不同程度胎盘早剥与凝血功能指标的相关性研究

莫世盼

深圳市坪山区人民医院妇产科，深圳 518000

胎盘早剥属于妊娠期严重并发症，是指孕20 周后或分娩期正常位置胎盘在胎儿娩出前部分或全部从孕产妇子宫壁剥离［1］。有数据显示，我国胎盘早剥发病率在1.0%左右［2］。其病因复杂，起病隐匿、急，且病情进展迅速，如若未能给予及时有效的干预，则会增加羊水栓塞、产后失血、失血性休克等事件的发生风险，同样会增加新生儿凝血功能障碍、重度窒息、弥漫性血管内凝血等的发生率［3］。临床将胎盘早剥分为轻型、重型，但目前尚无定量指标判断其病情。正常情况下，孕妇血液中凝血因子、凝血酶、纤维蛋白原水平会伴随妊娠周期延长而升高，血液呈高凝状态。相关研究报道，孕妇凝血功能水平会因胎盘早剥所致的血管病变、胎盘梗死或炎症等病理性改变而下降［4］。鉴于此，凝血功能指标有望用于评估轻型或重型胎盘早剥。胎盘早剥出现在胎儿分娩前，如能第一时间给予针对性处理，则会大大降低胎儿窘迫等不良妊娠结局的发生风险。本研究选取深圳市坪山区人民医院收治的72 例胎盘早剥孕妇资料，探究不同程度胎盘早剥与凝血功能指标的相关性，旨在为产科胎盘早剥预测提供数据参考。

资料与方法

1.研究对象

收集2019年1月至2021年9月期间深圳市坪山区人民医院接诊的72 例胎盘早剥孕妇，作为观察组，根据胎盘早剥严重程度分为轻型组（42 例）与重型组（30 例）。（1）纳入标准：①符合中华医学会妇产科学分会《胎盘早剥的临床诊断与处理规范（第1 版）》［5］中相关诊断标准；②属于单胎自然妊娠；③孕妇精神正常，能配合完成研究。（2）排除标准：①既往胎盘早剥史；②合并血液系统疾病、免疫系统疾病及严重肝肾功能不全；③长期服用抗凝药物；④合并恶性肿瘤。同期收集72 例健康妊娠的孕妇作为参照组，孕妇无妊娠并发症及可能影响凝血功能的相关疾病（基础疾病、血栓性疾病等）。本次研究符合国家卫健委《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》及《赫尔辛基宣言》中关于生物学人体试验的相关规定，且经深圳市坪山区人民医院伦理委员会审核批准。

2.方法

采用回顾性分析方法采集孕妇临床资料，包含彩超检查结果、分娩方式、并发症、妊娠结局、围生儿结局等。凝血功能指标检测方法：（1）血样制备。使用无菌注射器抽取孕妇清晨空腹外周静脉血5 ml，置于3.8%枸橼酸钠抗凝管中，使用医用低速离心机（江苏正基仪器有限公司，型号：LDL-5L），转速3 000 r∕min，离心半径12.5 cm，离心10 min后分离血浆，于4 h内检测完毕。（2）检测方法。采用全自动血凝仪（美国贝克曼库尔特公司，型号：ACL）及配套试剂盒检测凝血功能指标，即凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、D-二聚体（D-Dimer，D-D）。观察指标：比较参照组与观察组间、轻型组与重型组间的PT、APTT、TT、FIB、D-D 水平，分析凝血指标预测不同程度胎盘早剥的效能，比较轻型组与重型组不良妊娠结局。

3.统计学方法

数据以软件SPSS 22.0 进行统计分析，正态分布的计量资料以（）表示，组间比较连续变量采用t检验或方差分析；计数资料例数及百分率表示，采用χ2检验；绘制受试者工作特征曲线（ROC）得到曲线下面积（AUC），当AUC 值＞0.9 表示预测效能较高，＞0.7～0.9 表示有一定预测效能，0.5～0.7表示预测效能较差。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.观察组与参照组的基础资料比较

参照组与观察组孕妇的年龄、妊娠周期、初产妇与经产妇比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 参照组与观察组孕妇的基础资料比较

2.观察组与参照组的凝血功能指标水平比较

观察组与参照组APTT、TT 水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组PT、D-D 水平均高于参照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；观察组FIB 水平低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 参照组与观察组孕妇的凝血功能指标水平比较（）

表2 参照组与观察组孕妇的凝血功能指标水平比较（）

注：观察组为胎盘早剥孕妇，参照组为健康妊娠孕妇。PT为凝血酶原时间，APTT为活化部分凝血活酶时间，TT为凝血酶时间，FIB为纤维蛋白原，D-D为D-二聚体

3.轻型组与重型组的基础资料比较

轻型组与重型组胎盘早剥孕妇的年龄、妊娠周期、孕次比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组胎盘早剥孕妇的基础资料比较（）

表3 两组胎盘早剥孕妇的基础资料比较（）

注：根据胎盘早剥严重程度分为轻型组与重型组

4.轻型组与重型组的凝血功能指标水平比较

轻型组与重型组的PT、APTT、TT 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；重型组D-D 水平高于轻型组（P＜0.05）；重型组FIB水平低于轻型组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组胎盘早剥孕妇的凝血功能指标水平比较（）

