）。收集基本的临床资料，包括性别、年龄（单位：岁）、高血压分级［5］、糖尿病、高脂血症、体重指数（body mass index， BMI）以及肾结石。肾功能相关的实验室指标：蛋白尿（≥+）、血清肌酐水平。糖尿病的诊断标准参照《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》［6］，高脂血症的诊断标准参照《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》［7］。估计肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate， eGFR） 采用中国人改良的肾脏病膳食改良试验（MDRD） 公式计算。

图1 高血压患者肾脏表面结节形成的影响因素探究的入排流程图

2. CT成像

采用GE 公司Optima 64、Toshiba 公司Aquilion One 320、 Siemens 公司Sensation 16 或Somatom Definition Flash 进行肾动脉CT 血管成像，对比剂采用碘普罗胺注射液（350~370 mg/mL），注射流率2.5~5.0 mL/s，注射剂量1.0~1.5 mL/kg。扫描参数：管电压120 kV，管电流250~300 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，视野35~40 cm，矩阵512×512。常规肾脏平扫；采用主动脉监测法行肾动脉CT 血管成像，主动脉扫描启动的阈值设为100 HU；约35 s 后行肾实质期扫描。

3. 影像学特征分析

双侧RSN 由1 名（观察者1）具有10年工作经验的影像诊断副主任医师肉眼判定。在本课题组前期肾表面结节研究基础上［8］，本研究对RSN 认定标准进一步细化：动脉期，在以肾门为中心连续三层图像上，每层肾脏CT 图像的皮质均出现三个及以上的局部缺损（缺损幅度大于1/2 皮质厚度，图2）。两名医师（观察者1、2）分别独立完成腹主动脉钙化程度、肾动脉狭窄的评估，3 个月后两名医师进行重复评估。腹主动脉钙化程度采用半定量分级：基于平扫CT 轴位图像，L1-4 椎体层面各选取主动脉钙化弧长最大的一层用于主动脉钙化程度，腹主动脉钙化程度以5%的倍数分段（0%、5%、…、90%、95%），分别代表钙化的弧长占腹主动脉周长的百分比（0~5%、5%~10%、…、90%~95%、95%~100%），L1-4 椎体对应的4 个层面钙化程度的平均值为该例患者腹主动脉的钙化程度。肾动脉狭窄采用肉眼二分类评估：当肾动脉管腔狭窄≥50%时为有，否则为无。双侧肾动脉分别评估。

图2 肾表面结节的典型图像和正常对照。

4. 统计学分析

采用SPSS 23.0 软件进行统计分析。定性资料采用频数（%）表示。符合正态分布的定量资料采用±s表示，不符合正态分布的定量资料采用P50（P25， P75） 表示。两组间的临床、实验室检查或影像学特征比较采用卡方检验、Fisher 精确检验、两独立样本t 检验或非参数秩和检验。为避免剔除潜在有意义的变量，P<0.20 时即可纳入多因素二元logistic 回归分析，用于评价肾表面结节的影响因素。定量资料的观察者内及观察者间一致性分析采用组内相关系数（intra-class correlation coefficient， ICC）量化；定性资料的观察者内及观察者间一致性分析采用Kappa检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1. 2组间临床资料、实验室肾功能指标的比较

双侧RSN 在肾动脉CT 血管成像中比例为3.6%（43/1206）。RSN 组及对照组均43 例，男性占比83.7% （36/43）。RSN 组年龄为（60.95±14.31）岁，对照组年龄为（60.70±14.11）岁。与对照组相比，RSN 组的高血压3级、高脂血症、肾结石、蛋白尿病例数比例增加（P<0.20），eGFR 减低（P=0.001），而糖尿病病例数比例和BMI 差异无统计学意义（表1）。

