FVH与FVH-DWI错配在单侧大脑中动脉闭塞预后中的临床意义

唐志 杨林 许磊 周建国

1灌南县第一人民医院放射科，连云港 222500；2南京中医药大学连云港附属医院放射科，连云港 222004

缺血性脑卒中仍然是目前神经功能障碍的主要原因，具有高发病率和病死率特点。发生急性缺血性脑卒中时，梗死核心周围存在可挽救的缺血半暗带，此时快速诊断、早期治疗至关重要。在常规磁共振扫描成像中，液体衰减反转恢复（fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR）序列可以很好地显示缺血性病变。近年来，发生在大脑中动脉闭塞所导致的急性缺血性脑卒中时显示的FLAIR 血管高信号征（FLAIR vessel hyperintense，FVH）被认为是提示临床良好预后的影像学征象［1］，部分学者认为与侧支循环形成有一定的相关性［2］，本文着重研究其发生及预后的临床意义。

资料与方法

1.一般资料

选取灌南县第一人民医院及南京中医药大学连云港附属医院2020 年1 月至2022 年12 月经门急诊以急性缺血性脑卒中收治入院患者共100 例，依据有无FVH 征象分为FVH 阴性组与FVH 阳性组。FVH 阴性组患者40 例，男22 例，女18 例，年龄（65.49±12.13）岁；FVH 阳性组60 例，男33 例，女27 例，年龄（66.32±15.21）岁。收集患者的一般信息及病史（年龄、高血压、高血脂、糖尿病、心房颤动）。纳入标准：首次以缺血性脑卒中发病且就诊，距发病时间72 h内行磁共振成像（MRI）检查。磁共振血管造影（MRA）提示单侧大脑中动脉（MCA）闭塞，弥散加权成像（DWI）显示大脑中动脉供血区出现弥散受限病灶。排除标准：严重前、后循环狭窄或闭塞；其他原因，如烟雾病、血管炎、高凝状态以及不明原因的脑梗死；短暂性脑缺血发作、大脑中动脉区域以外的多发性缺血性脑卒中病灶。

2.检查方法

使用德国西门子3T 磁共振成像设备（MAGNETOM Spectra A Tim+Dot System）进行成像。行MR 扫描，序列包括DWI、T2-FLAIR、MRA。DWI 采集参数：重复时间∕回波时间（TR∕TE）为3 600.0∕103.0，带宽（BW）为1 010.0，视野（FOV）为230×230，Slics 为24，Slice thickness 为5.0 ms，W 为335，C 为161；FLAIR 图像采集参数：TI 为2 500.0，TR∕TE 为9 000.0∕87.0，TA 为45.18×2，BW 为245，FOV 为201×230，Slics 为24，Slice thickness 为5.0 ms，W 为909，C 为468；MRA图像采集参数：TR∕TE 为23.0∕3.7，BW 为185.0，FOV 为190×210，W为345，C为142。

3.图像分析

FVH 征阳性定义为在至少2 个连续的轴面上表现为线状或蛇形高信号且对应典型的动脉走行，以此分为FVH 阴性组和FVH 阳性组。两组评分比较通过计算出现FVH 的MCA-Alberta 卒中计划早期CT 评分区域的数量，对图像进行0～7 分的评分。大脑中动脉由7 个供血区域组成：岛叶和M1～M6，M1～M3位于基底节水平，M4～M6位于紧靠基底节上方的脑室水平。M1 代表额盖对应的前MCA 皮质，M2 代表对应前颞叶的岛叶外侧MCA 皮质，M3 代表对应后颞叶的MCA 后皮质。M4、M5 和M6分别代表紧靠M1、M2 和M3 上方的大脑中动脉前、外侧和后方区域。FVH 阴性为0 分，岛叶、M1～6 每相应区域出现FVH 征则加1 分，7 个区域均出现为最高7 分。两组面积比较采用初始弥散加权成像评定脑梗死体积大小，梗死体积的判断采用3 分量表，其中小梗死占MCA 供血区面积不到1∕3；中度梗死小于MCA 供血区面积的2∕3，但超过1∕3；大梗死占MCA 供血区面积的2∕3 以上，并比较两组面积分布情况是否存在差异。同时，根据FVH 阳性征所在范围进一步比较FVH 所在区域是否超过DWI 梗死核心区，如未超过，则认为FVH 和DWI相匹配，如FVH超出DWI病变边界，则认为不匹配。

4.神经功能评分

分别于入院时及入院后第15 天采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评定神经功能缺损程度。卒中后3个月功能预后采用改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，MRS）进行评分，MRS 0～2分为预后良好，3～6分为预后不良。

5.统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例数（百分比）表示，有序变量采用秩和检验，无序变量采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结果

FVH 阴性及FVH 阳性组的临床资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。两组入院当天、第15 天NIHSS 评分及出院3 个月MRS 评分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。两组核心梗死区面积大小分布，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。FVH-DWI 错配组及未错配组FVH 评分及出院3 个月的MRS 评分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表1 两组急性缺血性脑卒中患者的基本临床资料比较

表2 两组急性缺血性脑卒中患者入院当天、入院第15天NIHSS评分及出院3个月MRS评分比较（分，）

表2 两组急性缺血性脑卒中患者入院当天、入院第15天NIHSS评分及出院3个月MRS评分比较（分，）

注：以有无血管高信号征（FVH）分为FVH阳性和FVH阴性。NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表，MRS为改良Rankin量表

表3 两组急性缺血性脑卒中患者的梗死核心面积比较[例（%）]