表4 两组胎盘早剥孕妇的凝血功能指标水平比较（）

注：根据胎盘早剥严重程度分为轻型组与重型组。PT 为凝血酶原时间，APTT 为活化部分凝血活酶时间，TT 为凝血酶时间，FIB 为纤维蛋白原，D-D为D-二聚体

5.凝血指标预测不同程度胎盘早剥的ROC分析

通过ROC 分析显示：FIB、D-D 预测轻重度胎盘早剥孕妇的AUC 分别为0.630、0.609，而FIB 联合D-D 预测轻重度胎盘早剥的灵敏度为87.99%，特异度为86.59%，AUC 为0.897，大于单一FIB、D-D 的AUC。通过DeLong 检验，联合预测的AUC 与FIB、D-D 的AUC 比较，差异有统计学意义（Z=2.983、2.784，P＜0.001）。见图1。

图1 FIB、D-D 预测不同程度胎盘早剥孕妇的ROC（72例）

6.妊娠结局与胎盘早剥严重程度的关系

重型组孕妇不良妊娠结局发生率显著高于轻型组孕妇，差异有统计学意义（χ2=30.501，P＜0.001），见表5。

表5 两组胎盘早剥孕妇不良妊娠结局比较[例（%）]

讨论

1.胎盘早剥的发病诱因

胎盘早剥属于孕晚期并发症，疾病特点为起病急、发病迅速，如未能及时处理则危及母婴安全。目前，胎盘早剥的发病机制尚未完全阐述，但部分文献报道，妊娠期机械性因素、宫内压力下降、血管病变等均会诱导胎盘早剥的发生［6-7］。原因可能在于：（1）机械性因素。孕妇腹部外伤、脐带过短均属于机械性因素，且因直接撞击或挤压腹部导致外伤，进而造成子宫壁与胎盘间分离；脐带过短则会导致分娩时胎儿下降牵拉脐带，致使胎盘剥离［8-9］。（2）宫内压力下降。羊水过多胎膜早破或者羊水流出速度过快，均会导致子宫突然收缩，致使宫内压力异常改变，引起胎盘、子宫壁间出现错位剥离［10-11］。（3）血管病变。妊高症、妊娠期糖尿病均会导致子宫底蜕膜螺旋小动脉出现痉挛或者硬化，从而导致远端的毛细血管发生变性坏死，引起胎盘底与蜕膜层间血液滞留，形成胎盘后血肿，进而导致子宫壁与胎盘间分离［12-13］。本研究发现观察组PT、D-D水平均高于参照组，而FIB 低于参照组，与郝淑娟等［14］、刘平等［15］研究结果近似，表明孕妇胎盘早剥时，胎盘与子宫壁的剥离面会释放大量组织活酶，进入至外周循环中，导致凝血功能异常改变。

2.不同程度胎盘早剥与凝血功能指标的关系

相关文献报道，孕妇胎盘早剥时会出现缺氧、虹膜出血现象，会促凝血酶生成并激活其活性，导致胎盘早剥孕妇凝血酶水平上升，导致凝血因子持续消耗，凝血功能发生异常［16-17］。通过本研究分析发现，孕妇胎盘早剥严重程度与FIB、D-D 密切相关，原因为伴随胎盘早剥病情的进展，胎盘后血肿继而加重，重度胎盘早剥或伴弥散性血管内凝血（DIC）孕妇机体会大量消耗凝血因子，从而影响FIB、D-D水平。D-D 属于纤维蛋白降解产物，其水平升高与继发性纤维蛋白溶解亢进密切相关，而FIB 属于凝血系统中的中心蛋白质，其在血浆中含量最高，属于维系人体凝血功能正常的主要凝血因子，当其含量不足则会影响胎盘发育，甚至会导致子宫虹膜与胎盘分离［18-19］。因而，胎盘早剥孕妇D-D水平会随着病情进展而升高，FIB水平会伴随病情进展而降低［20］。通过ROC 分析显示，FIB 与D-D 联合预测轻重度胎盘早剥的AUC 为0.897，大于单一FIB、D-D 的AUC，表明FIB、D-D 联合预测胎盘早剥严重程度的效能佳，为围产期母婴健康管理提供数据支持。

3.不同程度胎盘早剥与孕妇妊娠结局的关系

本次研究结果发现，重型组胎盘早剥孕妇不良妊娠结局发生率高于轻型组胎盘早剥孕妇，表明病情严重会增加胎盘早剥孕妇不良妊娠结局的发生率。本文中72 例胎盘早剥孕妇，有14 例产后出血、5 例胎盘卒中、4 例DIC、4 例新生儿死亡、7 例新生儿窒息。其中，产后不良妊娠结局中产后出血发生率最高，因而早发现、早干预是预防产后大出血的关键，而胎盘早剥孕妇产后出血是否会进展形成DIC，取决于孕产妇机体缺氧的耐受能力等［21-22］。故而通过对胎盘早剥严重程度预测，可规避胎盘早剥所导致的不良妊娠结局，对母婴健康安全的改善有积极意义。

综上所述，胎盘早剥母婴结局与胎盘早剥的严重程度密切相关，且胎盘早剥孕妇FIB 水平下降、D-D 水平升高，与孕妇胎盘早剥的严重程度密切相关，通过FIB 与D-D 联合预测胎盘早剥严重程度的效能佳。

利益冲突作者声明不存在利益冲突