表1 临床资料、肾功能相关的实验室指标的组间比较

2. 2组间影像学特征的比较

腹主动脉钙化程度的观察者间ICC=0.933（0.899， 0.956）， 观察者内ICC=0.984 （0.976，0.990），一致性均良好。左、右肾动脉狭窄的观察者间Kappa 值=0.758、0.845 （P<0.001），左、右肾动脉狭窄的观察者内Kappa 值=0.919、0.845 （P<0.001），一致性均良好。腹主动脉钙化程度和肾动脉狭窄在两组间的差异均无统计学意义（表2）。

表2 两组间的CT图像特征与肾表面结节的关联性分析

3. 肾表面结节的多因素二元logistic回归分析

高血压分级增高（P=0.042）、高脂血症（P=0.008）和eGFR 减低与肾表面结节发生存在一定的关联性（P<0.05， 表3）。

表3 高血压患者肾表面结节形成的多因素二元logistic回归分析

讨论

双肾表面结节在行肾动脉CT 血管成像的高血压患者人群中比例为3.6%。双肾表面结节主要与高血压分级增高、高脂血症及eGFR减低有关。

高血压可导致肾小动脉的玻璃样变及动脉内膜纤维性增厚，小动脉发生硬化性狭窄，进而发生肾小球缺血性塌陷和囊内纤维化，进一步发展为局部肾小球数量显著减少，周围残余肾小球代偿性肥大，在宏观结构上表现为肾表面结节样改变［2，4，9］。本研究中，多因素分析显示双肾表面结节与高血压分级有关联性，进一步佐证了高血压性肾损伤导致的肾表面结节。同时，RSN 组中2例典型双肾表面结节患者均为未治疗高血压患者，肾功能也明显下降，高度提示血压越高，靶器官（肾脏）损伤越重［10］。

高脂血症可导致肾动脉粥样硬化和肾小球损伤［11］。当循环中低密度脂蛋白水平升高时，被氧化修饰的低密度脂蛋白在血管壁内膜下积聚，在促进单核细胞的募集的同时，被巨噬细胞摄取而形成泡沫细胞和动脉粥样硬化［12-13］。同时高脂血症患者血液粘滞度增加，肾血流量减少，加重高血压性肾脏缺血、萎缩、间质纤维增生，甚至微小肾梗死。此外，高脂血症可直接导致肾小球损伤：①脂质以脂滴形式存在于肾小球内皮细胞，引起氧化应激反应导致肾小球内皮细胞的损伤［14］；②脂质可诱导足细胞胰岛素抵抗，发生氧化应激反应导致足细胞凋亡［14］。当高血压患者伴发高脂血症时，肾脏损伤风险会明显增加。本研究提示，高血压患者出现高脂血症时，应积极降压、降脂干预。

肾功能随年龄增长而下降时，肾脏皮质变薄及肾表面粗糙度增加，但是进程缓慢，主要见于老年患者［3］。本研究的RSN 组表现为肾皮质多发局限性缺失，且41.9% （18/43）患者年龄小于60 岁，甚至发生于27 岁的高血压患者。因此，RSN 与肾脏缓慢衰老不同，可能意味着肾损伤加速，在中青年人群中发生更具特征性。本研究中，RSN 组的eGFR 轻度减低，约为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD） 2期，进一步表明双肾表面结节提示已经发生肾功能损伤。肾表面结节与糖尿病性肾功能减低的关联性不明确，但高血压性与糖尿病性肾功能减低的病理机制不同，其中肾小球缺血性塌陷、节段性肾小球硬化和肾小球肥大是高血压患者发生肾表面结节的重要原因［15］。

本研究尚存在一些不足。首先，样本量小，需要增加样本量来减少误差。其次，肾脏表面结节由放射科医师肉眼评估，其特异性高、敏感性较低，有可能低估其发生率。最后，缺乏肾脏病理学资料，未能在病理学层面佐证潜在的影响因素和病理改变，有待于在动物模型中验证。

综上所述，肾表面结节是肾动脉CT 血管成像中的影像学征象之一，主要与高血压分级增高、高脂血症有关。肾表面结节的发生可能预示着高血压患者的血压控制不良、高血脂和潜在的肾损伤，具有提示尽早对高血压、高脂血症患者进行有效干预，减少相关的并发症和死亡风险的意义。