HER2阳性型乳腺癌肿瘤间质淋巴细胞浸润程度表达的临床病理意义

满其荣 赵甜甜 段超 李苓

1济宁医学院附属滕州市中心人民医院肿瘤科，滕州 277500；2济宁医学院附属滕州市中心人民医院病理科，滕州 277500

2022 年全球癌症流行病学数据调查显示，乳腺癌已超过肺癌成为全球发病率第一的癌症，其中人表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）阳性型乳腺癌患者占总数的15%～20%，这种类型的乳腺癌常常分化较差，肿瘤恶性程度高，侵袭性强，患者预后差［1］。但随着抗HER2 靶向药物的出现和使用，此类型患者反倒成为治疗疗效最好的一类。然而只有50%～80%的患者能够获益于靶向药物的使用，20%～50%的患者会有对靶向药物不敏感的情况或使用后耐药导致病情进展，此时患者可以使用的治疗方案已较少。如果在治疗之前能有评价治疗效果的指标或发现新的治疗靶点，能给这种类型的患者带来新的生存希望。在2011 年圣加伦（St.Gallen）国际乳腺癌会议上，有专家提出抗HER2 靶向治疗效果与机体免疫状态密切相关。肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocytes，TILs）是指肿瘤间质中的异质性淋巴细胞，包括T细胞及自然杀伤（NK）细胞等。在多数实体肿瘤中都有研究，如乳腺癌、结肠癌、黑色素瘤和肺癌等［2］。TILs 的主要功能是在肿瘤局部免疫反应中抑制肿瘤细胞的生长和转移。有临床研究表明，TILs 在HER2 阳性型乳腺癌中含量越高，患者预后越好，但患者使用曲妥珠单抗治疗后TILs含量与预后的相关性消失［3］。另有研究报道，当乳腺癌TILs含量≥60% 时称作淋巴细胞优势的乳腺癌（lymphocyte predominant breast cancer，LPBC），LPBC 患者与非LPBC 患者相比，无论是接受新辅助化疗还是靶向治疗，在治疗后更容易发生病理完全缓解［4］。尽管众多研究已经明确TILs 在判断乳腺癌患者预后方面的作用，但仍存在不同的结果。因此，本文将对TILs 在HER2 阳性型乳腺癌中表达的临床病理意义进行进一步研究。

材料与方法

1.一般材料

收集2016年10月至2018年10月期间滕州市中心人民医院收治的HER2 阳性型乳腺癌患者94 例，本研究使用乳腺癌患者的石蜡标本做相关检测。其中，49 例患者接受曲妥珠单抗靶向治疗和化疗，45例患者仅接受化疗；所有患者均为女性，中位年龄51 岁（32～73 岁）。入组标准：（1）组织学蜡块经免疫组织化学方法检测HER2 的结果为+++，或者经荧光原位杂交方法检测HER2 的结果为阳性；（2）术后常规病理结果为乳腺非特殊型浸润性癌；（3）女性原发性单侧乳腺癌；（4）临床病理资料完整，同时有明确的肿瘤临床分期。排除标准：（1）术前曾接受过放化疗；（2）有严重的全身性疾病；（3）就诊时已经发生癌转移。

2.TILs结果判定

由两名高年资病理主治医师共同判定。根据TILs国际工作组推荐的乳腺癌TILs 组织学评判标准，首先在4×目镜下观察肿瘤细胞和TILs 的大致分布；然后在10×目镜下每个标本选择3 个区域，标准是有肿瘤细胞、基质和TILs，并且没有明显的非特异性染色和大面积的组织缺失。当TILs分布有异质性时，要避免选择过多或过少的区域；最后在20×目镜下评分癌巢和肿瘤基质中的TILs。癌巢中TILs 的表达值为计数选择区域中TILs 的数量和肿瘤细胞的数量，最后计算值为TILs 数量比肿瘤细胞的比值；肿瘤基质中TILs 的表达值通过评估淋巴细胞占肿瘤基质区域的比例；最后结果为多个区域计算的平均值为该样本的表达值。最后以轻度（TILs：0～10%）、中度（TILs：＞10%～40%）、重度（TILs：＞40%～90%）浸润表述，由于本研究样本数少，且轻度和中度有相似的生存趋势，因此将轻度和中度归为一个轻度组。