表4 两组急性缺血性脑卒中患者FVH评分及出院3个月MRS评分比较（分，）

表4 两组急性缺血性脑卒中患者FVH评分及出院3个月MRS评分比较（分，）

注：根据有无血管高信号征（FVH）阳性征所在范围进一步比较FVH 所在区域是否超过弥散加权成像（DWI）梗死核心区，如未超过，则认为FVH 和DWI相匹配，如FVH 超出DWI病变边界，则认为不匹配。MRS为改良Rankin量表

讨论

FVH 被认为是FLAIR 序列脑沟裂管状或蛇纹状高信号，常见于蛛网膜下腔，与脑脊液对比呈相对高信号影。有研究认为FVH 是血管中血液流动迟缓的表现，血流速度对FVH 信号强度有影响，尤其是血流速度越慢，信号强度越高［3］。因此，FVH 高信号反映受血管区域血流减慢或侧支循环逆行的影响。国外有学者通过对急性缺血性卒中患者6 h内接受FLAIR 成像和DSA的血管造影发现，FVH 广泛存在的患者，所有DSA 检查均显示存在软脑膜侧支循环逆行［4］。在血管造影检查中，可见逆行血流比顺行血流延迟，通常在血管造影的静脉期，进一步证实了侧支血管多为逆行血流。颅内血管不同区域的FVH具有不同诊断和预后价值，通常将FVH 分为3 个等级：无FVH、近端FVH、远端FVH。近端FVH 被定义为仅在大脑中动脉M1和（或）M2节段内存在FVH；远端FVH 定义为MCA M3 和（或）远端节段存在FVH；近端FVH 常提示大动脉主干狭窄或闭塞，而远端FVH 则更与侧支血管密切相关［4-5］。Huang 等［6］认为FLAIR的远端FVH可以作为一个独立预测90 d临床预后的指标，远端FVH的变化与侧支血管存在显著相关，这可能是导致远端FVH 患者预后良好的可能机制。有研究表明，外侧裂池内的FVH 主要代表顺行的侧支横跨残存M1 段的侧支，位于颞枕交界区脑沟的FVH 通常代表软脑膜侧支从ACA 向MCA 的逆行，FVH 向额顶叶脑沟的扩张代表经PCA至MCA 的软脑膜逆行侧支［7］。本文研究发现，FVH 评分越高，即FVH 征存在区域越多，入院当天、入院第15 天NIHSS评分及3个月MRS 评分越低，患者预后症状改善越明显，也间接反映侧支血管形成越明显，受损脑组织恢复越好。

本文通过两组梗死面积比较发现，FVH 阳性组比阴性组梗死面积减小，进一步研究将FVH 阳性组存在范围大小与DWI 核心梗死面积进行匹配，研究发现存在错配的患者较无错配的患者3个月MRS 评分减低，临床预后较好，与卢思言等［8］研究结果一致。国外有学者研究发现，FVH-DWI不匹配可以作为预测脑梗死预后的MR 标志物［9-10］。显著的FVH-DWI不匹配提示软脑膜侧支血流并供应半暗带区，以及代表不太严重的低灌注脑组织可能，提示相对更好的血流灌注。有研究认为，尽管显著的FVH-DWI不匹配不太可能取代PWI-DWI不匹配作为半暗带的标志，但FVH可能在脑动脉闭死后提供了一定的灌流信息［11］，它的存在表明急性中风时血流异常的区域和潜在的可挽救脑组织。因此，笔者推测，FVH 可能是有益的侧支动脉流向动脉闭死部位以外的结果，有FVH 患者比没有FVH 的患者预后更好，梗死核心面积更小。显著的FVH-DWI 不匹配是预后良好的积极预测因素，动脉闭塞远端FVH 的出现与较好的预后和较小的梗死面积有关（图1）。Lee 等［12］描述FVH 的远端发生在闭死或狭窄的末期。远端大量的FVH反映了软脑膜侧支循环得到很好的补偿，导致较小的梗死面积和较低的初始NIHSS 评分。有研究表明，在初始FLAIR 成像上出现远端FVH与MRI上较小的缺血病变体积和NIHSS测量较轻的临床严重程度相关［12］。所有大脑中动脉近端闭死的患者在初始MRI 上有相似的灌注病变体积和不同程度的扩散-灌注不匹配，但远端显著的FVH 患者初始缺血病变体积较小，扩散-灌注不匹配程度较大，病变生长相对较小，亚急性缺血病变体积较小［13］。这种机制和因果关系在这项研究中不能确定，但可以合理地推测突出的FVH 可能反映了动脉闭死部位远端有良好的侧支血流，对闭死动脉供应组织的缺血性损伤较小。

图1 男，60 岁，左侧肢体活动不利1 日入院。A 为MRA 提示右侧MCA 未显示，B～C 为LAIR 提示右侧外侧裂池、额颞叶脑沟FVH 阳性，D～E为DWI提示右侧基底节区及额颞叶急性梗死灶

目前，FVH 在评估急性中风预后中的作用仍有一定争议，但笔者认为可能是因为人群的异质性和不同治疗方法及发病至成像的时间不同。总之，通过研究发现，FVH 评分越高、梗死面积越小、FVH-DWI不匹配程度越高，其与侧支血管形成的关系越密切，其临床的预后越好。本文研究不足之处在于：⑴病例数较少，研究结果可能存在偏倚；⑵未与DSA 血管造影进行对照分析；⑶未与MRI-PWI 灌注进行对照分析。希望在今后加大样本量的同时进一步深入研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明唐志：采集数据，起草文章，统计分析；杨林、许磊：采集数据；周建国：酝酿和设计试验，英文翻译与校样、复核