3.病例随访

采用电话、门诊和住院的方式随访患者的无复发生存期（recurrence-free survival，RFS），即从确诊为恶性肿瘤首次治疗到首次复发、转移的时间（包括病理学确诊及影像学提示的远处转移）。随访截止时间为2022 年10 月，随访时间4～71个月，中位随访时间是48个月。

4.统计学分析

使用SPSS 25.0软件进行统计比较。采用Excel 2019建立数据库；使用χ2检验对分类资料进行统计分析；使用Kaplan-Meier 生存曲线和Cox 回归法对预后相关指标行单因素和多因素分析。所有统计数据采用双侧检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.TILs 浸润程度与HER2 阳性型乳腺癌患者临床病理特征的关系

94例HER2阳性型乳腺癌患者，61例呈轻度浸润，33例呈重度浸润。本文统计了包括年龄、组织学分级、P53、Ki-67、雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、TNM 分期在内的7 项与预后相关的临床病理参数，根据统计结果得出：TILs 浸润程度与各临床病理参数均无明显相关性（均P＞0.05），见表1。

表1 TILs与HER2阳性型乳腺癌临床病理特征的关系（例）

2.TILs浸润程度与HER2阳性型乳腺癌患者预后的关系

应用Kaplan-Meier 生存曲线和Cox 比例风险回归模型对HER2 阳性型乳腺癌患者预后相关因素进行单因素和多因素分析。94 例患者中，49 例接受曲妥珠单抗靶向治疗和化疗为靶向治疗组，45例仅接受化疗为普通化疗组；对两组患者分别做预后相关分析。靶向治疗组：32例呈轻度浸润，17 例呈重度浸润。Kaplan-Meier 分析结果得出，TILs 重度浸润患者RFS 长于TILs 轻度浸润者（P=0.036，图1）；Cox 回归分析结果得出，TNM 分期和TILs 浸润程度均是HER2 阳性型乳腺癌患者预后的独立因素（P=0.003、P=0.029，表2）。普通化疗组：29 例呈轻度浸润，16 例呈重度浸润。Kaplan-Meier 分析结果得出，与TILs 轻度浸润患者相比，TILs 重度浸润患者的RFS 更长（P=0.049，图2）；Cox 回归分析结果得出，TNM 分期和TILs 浸润程度均是患者预后相关的独立因素（P=0.001、P=0.028，表3）。

图1 49 例行靶向治疗的HER2 阳性型乳腺癌患者TILs浸润程度与RFS关系

图2 45 例行普通化疗的HER2 阳性型乳腺癌患者TILs浸润程度与RFS关系

表2 49例行靶向治疗的HER2阳性型乳腺癌患者RFS单因素和多因素分析

表3 45例行普通化疗的HER2阳性型乳腺癌患者RFS单因素和多因素分析

讨论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，根据病理指标ER、PR、HER2、Ki-67 的表达状态，乳腺癌分为4 种分子分型：Luminal A、Luminal B、三阴性和HER2 阳性。针对HER2 阳性型乳腺癌患者，与传统化疗相比，靶向药物的使用不仅毒副反应小，而且能够明显提高患者的病理完全缓解率，延长患者的无病生存期和总生存期［5］。但其原发和继发耐药现象一直困扰着医生和患者，耐药机制尚不明确，有研究发现耐药与机体免疫相关［6］。在乳腺癌分子亚型中，三阴性乳腺癌免疫原性最强，肿瘤间质中TILs比例更高，关于TILs的研究目前大多数是这种类型；其次是HER2 阳性型乳腺癌，研究较少并且还没有得出一致性结论［7］。在一项回顾性研究中发现，当肿瘤中表达高比例的TILs 时通常肿瘤有更强的侵袭性，且患者对化疗也更敏感［8］。免疫系统在抑制肿瘤细胞生长繁殖的过程中发挥重要作用，因此TILs 是乳腺癌一个非常重要的预后指标和预测治疗效果的指标。

既往有较多关于TILs浸润程度与乳腺癌临床病理特征关系的研究，但尚无一致性结论。在4 种乳腺癌分子分型中，TILs 比例在三阴性乳腺癌中最高，且与组织学分级有关，肿瘤分级越高，TILs 比例越高［9］。陈翱翔等［10］的研究发现TILs 比例与激素受体状态明显相关，激素受体阴性乳腺癌的TILs 比例明显高于激素受体阳性，与其余临床病理特征无明显相关性。侯欣喜等［11］的研究结果显示，TILs 与乳腺癌的肿瘤大小、淋巴结转移、TNM分期及组织学分级密切相关。本研究结果显示，TILs 浸润程度与各临床病理参数均无明显相关性。推测上述研究结果不一致的原因可能是TILs 比例界定不同，本研究以2014 年TILs 国际工作组推荐的乳腺癌TILs 组织学评判标准［12］，以轻度（TILs：0～10%）、中度（TILs：＞10%～40%）、重度（TILs：＞40%～90%）浸润表述，由于病例样本数少，且轻度和中度有相似的生存趋势，因此将轻度和中度归为一个轻度组。

在过去十年里，包括临床试验在内的几项研究评估了TILs 与乳腺癌预后的相关性。杨月等［13］研究结果得出CD8在肿瘤间质和瘤内TILs中的表达与患者的无瘤生存期显著相关。Loi等［14］研究发现，患者治疗方式为曲妥珠单抗靶向治疗加化疗时，其TILs 浸润量越高，临床获益越大；同时TILs 量每增加10%，肿瘤的远处转移风险会减少10%。Gelber 等［15］研究中，帕妥珠单抗联合辅助化疗加曲妥珠单抗治疗时，TILs 数量越多，患者预后越好。Perez 等［16］研究中，患者仅接受化疗而不用靶向治疗时，TILs重度浸润患者无病生存期明显长于TILs轻度浸润者。本研究依据患者是否接受靶向治疗，分为曲妥珠单抗加化疗的靶向治疗组和仅接受化疗的普通化疗组，两组的统计结果都显示TILs 重度浸润患者RFS 长于TILs 轻度浸润者，与上述临床研究结果相一致。

与上述结果不同的是，Kim 等［17］试验结果显示，无论是曲妥珠单抗加化疗的靶向治疗组，或仅接受化疗的普通化疗组，患者的无病生存期与TILs 浸润程度无明显相关性。Dieci 等［18］研究中，对比了曲妥珠单抗联合化疗治疗9 周和1 年的TILs 表达影响差异，发现靶向治疗时间9 周时，TILs数量每增加10%，远处转移风险明显降低；靶向治疗时间1年时，TILs数量每减少20%，远处转移风险明显降低。

对于靶向药物耐药或者发生远处转移的患者来说，TILs 可作为免疫治疗靶点，药物通过作用于TILs 来识别和攻击癌症细胞，目前已经取得了明显成效。在Loi等［19］研究中，对曲妥珠单抗耐药的HER2 阳性乳腺癌患者给予培美布鲁珠单抗联合曲妥珠单抗治疗，当肿瘤PD-L1 表达阳性时患者有很好的临床治疗效果，且PD-L1 阳性的肿瘤TILs水平升高。与上述研究结果不同的是，在Emens 等［20］研究中，阿替利珠单抗联合恩美曲妥珠单抗治疗晚期HER2 阳性乳腺癌症并没有显示无进展生存期的增加，而且有更多的不良事件。推测原因为TILs 包括CD8+和CD4+效应T 细胞、调节性T 细胞（Treg）、B 细胞、NK 细胞和巨噬细胞，不仅是淋巴细胞浸润的数量，而且淋巴细胞种类也影响临床治疗效果和预后。

综上所述，在HER2 阳性型乳腺癌中，评估TILs 的表达情况逐渐成为抗HER2 治疗的预测疗效和预后生物标志物，并有可能成为肿瘤新的治疗靶点，但还需要做进一步研究以明确。

作者贡献声明满其荣：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析∕解释数据，起草文章，统计分析；赵甜甜、段超：实施研究，采集数据，分析∕解释数据，统计分析，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献；李苓：酝酿和设计试验，对文章的知识性内容作批评性审阅，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献